菌血症和败血症是临床上严重危害患者生命的疾病，病死率高达27%～28%^[1]。因此通过了解血培养标本中病原菌的分布特点、耐药特性，为临床及早、合理使用抗生素提供参考依据，从而有效控制血液感染。本研究对温州医学院附属第一医院2011年门诊和住院患者的血培养阳性结果的病原菌分布和耐药情况进行回顾性分析，现报道如下。
1.1 标本来源
　　2011年1-12月临床送检血培养标本15 657份。临床送检标本来自全院各个科室，一般在送检时患者都伴有发热、感染等症状，考虑有菌血症可能。送检标本最多的是重症监护室(ICU)，其次是血液内科。
1.2 仪器与试剂
　　美国BD公司BACTEX^TM FX system型血培养仪及其配套血培养瓶，法国梅里埃公司VITEK 2-COMPACT全自动微生物分析仪及其配套药敏卡。
1.3 方法
　　无菌操作条件下采集静脉血，成人8～10 ml、儿童1～3 ml注入相应血培养瓶，置血培养仪中进行连续振荡培养和监测，仪器报警有阳性瓶时，立即转种血平板，置35 ℃培养24～48 h，有菌生长进行涂片染色分类，再采用VITEK 2-COMPACT全自动微生物分析仪继续鉴定和进行药敏试验检测；如7 d仪器未报阳性，则按阴性报告。
细菌的鉴定和药敏试验采用VITEK 2-COMPACT全自动微生物分析仪进行，将实验细菌按要求调制成相应麦氏浊度菌液，充液至细菌鉴定卡和配套药敏卡后上机，机器每30 min自动读卡一次,逐次读数结果累计，最后获得相关菌株的鉴定结果和其多种抗菌药物的敏感度。ESBLs的测定，以革兰阴性菌药敏卡(AST-GN13)上不加克拉维酸孔的细菌生长浊度值比加克拉维酸孔的生长浊度 最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration，MIC)的差值≥3倍稀释度，确定其为阳性。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的鉴定，以革兰阳性菌药敏卡(AST-GP67)上苯唑西林孔为依据。用以下质控菌株进行质量控制：大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853,金黄色葡萄球菌ATCC25923,粪肠球菌ATCC29212。
1.4 统计学分析
　　应用Excel软件对资料进行统计分析。
2.1 培养结果和菌种分布
　　15 657份血液培养标本中阳性850份，总阳性率为5.4%，剔除同一患者连续培养出的相同细菌，共检出413株病原菌。413份血培养阳性标本，共分离出革兰阳性菌213株(51.6%)，革兰阴性菌173株(41.9%)，真菌27株(6.5%)。分离数量最多的前5位细菌分别是大肠埃希菌81株(19.6%)，表皮葡萄球菌60株(14.5%)，金黄色葡萄球菌27株(6.5%)，肺炎克雷伯菌26株(6.3%)，屎肠球菌23株(5.6%)。其余病原微生物的分离率是人葡萄球菌19株(4.6%)，鲍曼不动杆菌18株(4.4%)，阴沟肠杆菌14株(3.4%)，铜绿假单胞菌11株(2.7%)，溶血葡萄球菌11株(2.7%)，真菌27株(6.5%)，其他菌96株(23.2%)。
2.2 血培养阳性标本的科室分布
　　血培养阳性标本最多的前2位科室是ICU 70株(18%)，血液内科57株(15%)，其余病区或科室的所占比例均没有超过5%，与前2位的差距较大。ICU培养居前3位的细菌分别是表皮葡萄球菌、屎肠球菌、大肠埃希菌；血液内科培养居前3位的细菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和表皮葡萄球菌。
2.3 耐药情况
 
2.3.1 革兰阳性菌的耐药情况
　　对革兰阳性菌保持较高耐药率的是青霉素G(93.3%)，红霉素(82.3%)，苯唑西林(77%)，氨苄西林∕舒巴坦(68.8%)，克林霉素(68.4%)，氨苄西林(67.9%)，高浓度链霉素(65.4%)，对其余抗菌药物的耐药率保持在60%以下，见表1。

表1 革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药率
Table 1 Resistant rate of Gram-positive bacteria to common antibiotics (n=213)

抗菌药物名称	株数	耐药率(%)
青霉素	16	50.0
克林霉素	171	68.4
替加环素	154	0.0
青霉素G	179	93.3
氨苄西林	28	67.9
苯唑西林	148	77.0
氨苄西林∕舒巴坦	16	68.8
高浓度庆大霉素	41	56.1
庆大霉素	153	21.6
高浓度链霉素	26	65.4
利福平	152	16.4
环丙沙星	162	44.4
左旋氧氟沙星	192	35.9
莫西沙星	178	22.5
复方新诺明	147	43.5
红霉素	186	82.3
呋喃妥因	181	6.1
利奈唑胺	189	1.6
万古霉素	184	1.6
替考拉宁	85	1.2
奎奴普丁∕达福普汀	155	5.8
四环素	192	41.1

2.3.2 革兰阴性菌的耐药情况
　　对革兰阴性菌保持较高耐药率的是氨苄西林(83.2%)，头孢唑啉(69.2%)，复方新诺明(52.7%)，氨苄西林∕舒巴坦(51.7%)，对其余抗菌药物的耐药率保持在50%以下，见表2。

表2 革兰阴性菌对常见抗菌药物的耐药率
Table 2 Resistant rate of Gram-negative bacteria to common antibiotics (n=173)

抗菌药物名称	株数	耐药率(%)
氨苄西林	173	83.2
氨苄西林∕舒巴坦	147	51.7
头孢唑啉	172	69.2
头孢他啶	172	43.0
头孢曲松	148	48.6
头孢吡肟	172	39.5
头孢替坦	146	22.6
氨曲南	148	49.3
亚胺培南	171	10.5
阿米卡星	172	8.7
庆大霉素	172	40.7
妥布霉素	147	22.4
环丙沙星	148	41.9
左旋氧氟沙星	173	35.3
复方新诺明	148	52.7
哌拉西林∕他唑巴坦	170	8.8

2.3.3  真菌的耐药情况
　　抗真菌药物整体敏感性较高，耐药率都在10%以下。具体耐药情况是伏立康唑(5.7%)，氟康唑(5.3%)，伊曲康唑(6.9%)，制霉菌素、两性霉素B、5-氟胞嘧啶则100%敏感。
2.3.4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药情况
　　 大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、氨曲南、头孢曲松、头孢唑啉、左旋氧氟沙星、复方新诺明、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率均在60%以上，耐药情况严重。肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率整体较大肠埃希菌低。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢替坦、亚胺培南均100%敏感，见表3。

表3 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率
Table 3 Resistant rates of Bacillus coli and Klebsiella pneumoniae to common antibiotics

抗菌药物	大肠埃希菌(n=81)			肺炎克雷伯菌(n =26)
	株数	耐药率(%)		株数	耐药率(%)
氨苄西林	81	93.8		26	84.6
氨苄西林∕舒巴坦	66	57.6		22	18.2
哌拉西林∕他唑巴坦	81	0.0		25	4.0
头孢唑啉	81	65.4		26	26.9
头孢他啶	81	60.5		25	16.0
头孢曲松	66	68.2		22	18.2
头孢吡肟	81	61.7		26	15.4
头孢替坦	66	0.0		21	0.0
氨曲南	66	68.2		22	18.2
亚胺培南	81	0.0		26	0.0
阿米卡星	81	6.2		26	7.7
庆大霉素	81	56.8		26	15.4
妥布霉素	66	18.2		21	9.5
环丙沙星	66	69.7		22	9.1
左旋氧氟沙星	81	64.2		26	7.7
复方新诺明	66	62.1		21	39.1

2.3.5 表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌的耐药情况
　　两种细菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁∕达福普汀均保持100%的敏感率。两种细菌对青霉素G 100%耐药。表皮葡萄球菌对苯唑西林、氨苄西林∕舒巴坦的耐药率明显高于金黄色葡萄球菌。需要引起注意的是两种细菌对红霉素均保持较高的耐药率，表皮葡萄球菌对红霉素的耐药率为78.3%，金黄色葡萄球菌的耐药率为69.2%，见表4。
产ESBLs大肠埃希菌共检出50株，检出率为61.7%；产ESBLs肺炎克雷伯菌检出4株，检出率为15.4%。

表4 革兰阳性菌对常见抗菌药物的耐药率
Table 4Resistant rate of Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus to common antibiotics

耐药率(%)	表皮葡萄球菌(n=60)			金黄色葡萄球菌(n=27)
	株数	耐药率(%)		株数	耐药率(%)
氯洁霉素	59	55.9		26	65.4
替加环素	55	0.0		20	0.0
青霉素G	59	100.0		26	100.0
苯唑西林	60	90.0		26	38.5
氨苄西林∕舒巴坦	4	100.0		6	50.0
庆大霉素	60	21.7		26	38.5
利福平	59	16.9		26	15.4
环丙沙星	55	36.4		20	40.0
左旋氧氟沙星	59	16.9		26	26.9
莫西沙星	59	11.9		26	11.5
复方新诺明	60	61.7		26	26.9
红霉素	60	78.3		26	69.2
利奈唑胺	59	0.0		26	0.0
万古霉素	59	0.0		26	0.0
替考拉宁	4	0.0		24	0.0
奎奴普丁∕达福普汀	55	0.0		20	0.0
四环素	59	27.1		26	34.6

温州医学院附属第一医院2011年1-12月送检的15 657份血液培养标本中,阳性850份，总阳性率为5.4%。剔除同一患者连续培养出的相同细菌，共检出413株病原菌。本研究的统计显示，温州医学院附属第一医院的血液培养阳性标本的菌群分布中革兰阳性菌(51.6%)的比例要高于革兰阴性菌(41.9%)，与武汉市刘彩林等^[2]的报道一致，与广州市王潭枫等^[3]报道结果有较大差异，这种不同地区不同医院血培养菌种分布的差异性可能和不同地区的流行细菌谱、疾病谱、各医院的科室配置、抗菌药物的使用等有关。本研究发现该院血液细菌培养阳性的主要来源是ICU和血液科，两者的阳性标本占总数的33%，可能与这两个科室基础疾病病情严重、免疫功能低下者比例较高和侵入性治疗较多有关。这两个病区ICU培养居前3位的细菌分别是表皮葡萄球菌、屎肠球菌、大肠埃希菌；血液内科培养居前3位的细菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌。
温州医学院附属第一医院血液培养分离率最高的细菌是大肠埃希菌(19.6%)，表皮葡萄球菌(14.5%)。革兰阴性菌中，肺炎克雷伯菌占血液细菌总分离率的6.3%，鲍曼不动杆菌为4.4%，分离率也较高。革兰阳性菌中，人葡萄球菌占血液细菌总分离率的4.6%，溶血葡萄球菌为2.7%，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)的分离率约为23%。近年来各种血管留置导管技术的迅速发展，侵入性手术的普遍开展，抗菌药物的广泛使用，是CNS作为致病菌进入血液感染人体的重要原因，但作为皮肤常居菌群，CNS作为污染菌引起血液培养阳性的问题也不容忽视。
本研究对血培养检出的革兰阳性菌的耐药性分析显示，革兰阳性菌对青霉素G、红霉素、苯唑西林的耐药性已十分严重，分别达到93.3%、82.3%和77.0%，需要引起注意的是红霉素作为青霉素过敏患者的替代药，其居高的耐药率必须引起重视。对革兰阳性菌保持较高敏感性的抗菌药物是奎奴普丁∕达福普汀、替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、替加环素等。
对革兰阴性菌的耐药性分析显示，青霉素类和头孢菌素类等抗菌药物的敏感性较低，亚胺培南、哌拉西林∕他唑巴坦、阿米卡星是对革兰阴性菌保持较高敏感性的药物。头孢类抗菌药物，第一代头孢菌素头孢唑啉的耐药率明显高于三代头孢的头孢他啶、头孢曲松和四代的头孢吡肟。
分析大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药敏谱，两者对氨苄西林的药敏情况都不理想，其中肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药^[4]，说明氨苄西林不适合两者引起的菌血症的治疗。大肠埃希菌总体耐药程度明显高于肺炎克雷伯菌，可能与大肠埃希菌产ESBLs的比率要高于肺炎克雷伯菌有关^[5]，本研究对两者产ESBLs比率的统计也证明了这一点。产ESBLs菌株的增长,可能与近几年临床广泛使用第三代头孢菌素和其他广谱β-内酰胺类抗菌药物有关,细菌在药物诱导或选择性压力下产生ESBLs,并经质粒介导在细菌中传递。温州医学院附属第一医院头孢替坦、亚胺培南对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均保持着很高的敏感性。亚胺培南对产ESBLs细菌的抗菌活性强, 为治疗产ESBLs菌感染的首选药物^[6]。
本研究表明温州医学院附属第一医院血培养检出金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的的比例分别是38.5%和70.0%。MRS的出现常提示多重耐药，而该院表皮葡萄球菌中MRS已经非常严重，这是一个必须关注的问题。两种细菌对青霉素G 100%耐药，对替加环素、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁∕达福普汀均保持100%的敏感率。万古霉素依然是治疗耐甲氧西林葡萄球菌的首选药物^[7]。两种细菌对红霉素均保持较高的耐药率，表皮葡萄球菌对红霉素的耐药率为78.3%，金黄色葡萄球菌的耐药率为69.2%。
本研究发现温州医学院附属第一医院血培养检出真菌对抗真菌药物的敏感性都在90%以上,其在血培养病原菌中的比例为6.5%,但随着临床广泛应用广谱抗生素,破坏人体内微生态平衡进而导致菌群失调可能会有血液真菌培养阳性率增高进而耐药率增高的趋势,是我们必须注意的问题。
综上所述，血液感染的病原菌种类多样，药敏情况复杂，对其病原菌的种类和耐药情况进行分析，可以为临床医生合理、准确使用抗菌药物提供一定的参考依据。

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