随着艾滋病疫情的蔓延，侵袭性真菌感染患者日益增多，在肺部的真菌感染中，卡氏肺孢子菌感染最为常见，合并重症卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)的艾滋病患者病死率极高^[1]。以往艾滋病合并PCP的研究报道较多，但研究艾滋病合并重症PCP的临床生存分析报道很少，本资料研究分析并比较了30例既往未诊断人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， HIV，艾滋病病毒)感染的患者在无任何抗 HIV治疗的情况下突发重症PCP后的30 d生存率，为此类患者的治疗时机及治疗方案提供临床依据。 1.1 研究对象
　　病例来源于2007年3月至2012年6月在宁波市第二医院北郊院区急性感染科住院治疗的30例艾滋病合并重症PCP患者，所有患者病前未确诊HIV感染。全部患者入院后查CD₄⁺细胞<200个/μl，中位值为68.0个/μl。其中男性17例，女性13例；年龄为21～62岁，中位年龄为32.5岁。本资料的病例中16例为外来务工人员，年龄21～52岁，无固定职业，11例有吸毒史，5例有性病冶游史，其中2例为同性恋。5例为宁波市区居民，年龄24～62岁，4例为同性恋，其中有吸毒史、性病史3例，1例有冶游史。9例为宁波各县市居民，年龄27～59岁，7例同性恋中有3例吸毒、性病史，2例冶游史。分别按抗PCP治疗方法及CD₄⁺细胞计数分组，病例分布情况见表1，各组在性别、年龄及病情等方面差异无统计学意义。

表1 病例分布情况
Table 1 Case distribution

组别	CD+4细胞 计数＜50个/μl	CD+4细胞 计数>50个/μl	合计
TMP-SMZ组	7	9	16
TMP-SMZ联合强的松组	7	7	14
合计(病例数)	14	16	30

1.2 诊断标准
　　艾滋病合并PCP的诊断标准符合2005年国家艾滋病诊断标准。重症PCP的诊断标准：具有PCP的临床症状、体征及相关辅助检查发现，且支气管肺泡灌洗液(BALF)中通过姬姆萨染色镜检出卡氏肺孢子菌；患者动脉血氧分压(PaO₂)<70 mm Hg，排除其他合并的机会性感染^[2]。
1.3 治疗方法
　　除常规面罩吸氧改善通气功能，维持水电解质平衡及一般对症支持等治疗外，所有患者均入院后立即给予TMP-SMZ针剂抗PCP治疗，剂量为每日甲氧苄啶(TMP) 20 mg/kg和磺胺甲恶唑(SMZ)100 mg/kg，分4次静脉点滴，共21 d。联合强的松治疗加用强的松片40 mg 2次/d， 口服5 d， 改20 mg 2次/d 口服5 d，然后20 mg 1次/d 口服至抗PCP结束。抗PCP治疗2周后予以(司他夫定+拉米夫定+奈韦拉平)高效抗反转录病毒联合治疗(HAART)。2例患者予以呼吸机辅助呼吸，预防性使用舒普深防治继发性细菌感染，并每周行胸片检查观察PCP好转、吸收情况。
1.4 统计方法
　　将CD₄⁺细胞计数及抗PCP治疗方法分别作为分组因素及分层因素，绘制Kaplan-meier生存曲线。统计软件采用SPSS 16.0。 2.1 30例艾滋病合并重症PCP的临床表现
　　所有患者都存在呼吸困难，发热和消瘦分别占93.33%和83.33%，其次常见的临床表现为皮疹，26.67%的患者存在吞咽疼痛，13.33%的患者合并有腹泻，而咳嗽咳痰的表现仅2例，占6.67%，见表2。

表2 30例艾滋病合并重症PCP的临床表现
Table 2 Clinical manifestation of 30 AIDS cases complicated with severe PCP

临床表现	例数	构成比(％)
呼吸困难	30	100.00
发热	28	93.33
消瘦	25	83.33
皮疹	23	76.67
吞咽疼痛	8	26.67
腹泻	4	13.33
咳嗽咳痰	2	6.67

2.2 分组、分层后患者的中位生存时间及生存曲线图
　　CD₄⁺>50个/μl 病例中，联合组中位生存时间为648 h，大于单纯TMP-SMZ组的504 h。 CD₄⁺<50个/μl 病例中，联合治疗组中位生存时间大于单纯治疗组。CD₄⁺>50个/μl病例的中位生存时间超过CD₄⁺<50个/μl病例，见表3。图1中从4个组的生存曲线分析，CD₄⁺>50个/μl的病例在不同时间段其累计生存率高于CD₄⁺<50个/μl的病例；联合治疗组的累计生存率高于单纯治疗组。

表3 患者的中位生存时间
Table 3 Median of survival time of 30 AIDS cases complicated with severe PCP

CD+4细胞 计数(个/μl)	治疗方法	例数	中位生存 时间(h)	四分位差 (h)
＜50	TMP-SMZ	7	136.00	75.00
	TMP-SMZ+强的松	7	432.00	324.00
＞50	TMP-SMZ	9	504.00	182.00
	TMP-SMZ+强的松	7	648.00	132.00

图1 各类患者的 Kaplan-meier生存曲线
Figure 1 Kaplan-meier survival curve of patients 2.3 治疗与转归
　　各组别生存时间中位数见表3。CD₄⁺细胞计数>50个/μl的联合治疗组中位生存时间最长，为648 h，而CD₄⁺细胞计数<50个/μl的单纯治疗组中位生存时间最短，仅136 h，后者约为前者21%。
CD₄⁺细胞计数<50个/μl：共14例，存活1例，存活率7.14%。其中单纯TMP-SMZ治疗7例，全部死亡，病死率100%，中位生存时间仅136 h，虽有2例进行了气管插管呼吸机支持治疗，生存时间有所延长，但皆分别于入院后第7天及第12天因感染性休克抢救无效死亡，生存时间较其他组为低(图1)。联合治疗组中存活1例，该例年龄仅21岁，为本资料中最年轻的患者，提示CD₄⁺细胞计 数<50个/μl的AIDS患者合并重症PCP后，预后极差。
CD₄⁺细胞计数>50个/μl：共16例，存活4例，存活率25.00%。单纯TMP-SMZ治疗共9例，存活2例，存活率22.22%；联合治疗7例，存活2例，存活率28.57%。
联合激素治疗组：共14例存活3例，存活率21.43%。CD₄⁺细胞计数<50个/μl的患者存活率为14.29%，CD₄⁺细胞计数>50个/μl的患者存活2例，存活率为28.57%。
单纯SMZ治疗组：共16例存活2例，存活率12.5%。2例患者都为CD₄⁺细胞计数>50个/μl。
死亡患者的死因为呼吸、循环衰竭和/或感染性休克。所有5例存活的患者全部于住院治疗结束后好转出院，院外继续HAART治疗，现仍定期随访中。 　　由于PCP多起病隐匿，肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，故早期诊断有一定困难。患者在被发现PCP后一般都接受了HAART，抗病毒治疗的方案多是齐多夫定或司坦夫定+拉米夫定+奈韦拉平或依非韦伦。此资料所有患者入院前从未接受HAART，抗PCP治疗2周后有18例患者存活，皆立即给予了HAART，随访30 d后仅5例存活，病死率高达72.22%，表明HAART在短时间内很难使得重症PCP艾滋病患者的免疫功能重建，提示我们要尽早发现、尽早诊断及治疗PCP，一旦发展成重症PCP，患者的病死率将极高。本资料的患者发现HIV感染时已进入艾滋病晚期，错过了最佳的治疗时机。从患者的来源分析，大多为外来务工人员，成分复杂。此类人群对艾滋病的认识极度匮乏，提示艾滋病自愿咨询检测(VCT)的宣传尚未能很好的充分扩展至此类人群。
目前艾滋病合并卡氏肺孢子菌机会性感染的治疗药物常用的有TMP-SMZ、氨苯砜、氨苯砜+伯氨喹啉+亚叶酸、喷他脒、阿托伐醌等，首选TMP-SMZ，本资料全部患者皆选用TMP-SMZ治疗，由于激素可以抑制PCP的炎症反应和由此造成的肺损伤，其中14例联合了强的松辅助治疗，经过生存分析，联合治疗患者累计生存率大于单纯TMP-SMZ治疗患者，提示在艾滋病合并重症PCP的患者采用联合治疗方案有助于改善患者预后。
此资料的患者消瘦明显者占83.33%，患者一般状况差，虽经积极支持治疗，但患者死亡率仍非常高。有8例患者伴有吞咽疼痛，经咽拭子涂片提示伴有白色念珠菌感染，后加用氟康唑针剂抗真菌治疗后有不同程度缓解。
艾滋病患者CD₄⁺细胞计数在低于200个/μl时易发生 PCP，当CD₄细胞计数<50个/μl时多主张预防性抗真菌治疗^[3]，由于此资料的患者全部是因为发热合并肺部感染住院后查HIV抗体阳性而得以确诊转来浙江省宁波市第二医院感染科，故之前从未接受HAART及预防性治疗。我们的观察发现CD₄⁺细胞计数>50个/μl的患者累计生存率较CD₄⁺细胞计数<50个/μl的患者更高；CD₄⁺细胞计数<50个/μl的患者共14例，仅1例存活，其余全部死亡，病死率高达92.86%，包括2例呼吸机辅助呼吸患者，死亡时间大都在入院后15 d以内。

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