2010-2012年北京市丰台区感染性腹泻病原菌分布及耐药性分析

疾病监测, 2013, 28(2): 96-100
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.2.004

Distribution and drug resistance of enteric pathogenic bacteria in Fengtai, Beijing, 2010-2012

FENG Hui-ru¹, QU Mei², GENG Rong¹, QIN Meng¹, YU Hong¹, WEI Xiu-xia¹, ZHAO Wei¹, XING Hong-guang¹, YANG Jun-yong¹, DONG Xiao-geng¹, ZHAO Jian-zhong¹

Fengtai District Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100071, China

Abstract

Objective To understand the category, epidemiological characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria causing infectious diarrhea in Fengtai, Beijing, and provide evidence for the prevention and clinical treatment of bacterial diarrhea. Methods Stool samples were collected from diarrhea patients in 4 sentinel hospitals from 2010 to 2012 to conduct the detection of Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio cholerae and Escherichia coli. The time, population and serotype distributions of the pathogens were analyzed by statistical methods. The susceptibility of 140 strains of pathogens to antibiotics was tested by Kirby-Bauer method recommended by US Clinical and Laboratory Standards Institute. Results Totally 357 strains of pathogens were isolated from 1108 specimens (32.22%). V. parahaemolyticus was predominant, accounting for 50.98%, followed by Salmonella (18.49%). The seasonality of the positive detection of pathogens was obvious, the detection rate was high during July-September. The differences in detection rate in different age groups were statistical significant (P<0.05). The difference in positive rate of V. parahaemolyticus between males and females was statistical significant (P<0.01). The major serotype of V. parahaemolyticus was O3K6, the major serotype of Shigella was Shigella Sonnei and the major serotype of Salmonella were Salmonella Enteritidis and Salmonella senftenberg. The sensitivity of different pathogens to antibiotics varied. Most isolated strains were highly sensitive to cefoxitin, amoxicillin-clavulanic acid and aztreonam. Conclusion V. parahaemolyticus and Salmonella were the main pathogenic bacteria causing infectious diarrhea in Fengtai. The pathogen spectrum had changed. Different pathogenic bacterium had different resistance to antibiotics. The active surveillance of these pathogenic bacteria should be strengthened.

Keywords: pathogenic bacteria infectious diarrhea drug resistance

2010-2012年北京市丰台区感染性腹泻病原菌分布及耐药性分析

封会茹¹, 曲梅², 耿荣¹, 秦萌¹, 余红¹, 尉秀霞¹, 赵伟¹, 邢洪光¹, 杨军勇¹, 董晓根¹, 赵建忠¹

1. 北京市丰台区疾病预防控制中心, 北京 100071;
2. 北京市疾病预防控制中心

摘要

目的了解北京市丰台区感染性腹泻致病菌的病原构成、流行特征及病原菌耐药情况,监测病原谱变迁趋势,为本地区细菌性腹泻防治提供依据。方法收集2010-2012年4-10月丰台区4家哨点医院肠道门诊腹泻患者的粪便标本,按照中华人民共和国卫生行业标准WS 287-2008、WS 271-2007和WS 289-2008进行沙门菌、志贺菌、副溶血性弧菌、霍乱弧菌、致泻性大肠埃希菌等常见肠道致病菌检测,并对病原菌的时间分布、人群分布、血清型别构成进行统计学分析,按美国CLSI(临床实验室标准化协会)推荐的纸片扩散法对近期分离的140株致病菌做了药敏测定。结果从收集到的1108份标本中共分离到357株致病菌,阳性率为32.22%。阳性菌中居首位的是副溶血性弧菌,占50.98%,其次为沙门菌,占18.49%。病原菌的检出具有明显的季节性,7－9月是高峰。不同年龄组之间检出率的差异有统计学意义(P<0.05),副溶血性弧菌在不同性别间检出率差异有统计学意义(P<0.01)。检出的副溶血性弧菌、志贺菌和沙门菌的优势血清型分别为O3K6型副溶血性弧菌、宋内志贺菌、山夫登堡沙门菌和肠炎沙门菌。各种病原菌对抗菌药物的敏感性不同,多数检出菌对头孢西丁、阿莫西林-克拉维酸、氨曲南敏感性较高。结论丰台区细菌性腹泻病原菌主要以副溶血性弧菌和沙门菌为主,病原谱已发生变迁,各种病原菌耐药性不同,应加强主动监测。

关键词: 病原菌感染性腹泻耐药性

内容大纲

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 检测标本

1.1.2 培养基

1.1.3 诊断血清

1.1.4 API鉴定系统

1.1.5 质控菌株

1.1.6 药敏纸片

1.2 方法

1.2.1 标本收集

1.2.2 检测方法

1.2.3 药敏实验

1.2.4 数据统计学分析

2 结果

2.1 病原谱构成

3 讨论

　　感染性腹泻是一种常见肠道传染病，发病率高居全球传染病第3位，仅次于呼吸道疾病和结核病^[1]。在发展中国家，每年超过250万人死于急性感染性腹泻^[2]。我国的感染性腹泻位居法定传染病发病率首位，并且致病菌种类复杂，随着抗菌药物的广泛使用，肠道致病菌对抗菌药物的敏感性不断变化，耐药性不断增加，多重耐药现象也日趋增多，更加大了感染性腹泻的防控难度。为了解丰台区细菌性腹泻的病原谱构成、病原菌的时间分布、人群分布、病原变迁及其对抗生素的敏感性情况，为本地区细菌性腹泻防治提供依据，我们选取本区4家哨点医院肠道门诊进行常见致病菌沙门菌、志贺菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希菌和霍乱弧菌等多种病原菌的监测工作。现将2010-2012年4-10月期间肠道门诊就诊的急性腹泻患者粪便标本的检测、药敏及流行病学分析结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料
1.1.1 检测标本
　　2010-2012年4-10月共收集到1108份粪便标本，均来自于本区4家哨点医院，采集对象为以呕吐或腹泻等消化道症状为主诉就诊的24 h腹泻≥3次，粪便性状异常(稀便、水样便、黏液便或脓血便等)且未服用抗生素及其他化学品的腹泻患者。
1.1.2 培养基
　　亚硒酸盐胱氨酸增菌液、碱性蛋白胨水、3%氯化钠碱性蛋白胨水、木糖赖氨酸脱氧胆盐琼脂、庆大霉素琼脂、麦康凯琼脂、氧化酶试剂、触酶试剂均购于中国陆桥技术有限公司，沙门菌显色培养基及弧菌显色培养基为法国CHROMagar产品，三糖铁、M-H琼脂为英国Oxoid公司产品，均在有效期内使用。
1.1.3 诊断血清
　　霍乱弧菌O1群多价诊断血清、O139诊断血清由中国药品生物制品检定所提供；沙门菌属诊断血清、志贺菌属诊断血清、肠道致病性大肠杆菌诊断血清、肠道产毒性大肠杆菌诊断血清、肠道侵袭性大肠杆菌诊断血清、肠出血性大肠杆菌O157诊断血清由宁波天润生物药业有限公司提供；副溶血性弧菌诊断血清由天津生物芯片技术有限责任公司提供，均在有效期内使用。
1.1.4 API鉴定系统
　　API 20E、API 20NE生化板条购自法国梅里埃公司，在有效期内使用。
1.1.5 质控菌株
　　肠炎沙门菌ATCC(美国标准生物品收藏中心) 14208、宋内志贺菌ATCC 51060、副溶血性弧菌ATCC 27519、致病性大肠杆菌ATCC 49105及药敏质控菌株ATCC 25922由国家药品生物制品检定所提供。
1.1.6 药敏纸片
　　所用药敏纸片为CLSI-2012版推荐，选用英国Oxoid公司产品。
1.2 方法
1.2.1 标本收集
　　哨点医院肠道门诊医生负责收集腹泻患者粪便标本(新鲜粪便1～2 g)，置于无菌塑料便盒中，24 h内送丰台区疾病预防控制中心微生物实验室，实验室人员立即进行各种病原菌的检测。
1.2.2 检测方法
　　参照中华人民共和国卫生行业标准进行不同菌属病原菌的分离培养和生化鉴定。志贺菌：WS 287-2008；沙门菌、致泻性大肠埃希菌和副溶血性弧菌：WS 271-2007；霍乱弧菌：WS 289-2008。霍乱弧菌用碱性蛋白胨水增菌，庆大霉素琼脂分离培养；副溶血性弧菌用3%氯化钠碱性蛋白胨水增菌，弧菌显色培养基分离培养；沙门菌用亚硒酸盐胱氨酸增菌，沙门显色培养基分离培养；志贺菌用木糖赖氨酸脱氧胆盐琼脂直接分离培养；5种肠致泻大肠杆菌用麦康凯琼脂直接分离培养。上述分离培养基上挑取可疑菌落涂片进行革兰染色，并做氧化酶试验和触酶试验，选用相应的API生化板条做系统生化鉴定，结果用APILAB PLUS软件判定。生化鉴定后用玻片凝集法对上述菌株进行血清分型。每次实验均用标准菌株做平行对照进行质控。
1.2.3 药敏实验
　　按照CLSI-2012版推荐的纸片扩散法进行药物敏感性实验。
1.2.4 数据统计学分析
　　数据均录入Excel 2003软件，后导入SPSS 17.0软件并对不同病原菌的构成、年龄分布、时间分布、血清学分型进行统计学分析。

2 结果

2.1 病原谱构成
　　2010-2012年4-10月期间采集的1108份粪便标本中，成功分离出357株病原菌(每株病原菌都来自不同的标本)，检出率为32.22%。其中副溶血性弧菌182株，占50.98%；沙门菌66株，占18.49%；志贺菌41株，占11.48%；霍乱弧菌(非O1/O139群)10株，占2.80%；致泻性大肠埃希菌5株，占1.40%；其他弧菌27株，占7.56%；其他菌(气单胞和邻单胞菌)26株，占7.28%。2010年病原谱中前3位的是副溶血性弧菌、志贺菌和沙门菌，而2011和2012年则变换为副溶血性弧菌、沙门菌、其他弧菌，志贺菌所占比重则迅速下降，其他菌(单胞菌)的百分比在逐年上升，见表1。
2.2 不同月份病原菌检出情况
　　感染性腹泻的病原菌检出具有明显的季节性，在本次研究中7-9月检出率较高，均高于30%，8月检出率最高，达47.79%。不同病原时间分布稍有差异，其中副溶血性弧菌检出率较高的为8月；沙门菌在4-10月均有检出，5月检出率最高；志贺菌只在7-10月检出，9月检出率较高；其他弧菌检出高峰也在9月，见表2。
2.3 不同性别病原菌检出情况
　　592例男性患者中212例分离到病原菌，检出率35.81%；516女性患者中145例分离到病原菌，检出率为28.10%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。由于副溶血性弧菌在男女性别组检出率不同，分别为19.76%和12.60%，差异有统计学意义(P<0.01)，致使总检出率存在性别差别。
2.4 不同年龄病原菌检出情况
　　所检出的致病菌主要分布于儿童组和成人组，61～70岁检出相对较少。各年龄组的病原构成比差异有统计学意义(P<0.05)，其中21～30岁年龄组各种致病菌均有检出，且阳性率最高，达38.79%；≤10岁儿童组和≥71岁老年组病原菌均以沙门菌和志贺菌为主；不同病原菌在患者中的年龄分布也不同。副溶血性弧菌在21～30岁组检出率较高，为22.96%；志贺菌检出率最高的是10岁以下的儿童组；沙门菌在各年龄组均有检出，≤10岁儿童组和≥71岁老年组检出率较高，见表4。
2.5 病原菌血清型分布
　　分离到的41株志贺菌经血清凝集试验共分为3个血清型，其中宋内志贺菌33株，占80.49%，其余8株为福氏志贺菌(F2a 5株，F4a 3株)；所分离的66株沙门菌共有16个血清型，检出率较高的为山夫登堡沙门菌20株(占30.30%)、肠炎沙门菌13株 (19.70%)、汤卜逊沙门

表1 不同年份病原菌检出情况
Table 1 Detection of enteric pathogenic bacteria,2010-2012

年份	副溶血性弧菌		沙门菌		志贺菌		霍乱弧菌		致泻性大肠埃希菌		其他弧菌		其他菌⁽¹⁾		合计
年份	阳性株数	构成比(%)	阳性株数	构成比(%)	阳性株数	构成比(%)	阳性株数	构成比(%)	阳性株数	构成比(%)	阳性株数	构成比(%)	阳性株数	构成比(%)	阳性株数	构成比(%)
2010	53	42.06	22	17.46	33	26.19	4	3.17	3	2.38	5	3.97	6	4.76	126	100.00
2011	51	56.04	14	15.38	3	3.30	4	4.40	2	2.20	11	12.09	6	6.59	91	100.00
2012	78	55.71	30	21.43	5	3.57	2	1.43	0	0.00	11	7.86	14	10.00	140	100.00
合计	182	50.98	66	18.49	41	11.48	10	2.80	5	1.40	27	7.56	26	7.28	357	100.00

注：(1)其他病原菌包括气单胞菌14株，邻单胞菌12株。

表2 不同月份病原菌检出情况
Table 2 Detection of enteric pathogenic bacteria by month

年份	标本数	副溶血性弧菌		沙门菌		志贺菌		霍乱弧菌		致泻性大肠埃希菌		其他弧菌		其他菌⁽¹⁾		合计
年份	标本数	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)
4	78	0	0.00	2	2.56	0	0.00	0	0.00	0	0.00	0	0.00	0	0.00	3	3.85
5	121	3	2.48	13	10.74	0	0.00	0	0.00	0	0.00	0	0.00	4	3.31	23	19.01
6	167	15	8.98	12	7.19	0	0.00	1	0.60	1	0.60	4	2.40	8	4.79	40	23.95
7	232	35	15.09	15	6.47	10	4.31	2	0.86	1	0.43	8	3.45	9	3.88	82	35.34
8	272	90	33.09	16	5.88	14	5.15	2	0.74	2	0.74	5	1.84	4	1.47	130	47.79
9	150	38	25.33	5	3.33	14	9.33	4	2.67	1	0.67	10	6.67	0	0.00	70	46.67
10	88	1	1.14	3	3.41	3	3.41	1	1.14	0	0.00	3	3.41	1	1.14	9	10.23
合计	1108	182	16.43	66	5.96	41	3.70	10	0.90	5	0.45	27	2.44	26	2.35	357	32.22

注：(1)其他病原菌包括气单胞菌14株，邻单胞菌12株。

表3 不同性别病原菌检出情况
Table 3 Gender specific detection of enteric pathogenic bacteria

性别	病例数	副溶血性弧菌		沙门菌		志贺菌		霍乱弧菌		致泻性大肠埃希菌		其他弧菌		其他菌⁽¹⁾		合计
性别	病例数	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)
男	592	117	19.76	36	6.08	20	3.38	3	0.51	3	0.51	19	3.21	14	2.36	212	35.81
女	516	65	12.60	30	5.81	21	4.07	7	1.36	2	0.39	8	1.55	12	2.33	145	28.10
合计	1108	182	16.43	66	5.96	41	3.70	10	0.90	5	0.45	27	2.44	26	2.35	357	32.22

注：(1)其他病原菌包括气单胞菌14株，邻单胞菌12株。

表4 不同年龄组病原菌检出情况
Table 4 Age specific detection of enteric pathogenic bacteria

年龄组(岁)	标本数(份)	副溶血性弧菌		沙门菌		志贺菌		霍乱弧菌		致泻性大肠埃希菌		其他弧菌		其他菌⁽¹⁾		合计
年龄组(岁)	标本数(份)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)	阳性株数	阳性率(%)
≤10	38	0	0.00	3	7.89	5	13.16	0	0.00	0	0.00	0	0.00	1	2.63	9	23.68
11～	113	18	15.93	2	1.77	6	5.31	2	1.77	1	0.88	3	2.65	2	1.77	34	30.09
21～	379	87	22.96	21	5.54	20	5.28	4	1.06	1	0.26	8	2.11	6	1.58	147	38.79
31～	221	39	17.65	14	6.33	4	1.81	3	1.36	2	0.90	5	2.26	9	4.07	76	34.39
41～	121	19	15.70	9	7.44	4	3.31	0	0.00	0	0.00	4	3.31	4	3.31	40	33.06
51～	128	14	10.94	9	7.03	1	0.78	1	0.78	1	0.78	4	3.13	3	2.34	33	25.78
61～	56	2	3.57	3	5.36	0	0.00	0	0.00	0	0.00	3	5.36	0	0.00	8	14.29
≥71	52	3	5.77	5	9.62	1	1.92	0	0.00	0	0.00	0	0.00	1	1.92	10	19.23
合计	1108	182	16.43	66	5.96	41	3.70	10	0.90	5	0.45	27	2.44	26	2.35	357	32.22

注：(1)其他病原菌包括气单胞菌14株，邻单胞菌12株。

菌9株(13.64%)和鼠伤寒沙门菌8株(12.12%)；副溶血性弧菌检出最多的血清型是O3K6(154株，占84.62%)，其次为O4K8(21株，占11.54%)。
2.6 病原菌药敏情况
　　近期分离的肠道致病菌对氨苄西林、头孢唑林、哌拉西林的耐药性均较高，对头孢西丁、阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星、亚胺培南、氯霉素、氨曲南耐药性较低；不同菌属有不同的耐药谱，其中志贺菌对多种药物都耐药，见表5。

表5 2012年140株病原菌对抗菌药物的敏感性⁽¹⁾
Table 5 Drug susceptibility of 140 strains pathogenic bacteria to antibiotics

药物名称	副溶血性弧菌(78株)		沙门菌(30株)		志贺菌(5株)		类志贺邻单胞(6株)		气单胞菌(8株)		其他弧菌⁽²⁾(13株)
药物名称	S	R	S	R	S	R	S	R	S	R	S	R
氨苄西林	6.41	93.59	80.00	16.67	0.00	100.00	0.00	100.00	25.00	75.00	23.08	69.23
头孢唑林	0.00	89.74	56.67	20.00	0.00	100.00	16.67	66.67	0.00	87.50	0.00	76.92
庆大霉素	65.38	2.56	56.67	3.33	0.00	100.00	83.33	0.00	87.50	0.00	92.31	0.00
阿米卡星	24.36	29.49	10.00	26.67	0.00	100.00	33.33	20.00	50.00	0.00	53.85	0.00
阿莫西林/克拉维酸	98.72	0.00	93.33	0.00	80.00	0.00	100.00	0.00	75.00	12.50	61.54	7.69
头孢呋辛	28.21	10.26	56.67	13.33	60.00	40.00	100.00	0.00	75.00	0.00	69.23	15.38
头孢吡肟	100.00	0.00	93.33	6.67	80.00	20.00	33.33	50.00	100.00	0.00	100.00	0.00
头孢西丁	85.90	0.00	100.00	0.00	100.00	0.00	100.00	0.00	100.00	0.00	84.62	7.69
头孢噻肟	65.38	5.13	53.33	13.33	0.00	60.00	100.00	0.00	75.00	0.00	61.54	23.08
环丙沙星	76.92	0.00	60.00	0.00	20.00	20.00	100.00	0.00	87.50	0.00	61.54	0.00
亚胺培南	100.00	0.00	50.00	13.33	100.00	0.00	83.33	0.00	62.50	25.00	53.85	15.38
哌拉西林	10.26	87.18	50.00	20.00	20.00	80.00	16.67	60.00	25.00	62.50	30.77	53.85
复方新诺明	100.00	0.00	96.67	3.33	0.00	100.00	100.00	0.00	100.00	0.00	69.23	30.77
氨曲南	69.23	3.85	93.33	6.67	80.00	20.00	100.00	0.00	100.00	0.00	76.92	0.00
氯霉素	100.00	0.00	96.67	3.33	80.00	20.00	100.00	0.00	100.00	0.00	92.31	0.00
四环素	100.00	0.00	90.00	10.00	40.00	60.00	66.67	0.00	100.00	0.00	76.92	15.38

注：(1)S为敏感率，R耐药率；(2)其他弧菌含溶藻弧菌5株，河流弧菌4株，霍乱弧菌2株，最小弧菌1株，创伤弧菌1株。

3 讨论

　　2010-2012年4-10月收集的1108份腹泻患者的粪便标本检测结果分析显示，丰台区细菌性感染性腹泻检出率为32.22%，高于北京市22.6%的平均水平^[3]，可能与丰台区的社会现状有关。丰台区属于典型的城乡结合部，拥有多个大型农贸批发市场，经济较为落后，卫生状况参差不齐，而且流动人口较多，这些都使得感染性腹泻的传播因素变得复杂，增加了患病概率。
本次研究发现丰台区感染性腹泻的病原谱正在发生改变，副溶血性弧菌居首位，高达50.98%，沙门菌居第2位，其他弧菌和单胞菌所占比例也在逐年上升，志贺菌则明显下降，此结果与北京市2000-2003年及我国北方其他地区以志贺菌为主的情况不同，与2010年北京市西城区^[9]、通州区^[10]的主要致病菌相吻合。副溶血性弧菌的污染多存在于水产品中，我国沿海地区人群感染率较高^[11]。北京的大型水产品批发市场主要分布在丰台区，无疑增大了丰台区人群的暴露概率。因此，对于副溶血性弧菌引起的腹泻病丰台区应加强主动监测力度，特别是外环境及食品的监测。同时，卫生部门应加大对此类食品生产、销售等环节的监督和管理。
本次研究中21~40岁年龄组中副溶血性弧菌检出率较高，且男性中检出率高于女性，又集中在7-9月，可能因为夏季烧烤、大排档、海鲜等宵夜食品较多，此类食品加热时间短，灭菌不够，加之操作过程中交叉污染情况严重，致使夏季弧菌检出率偏高，弧菌检出率存在年龄组及性别差异可能是因为中年男性较喜好吃宵夜的生活习性所致。
本研究显示丰台区志贺菌的优势血清型是宋内志贺菌，副溶血性弧菌的优势血清型是O3K6，与北京市报道相符^[3]；本区沙门菌优势血清型为山夫登堡沙门菌和肠炎沙门菌，与曲梅等^[12]、纪金铃等^[13]报道的北京市的优势血清型(肠炎和鼠伤寒)有所不同，可能存在局部地区差异，也可能是血清菌型有所变迁，有待进一步考证。
本次研究结果显示近期分离出的肠道病原菌对氨基青霉素类、羧基脲基青霉素类、第一代头孢菌素类都产生较高的耐药性，对第二、三、四代头孢菌类都有了不同程度的耐药，对青霉素/β-内酰胺酶抑制剂类、单环内酰胺类、头孢霉素类药物敏感性较高，临床用药可以借鉴。由于广谱抗生素的广泛使用，致使细菌的耐药性问题日益严重。副溶血性弧菌对氨苄西林、头孢噻肟、环丙沙星、哌拉西林等抗菌药物的敏感性(分别为6.41%、65.38%、76.92%、10.26% )明显下降，明显低于曲芬等^[4]报道的2000-2003年敏感水平(分别为20.9%、96.1%、95.6%、90.3%)。沙门菌、单胞菌属的情况与之相似。可见抗菌药物的规范使用应更加重视。
掌握一个地区感染性腹泻的病原谱与流行规律不仅需要临床机构和疾控部门的配合协作，更需要连续地开展病原学监测，变被动监测为主动监测，及时发现病原体及其耐药谱的变迁，以便有针对性的采取防控措施。
( 志谢：感谢北京市疾病预防控制中心传染病地方病控制所各位老师在检测工作中给予的支持和帮助。)

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