疾病监测, 2012, 27(12): 957-959
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2012.12.010
Analysis of 7 measles cases associated with the first dose vaccination of measles and rubella combined attenuated live vaccine
ZHANG Dong-yan, MAO Wen-wen, WANG Zhong-zhan, ZHANG Jian-jun
Fengtai District Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100071, China
Abstract
Objective To understand the characteristics of measles cases associated with the immunization of measles and rubella (MR) combine vaccine and provide evidence for differential diagnosis of measles and MR vaccine associated measles. Methods Descriptive epidemiological analysis was conducted on the incidence data of MR vaccine associated measles in Fengtai in 2011. Results Seven MR vaccine associated measles cases were laboratory confirmed in 2011. All the cases were infants aged 8-9 months receving the first dose of MR vaccine injection. All the vaccines used were qualified and in different batches. The incidence was 2.5 per 10 000 doses. No time and space clustering of the cases was observed, and no second cases occurred. The clinical manifestations of the cases were characterized by respiratory symptom and short interval between fever and rash. Conclusion There are differences in clinical manifestations, laboratory detection results and epidemiological characteristics between measles cases and MR vaccine associated measles cases. Close attention should be paid in differential diagnosis.
Keywords:    vaccine associated measles case   measles and rubella combined attenuated live vaccine   epidemiological analysis  

7例首剂麻疹风疹联合减毒活疫苗相关麻疹病例分析
张东彦, 毛雯雯, 王中战, 张建军
北京市丰台区疾病预防控制中心, 北京 100071
摘要
目的 调查麻疹风疹联合减毒活疫苗(measles and rubella combined attenuated live vaccine,MR)相关麻疹病例(a vaccine-associated measles case)的特点,与麻疹病例进行鉴别。方法 采用描述流行病学方法,对丰台区2011年MR相关麻疹病例进行分析。结果 2011年丰台区实验室确诊7例MR相关麻疹病例,均为8~9月龄幼儿首次接种MR,所用疫苗均为合格疫苗,无批号聚集。发病率为2.5/万剂。病例发病无时间、地点聚集性,与麻疹病例无流行病学联系,亦无二代病例出现,临床表现无咳嗽及呼吸道卡他症状,发热与出疹间隔期短。结论 疫苗相关病例与麻疹病例在临床表现、实验室检测和流行病学特征上有所不同,基层工作者应在实际工作中加以鉴别。
关键词:    疫苗相关麻疹病例   麻疹风疹联合减毒活疫苗   流行病学分析  

内容大纲
1 材料与方法
1.1 资料来源
1.1.1 发病资料
1.1.2 疫苗使用资料
1.2 MR相关麻疹病例纳入标准
1.3 实验室检测方法
1.4 统计学分析
2 结果
2.1 病例总体情况
2.2 流行病学特征
2.3 临床特征
2.4 实验室检测情况
3 讨论
　　麻疹是由麻疹病毒引起的一种急性传染病，传染性极强，以发热、出疹和呼吸道卡他症状为主要临床表现，通过人工免疫加以预防。由于麻疹病毒只有一个血清型，抗原稳定，人是唯一宿主， 使用安全有效的疫苗预防，可产生持久的免疫力。因此，世界卫生组织(WHO)将麻疹列为被消除的传染病。目前北京市儿童免疫首剂接种使用麻疹风疹联合减毒活疫苗(measles and rubella combined attenuated live vaccine,MR)，复种使用麻疹流行性腮腺炎风疹联合减毒活疫苗。在疫苗时代的麻疹野病毒感染临床表现缺少典型性，多为轻型麻疹；而麻疹疫苗在接种后由于疫苗本身的特性及机体的个体差异等原因，会出现疫苗接种后反应，如发热、皮疹；两者不易区分。在此背景下明确判定疾病性质有助于追溯病因。2011年丰台区在麻疹监测工作中，发现报告的麻疹疑似病例中出现MR相关麻疹病例，为了解此类病例的发病特点及流行因素，探讨改进免疫规划工作的良策，现将接种MR后相关麻疹病例情况进行分析报道如下。
1 材料与方法
1.1 资料来源
1.1.1 发病资料
　　来源于中国疾病预防控制信息系统麻疹监测信息报告管理系统(measles surveillance system,MSS)、疑似预防接种异常反应(adverse events following immunizatiom,AEFI)管理系统；北京市医疗机构通过国家疾病信息报告管理系统上报疑似麻疹病例、麻疹病例。病例报告后24 h内经过丰台区疾病预防控制中心(CDC)专业人员核实，进行现场流行病学调查，填写流行病学调查表采集血标本，检测麻疹IgM抗体，对于21 d内有含麻疹成分疫苗(measles antigen containing vaccine, MCV)接种的儿童补充填写临床特征调查表，采集咽拭子和尿液标本，检测麻疹病毒。72 h内由丰台区CDC专业人员将流行病学调查信息及实验室检测信息录入MSS系统。丰台区所有免疫预防接种门诊按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求上报疑似预防接种异常反应，丰台区CDC专业人员接到报告后72 h内开展调查，并将调查后情况录入AEFI管理系统。
1.1.2 疫苗使用资料
　　来源于中国免疫规划监测信息管理系统，按照北京市免疫规划工作要求丰台区所有免疫预防接种门诊每接种一名儿童均要完成儿童接种信息录入，上报。
这三个系统数据均要经过北京市CDC专业人员审核并上报中国CDC。三个系统的资料具有较好的准确性与完整性。
1.2 MR相关麻疹病例纳入标准
　　 MR相关麻疹病例纳入标准为,MSS和AEFI 管理系统上报的21 d内有MR接种史，临床上有发热、皮疹样症状，实验室检测为麻疹疫苗株的病例。对此类病例资料收集包括基本资料、流行病学调查资料、临床表现资料、预防接种资料、就诊资料、实验室检测资料。
1.3 实验室检测方法
　　采用实时荧光定量-聚合酶链反应(real time fluoresent quantitative polymerase chain reaction,FQ-PCR)法，检测麻疹病毒。
使用实时荧光PCR仪，型号：ABI7500。按说明书操作，提取核酸。进行实时荧光PCR反应，反应体系为总体积20 μl/份,分装至每管后，每管加5 μl RNA。反应条件: 42 ℃ 10 min; 94 ℃ 10 s; 94 ℃ 5 s, 50 ℃ 20 s, 72 ℃ 20 s,5个循环; 94 ℃ 5 s, 56 ℃ 50 s, 72 ℃ 15 s,40个循环。设置探针参数，麻疹通用型探针：报告基团设置FAM，淬灭基团设置NONE；麻疹A基因型探针：报告基团设置JOE，淬灭基团设置NONE；麻疹H基因型探针：报告基团设置CY5，淬灭基团设置NONE。
1.4 统计学分析
　　采用描述流行病学方法，有关数据利用SPSS 13.0软件进行分析。
2 结果
2.1  病例总体情况
　　2011年通过MSS报告丰台区麻疹疑似病例81例，结合流行病学调查信息和实验室检测结果，确诊6例为MR相关麻疹病例，占麻疹疑似病例总数的7.4%；另外通过AEFI管理系统获得1例确诊为MR相关麻疹病例。按照北京市免疫规划要求，8月龄儿童接种的首剂MCV疫苗为MR，MR只用于儿童的首剂接种，2011年丰台区MR使用量28 375剂，首剂MR相关麻疹病例发生率2.5/万剂。
2.2 流行病学特征
　　全部病例均为8~9月龄首剂接种MR儿童。病例男女比例3 ∶ 4，本地人口与流动人口发生比例3 ∶ 4，疫苗接种后发生率无明显差异(wald Chi-square =0.03，P>0.05)。同年1岁内麻疹病例男女比例4 ∶ 1，均为流动人口病例。
病例时间分布在5月较为集中，与麻疹病例时间分布情况差别见图1。地域分布无聚集性，分布在不同街乡。

图1 MR相关麻疹病例与麻疹病列时间分布
Figure 1 Monthly distribution of MR vaccine associated measles cases and measles cases
MR相关麻疹病例与麻疹病列时间分布

所有病例均无麻疹病例的流行病学接触史，在其发病前后一个最长潜伏期内所在地区没有类似病例或麻疹疑似病例报告。
各病例散在不同预防接种门诊进行疫苗接种。除1例病例发病出现在疫苗接种后第2天，其余6例全部出现在接种疫苗后的6～9 d。所有病例接种的疫苗均为北京天坛生物制品有限责任公司生产，规格0.5 ml/瓶，疫苗批号无明显聚集性，有国家食品药品监督管理局签发的生物制品批签发合格证；由北京市CDC直接冷链配送。接种医生为不同人员，操作符合规范要求。病例发生与接种疫苗数量没有明显关联。病例情况见表1。

表1 MR相关麻疹病例情况
Table 1 MR vaccine associated measles cases
性别月龄发病
时间		接种
时间		血标本采集
距接种时间
(d)		麻疹抗体
IgM结果		风疹抗体
IgM结果
女82月12日2月10日 9阳性阴性
女84月23日4月15日10阳性阴性
男95月3日4月26日13阴性阴性
女85月12日5月5日---
女85月25日5月17日---
男97月18日7月12日14阳性阴性
男89月24日9月15日11阳性阴性


2.3 临床特征
　　病例首发症状为发热，体温在38～39.5 ℃之间，持续3～5 d。病例多在发热1～2 d后出疹，皮疹呈红色斑丘疹，密集，8 d内皮疹退净。所有病例均无咳嗽和结膜炎症状。病程持续4～9 d,见表2。

表2 MR相关麻疹病例临床表现
Table 2 Clinical manifestation of MR vaccine-associated measles cases
患者
序号		是否
发热		出疹距
接种时间
(d)		出疹距
发热时间
(d)		出疹
时间(1)
(d)		咳嗽卡他
症状		结膜炎
1是 318无无无
2是 913无无无
3是 926无无无
4是 925无无无
5是 816无无无
6是1113无无无
7是1054无无无
平均时间- 925---
  注：(1)包含疹退时间。



全部病例均在发热后进行抗病毒、退热等治疗，无并发症出现。
2.4 实验室检测情况
　　病例鼻咽拭子和尿液标本采集平均时间为出疹后4(3～8)d，实验室病原学检测检出病毒为麻疹疫苗株，未发现MR相关风疹病例。血清学结果见表1。
3 讨论
　　丰台区2011年监测MR相关麻疹病例发病率在2.5/万剂，病例来源于MMS、AEFI监测系统， 判定条件除发热、出疹外，增加了实验室病原学检测内容。
WHO MCV相关麻疹病例标准如下：(1)患者有出疹症状，伴有或不伴有发热，无咳嗽或其他与出疹相关的呼吸道症状；(2)出疹前7～14 d曾接种过含 麻疹成分疫苗；(3)接种含麻疹成分疫苗后8～56 d 采集血标本，检测其麻疹IgM抗体阳性；(4)现场调 查未发现任何与此病例相关的二代麻疹病例；(5)经现场和实验室调查无其他原因可以解释[1]。本 次监测到的MR相关麻疹病例有3例完全符合以上标准；有3例因未持续采集血标本，是否符合第3条标准不详，但经实验室病原学检测为麻疹疫苗株；1例不符合第2条标准，值得注意的是此病例在接种后第2天出现发热，第3天出现皮疹，皮疹少于10个，只在躯干部出现，但在第7天突然出现全身大量皮疹，大量皮疹出现后第4天采集鼻咽拭子和尿标本检测为麻疹病毒疫苗株。因此推测其先期反应可能为疫苗的一般反应，而其后的反应才是此类疫苗相关病例样的反应。因此基层医生在麻疹病例诊断时对出疹前14天内有MCV接种史的儿童应注意和疫苗相关麻疹病例加以鉴别。
MR相关麻疹病例发热时间长，温度为中度发热，皮疹密集，所有幼儿均使用抗病毒药物治疗。不同于疫苗使用说明书中提及的个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2 d可自行缓解的特点。同时也有别于麻疹病例临床表现[2]，其均没有咳嗽、结膜炎症状，出疹提前，多在发热后1～2 d开始出现皮疹，流行病学调查未发现相关麻疹病例具有传染性。其原因可能由于疫苗为减毒后通过皮下注射方式进入体内，而麻疹野毒株是通过呼吸道进入体内，机体接受病毒毒力及进入途径不同。无论使用哪一种现有MCV，其保护效果和疑似预防接种异常反应发生率都相同[3]；异常反应发生率极低，其接种后风险并不高于患麻疹的并发症及自然发病率[4]。因此接种疫苗仍是控制麻疹发病最好的方法。
( 志谢： 感谢丰台区疾病预防控制中心微生物检验科提供实验室支持)

参考文献
[1] WHO. Monitoring progress towards measles elimination[J]. WER,2010,85(49):490-495.
[2] Ze WY, Diao LD, Xu AQ. Vaccines immunology [M]. Shanghai: Shanghai Science and Technology Publishing Company,2001.(in Chinese) 迮文远,刁连东,徐爱强.计划免疫学[M]. 第2 版, 上海: 上海科学技术出版社,2001.
[3] WHO. Measles Vaccine [J]. WER,2004,79(4):130-142.
[4] Wu BB, Liu DW, Wu WD, et al. Literature review of adverse events following immunization of measles attenuated live vaccine,2000-2010 [J]. Chinese Journal of Vaccines and Immunization,2011,17(2):118-121. (in Chinese) 吴冰冰,刘大卫,武文娣,等. 2000-2010 年麻疹减毒活疫苗疑似预防接种异常反应文献分析[J]. 中国疫苗和免疫,2011,17(2):118-121.