疾病监测, 2013, 28(1): 80-82
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.1.024
Survey of a food borne Salmonella infection in a middle school in Fuyang
SHENG Jin-fang1, PENG Jun1, LIU Dan-dan1, CHEN Jiang2, XIE Li3, CAI Jian2, SHEN Li-ming4
Fuyang City Center for Disease Control and Prevention, Fuyang 311400, Zhejiang, China
Abstract
Objective To find out the extent, pathogen and infection source of a diarrhea outbreak in a middle school in Fuyang, Zhejiang province and provide evidence for the control of the epidemic. Methods Suspected cases, who had nausea, vomiting, fever(≥37.5 ℃), abdominal pain, abdominal distension and other clinical symptoms from 17 to 20 October, were searched according to the medical records in school medical room, Fuyang Proplr's Hospital and Fuyang Traditional Chinese Medicine hospital and through the communicable disease automatic warning system of China CDC. The suspected cases who had ate food from school store during the outbreak and the students without any clinical symptom were selected as case group and control group, respectively, to carry out a 1:4 case-control study. Results The egg sandwich from school store was identified as risk factor. The differences in attack rate between males and females and between students and teachers had statistical significance(χ2=5.24,P=0.02),(χ2=6.54,P=0.01). Ten Salmonella strains were detected with antigens of O1, 9, 12 and Hg, p, all belonged Salmonella dublin. The PFGE pattern analysis indicated that the 10 strains shared the 100% homology. Conclusion The epidemic was caused by the contamination of egg sandwich with S.dublin due to the insufficient cooking of eggs.
Keywords:    Salmonella dublin   food safety   school  

浙江省富阳市一起沙门菌引起的食品安全事件调查
盛金芳1, 彭军1, 刘丹丹1, 陈江2, 谢立3, 蔡剑2, 沈利明4
1. 富阳市疾病预防控制中心,浙江 富阳 311400;
2. 浙江省疾病预防控制中心;
3. 杭州市疾病预防控制中心;
4. 西湖区疾病预防控制中心
摘要
目的 为查明浙江省富阳市中学(大青校区)一起腹泻暴发事件的疫情规模、致病因子及其污染来源,控制疫情蔓延。 方法 制定统一的病例搜索一览表,采用查阅学校医务室门诊日志、富阳市人民医院和市中医医院门诊日志及住院记录等方式搜索该校在10月17-20日期间出现恶心、呕吐、发热(≥37.5 ℃)、腹痛、腹胀等临床症状的疑似病例,同时通过中国疾病预防控制中心的传染病自动预警信息系统等网络搜索该校在10月17-20日期间出现类似症状的病例。根据1:4的比例分别选取疾病暴发期间食用过学校副食店销售的食物的病例和无任何临床症状的学生作为病例组和对照组,同时收集学生食物史、饮用水情况等信息进行病例对照研究。 结果 学校副食店销售的鸡蛋三明治面包为本次食品安全事件的致病因素,男女生罹患率差异有统计学意义(χ2=5.24,P=0.02);职业分布罹患率差异有统计学意义(χ2=6.54,P=0.01)。10份病例肛拭样本中检出O1,9,12:Hg,p,抗原模式为都柏林血清型沙门菌。经脉冲场凝胶电泳同源性检测,10株菌株条带完全一致。 结论 该起疫情为鸡蛋三明治面包中鸡蛋被都柏林沙门菌污染所致。
关键词:    都柏林沙门菌   食品安全   学校  

内容大纲
1 一般情况
2 流行病学调查
2.1 病例定义
2.2 病例搜索
2.3 临床表现
2.4 时间分布
2.5 人群分布
2.6 饮用水调查
2.7 食堂卫生学调查
2.8 对可疑食物的生产环节开展食品卫生学调查
3 实验室检测
4 讨论
　　2011年10月19日晚18：00时，浙江省富阳市第一人民医院报告有多名富阳市某中学学生因腹泻、发热、腹痛、头痛等症状前来就诊，此后该校陆续发生相似症状病例，经实验室检测证实为鸡蛋三明治面包中鸡蛋被都柏林沙门菌污染导致的食品安全事件。疫情发生后，在省、市疾病预防控制中心(CDC)和当地政府的组织协调下，联合开展了流行病学调查和应急处置工作，现报告如下。
1 一般情况
　　该校为富阳市全日制教学的职业中学，分为大青本部和科职院校区。大青本部位于富春街道大青横山下村，设高一和高二2个年级50个班，现有学生2647名，其中男生1565人，女生1082人，教职员工241人。学生全部住校，宿舍楼男生3幢，女生2幢，每间宿舍约30 m2，8~10人居住，有阳台和独立卫生间，采光、通风、环境卫生状况良好。10月17-19日学校举办运动会。科职院校区为高三年级，同期该校区无类似病例报告。
2 流行病学调查
2.1 病例定义
　　疑似病例： 10月17-20日，该中学(大青校区)学生和教师中，出现腹泻≥3次/24 h，并伴有恶心、呕吐、发热(≥37.5 ℃)、腹痛、腹胀症状之一者。
确诊病例： 可能病例+肛拭子培养都柏林沙门菌阳性者。
2.2 病例搜索
　　制定统一的病例搜索一览表，采用查阅学校医务室门诊日志、富阳市人民医院和市中医医院的门诊日志及住院记录等方式搜索该校在10月17-20日期间出现恶心、呕吐、发热(≥37.5 ℃)、腹痛、腹胀等临床症状的疑似病例，同时通过中国CDC的传染病自动预警信息系统等网络搜索该校在10月17-20日期间出现类似症状的病例。根据病例定义，此次调查共搜索到可能病例82例，确诊病例10例。
2.3 临床表现
　　92例病例临床表现包括腹泻(100%)，发热(≥37.5 ℃)(85%)，腹痛(80%)，头痛(78%)，头晕(65%)，恶心(57%)，畏寒(48%)，多汗口渴(33%)，呕吐(30%)，腹胀(26%)，胸闷(10%)，视力模糊(2%)，呼吸困难(2%) ，见表1 。共有62例住院留观，1例重症病例(并发中毒性心肌炎)，血常规检测结果提示白细胞升高，经抗菌治疗，全部病例已痊愈出院。提示细菌性引起的可能性较大。
2.4 时间分布
　　首例病例10月17日17：00时发病，19日为高峰期，末例病例20日21：00时发病，疫情持续时间77 h，提示该疫情为点源或暴露期较短的持续同源模式，见图1。

图1 发病的时间分布
Figure 1 Time distribution of diarrhea cases
发病的时间分布

首例病例于19日调查时已服药治疗，未采集肛拭子标本检测沙门菌，但根据病例定义不能排除在可能病例外。
2.5 人群分布
　　92例病例中，男性65例(罹患率4.2%)，女性27例(罹患率2.5%)，男女罹患率差异有统计学意义(χ2=5.24，P=0.02)。学生91例(罹患率3.4%)，教师1例(罹患率0.4%)，职业分布罹患率差异有统计学意义(χ2=6.54，P=0.01)。
2.6 饮用水调查
　　学校生活饮用水供水来源为富阳城镇管网自来水，宿舍楼、教学区生活用水水源来自校外某水库，学校周边人群未见腹泻、呕吐病例增加；教室日常饮用富阳某牌桶装水，该桶装水供应的其他9所学校均无腹泻病例增加，因此水源引起的可能性较小。
2.7 食堂卫生学调查
　　 该校仅有一个食堂，供应每日三餐，10月17-19日学校举办运动会期间，师生均在食堂进餐，师生进餐菜谱基本相同，老师仅有1人发病，且学生的罹患率较低(3.4%)，提示食堂就餐引起暴发的可能性较小。
此外，该校位于城郊结合部，学生仅在校内唯一一家副食品店购买鸡蛋三明治面包、肉松面包、玉米面包和火腿肠面包等食品。10月18日运动会期间，该副食店向28名学生会干部和2名老师配送30个面包，其中1名老师在发病前1天食用过鸡蛋三明治面包，成为本次事件的唯一教师病例，另1名教师将鸡蛋三明治面包带回家中，其儿子食用后也出现腹泻、发热等类似症状；28名学生会干部中，4人发病。提示食用副食店销售的鸡蛋三明治面包引起食物中毒的可能性较大。
2.8 对可疑食物的生产环节开展食品卫生学调查
　　该校副食店销售的鸡蛋三明治面包由A食品有限公司生产。公司销售记录显示，18日共生产了鸡蛋三明治面包336 个，除在该中学销售193个外，还在当地一家画室销售15个，对画室学生调查发现，10月19日10：30至10月20日12：00时，共有7名学生食用后出现腹泻、发热等症状。
A公司18日生产的鸡蛋三明治面包与鸡肉三明治面包系由同批工人、在相同的生产车间、采用相同生产生产设备加工制作，且加工鸡蛋三明治面包所用的面包片、火腿片和烤鸡肉均与制作鸡肉三明治的完全相同，仅在鸡蛋三明治面包中夹了鸡蛋饼，因此，鸡蛋是沙门菌来源的可能性较大。
10月10日A公司从某处采购了15 筐鸡蛋，在储存间的室温下存放了7 d，期间储存间的楼上厕所曾漏水污染过鸡蛋。鸡蛋饼制作时，先将所有鸡蛋打碎后搅拌均匀，然后倒入多个蛋饼模具中进行烘烤(烘烤温度和时间无记录)。该公司每天晚上10：00时开始加工，至凌晨结束，成品存放库房4~5 h，每天上午08：00时左右用面包车(无冷藏设施)运抵该中学副食店销售。
3 实验室检测
　　共采集样本47份，其中肛拭子18份(患者15份，从业人员3份)，呕吐物1份，鸡蛋三明治面包1份，食堂留样食品8份，食堂加工环节涂抹物12份，水样6份，饮水机出水口涂抹物1份，未能采集到18日销售的可疑批次的剩余鸡蛋三明治面包。47份样本增菌培养物中10份学生病例肛拭样本中检出沙门菌侵袭蛋白A(inνA)基因。10株沙门菌抗原模式为O1，9，12：Hg，p，为都柏林血清型沙门菌。 经脉冲场凝胶电脉(PFGE)同源性检测，10株菌株条带完全一致，均产生14个条带，结果见图2。

图2 都柏林血清型沙门菌分离株PFGE分型图谱
Figure 2 PFGE patterns of S. dublin strains
都柏林血清型沙门菌分离株PFGE分型图谱
  注：M：Marker(Xba Ⅰ 酶切 H9812株)； 1~10：10株都柏林血清型沙门菌分离株。
4 讨论
　　 鸡蛋三明治面包作为本次事件的可疑食物，其污染来源可能为部分生鸡蛋在养殖环节受到沙门菌污染， 也可能因鸡蛋在储存过程中被楼上厕所漏 水污染。
鸡蛋、家禽、肉类和肉制品是传播沙门菌的常见食物载体[1]。鸡蛋三明治面包的加工过程，存在以下几个关键环节。首先将几十个鸡蛋打开后放入同一个容器中搅拌均匀，如果有个别鸡蛋被沙门菌污染，或者粘有沙门菌的蛋壳掉入盆中，则整盆的鸡蛋都可被污染；烘烤过程是另一个关键的环节，如果有充分的时间和足够高的温度将沙门菌杀灭(沙门菌在55 ℃ 1 h，60 ℃ 15~30 min或100 ℃数分钟即被杀死[2])，则不会发生本次事件；最后，加工好的鸡蛋三明治面包在A公司库房(日平均气温19.1 ℃)储存了5 h，且无论是用面包车运输过程中，还是在学校副食店销售环节中均未冷藏，都可导致沙门菌大量繁殖。
由于对企业调查时间滞后，各企业分属不同行政区域，本次调查未能对销售鸡蛋的厂家、养殖环节开展进一步溯源调查，且因A公司将剩余鸡蛋全部退回，也未采集到生鸡蛋样品，无法明确判断鸡蛋被污染的原因；由于19日对该校调查时，18日生产的鸡蛋三明治面包已全部售完，未采集到可疑食物样品。
本次调查再次暴露出食品企业在食品安全管理上存在的问题，由商售食品引发的食物中毒事件，涉及原料产地、食品加工、市场流通、事发单位等多个环节和单位，需要农业、质检、工商、卫生、教委等相关部门的密切配合，才能开展深入调查和溯源，从根源上找到问题所在，防止类似事件的发生，共同保障食品安全。
( 志谢： 杭州市西湖区质量技术监督局、卫生局，中国现场流行病学培训项目10期学员刘钦，杭州市疾病预防控制中心孙昼、刘辉、汪浩秋、黄利明。)

参考文献
[1] Jin PG, Ding GQ, Gu ZH. Food-borne disease prevention and emergency response.1st edition[M]. Shanghai: Fudan University Press,2006.(in Chinese) 金培刚,丁钢强,顾振华.食源性疾病防制与应急处置[M].上海:复旦大学出版社,2006.
[2] Sun CH. Nutrition and food hygiene[M]. Version 6. Beijing: People's Medical Publishing House,2007.(in Chinese) 孙长颢.营养与食品卫生学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2007.