麻疹和风疹临床特征及监测病例定义的敏感度和特异度分析

疾病监测, 2013, 28(2): 118-121
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.2.010

Clinical characteristics of measles and rubella and sensitivity and specificity of surveillance case definition

WANG Tao, WANG Hai-hong

Changping District Center for Disease Control and Prevention, Beijing, Changping 102200, China

Abstract

Objective To understand the clinical characteristics of measles and rubella and evaluate the accuracy of measles surveillance case definition. Methods An investigation of rash fever illness was conducted in Changping in 2010 to collect the information about the clinical manifestation and history of measles vaccination of the cases. Results Measles cases and rubella cases differed in degree of fever, duration of rash, interval between rash and fever, respiratory symptoms, incidences of conjunctivitis, lymph node enlargement and joint pain. The sensitivity and specificity of local and national suspected case diagnostic criteria were 94%, 50% and 45%, 94% respectively. The sensitivity and specificity of the diagnostic criteria: fever≥38℃, rash 3 days after fever, respiratory symptom and conjunctivitis, were 81% and 92% respectively. Conclusion The incidence of measles was low in Beijing, and the local suspected measles cases diagnosis criteria’s sensitivity was high. It is important to select appropriate surveillance case definition to effectively improve the measles surveillance.

Keywords: measles rubella clinical characteristics surveillance

麻疹和风疹临床特征及监测病例定义的敏感度和特异度分析

王涛, 王海红

北京市昌平区疾病预防控制中心, 北京昌平 102200

摘要

目的为了解麻疹和风疹的临床症状特征,并评价不同麻疹疑似病例定义的监测效果。方法 2010年在北京市昌平区开展发热出疹性病例的流行病学调查,收集病例的一般情况、临床症状和体征、免疫史等信息。结果麻疹和风疹在发热程度、皮疹持续时间、发热至出疹时间间隔以及卡他症状、结膜炎、淋巴结肿大和关节疼痛等临床症状和体征有明显差异。北京市和卫生部麻疹疑似病例诊断标准的敏感度和特异度分别为94%、50%和45%、94%。如以"发热≥38℃,发热后第3天或以后出疹,并伴有卡他症状或结膜炎之一者"作为麻疹疑似病例诊断标准,敏感度和特异度分别为81%和92%。结论北京市麻疹发病率较低,北京市麻疹疑似病例诊断标准的敏感度较高,对于消除麻疹,及时发现病例有效。在消除麻疹进程中,要视不同发病率选择适宜的监测病例定义,以提高监测效力。

关键词: 麻疹风疹临床诊断监测

内容大纲

1 材料与方法

1.1 调查对象和内容

1.2 分析方法

1.3 数据整理和分析

2 结果

2.1 发热程度

3 讨论

3.1 麻疹和风疹病例之间临床症状存在显著差异

3.2 麻疹监测中麻疹疑似病例定义

3.3 以出疹时间作为麻疹病例临床诊断指标的一部分

　　发热出疹性疾病(rash and fever illness，RFIs)是指以发热和出疹为主要临床表现的疾病，包括麻疹、风疹等，常以暴发形式发生。随着麻疹疫苗的接种，麻疹发病率大幅下降。麻疹监测阳性预测值也随消除麻疹目标进程而降低，因此适当的监测病例定义，并结合实验室检测是实现消除麻疹目标的必备条件。本文旨在研究现阶段麻疹和风疹等发热出疹性疾病的临床特点，并评价不同临床症状监测病例定义，为进一步完善麻疹监测系统(measles surveillance system，MSS)提供参考。

1 材料与方法

1.1 调查对象和内容
　　调查2010年昌平区所有发热出疹病例，包括一般情况、临床症状和体征、免疫史等，并采集患者静脉血，用酶联免疫吸附试验同时检测麻疹和风疹IgM抗体。麻疹和风疹IgM抗体阳性者，诊断为麻疹或风疹病例。如血标本为出疹后3天内采集且麻疹和风疹IgM抗体均为阴性者，则在出疹后第4~28天采集第2份血，如麻疹和风疹IgM抗体仍均为阴性者，则排除麻疹和风疹，将其统称为其他病例。
1.2 分析方法
　　分析比较麻疹和风疹病例发热、出疹、咳嗽、卡他症状等的发生率，以及皮疹持续时间、发热至出疹间隔的差异，计算以不同临床症状组合的监测病例定义的敏感度和特异度。
1.3 数据整理和分析
　　采用EpiData软件建立数据库，使用SPSS 17.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 发热程度
　　共调查发热出疹性病例310例，其中麻疹205例，风疹51例，其他病例54例。全部病例中，发热者292例，占94.19%。麻疹病例中，体温≥38 ℃者180人，占87.80%；风疹病例中，体温≥38 ℃者21例，占31.37%，无发热者10例，占19.61%，见表1。麻疹和风疹病例之间发热程度差异有统计学意义(χ²=66.958，P=0.000)。
2.2 皮疹持续时间
　　全部310例病例中，分别统计不同的出疹持续时间的病例数，其中皮疹持续≥3 d者187例，占60.32%。全部205例麻疹病例中，皮疹持续≥3 d者162人，占79.02%；全部51例风疹病例中，皮疹持续≥3 d者13人，占25.49%，见表2。麻疹和风疹病例之间皮疹持续时间差异有统计学意义(χ²=78.210，P=0.000)。
2.3 发热至出疹的时间间隔
　　203例麻疹病例中，发热后≥3 d出疹者200人，占98.52%，发热至出疹时间间隔中位数为3 d；41例风疹病例中，发热后2 d内出疹者34人，占82.93%，发热至出疹时间间隔中位数为1 d，见表3。麻疹和风疹病例之间发热至出疹时间间隔差异有统计学意义(χ²=134.326，P=0.000)。
2.4 临床症状和体征
　　205例麻疹病例中，发热、卡他症状和结膜炎比较明显，分别占99.02%、90.73%和53.66%。51例风疹病例中，发热、卡他症状和结膜炎分别占80.39%、50.98%和37.25%。麻疹和风疹病例之间是否出现发热、卡他症状、结膜炎、淋巴结肿大和关节疼痛差异有统计学意义，见表4。

表1 发热出疹性病例发热程度
Table 1 Degree of fever of rash fever illness cases

体温(℃)	麻疹		风疹		其他病例		合计
体温(℃)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)
＜37	2	0.98	10	19.61	6	11.11	18	5.81
37～	23	11.22	28	54.90	31	57.41	82	26.45
38～	153	74.63	13	25.49	13	24.07	179	57.74
39～	27	13.17	3	5.88	4	7.41	34	10.97
合计	205	100.00	51	100.00	54	100.00	310	100.00

表2 发热出疹性病例皮疹持续时间
Table 2 Duration of rash of rash fever illness cases

出疹持续时间(d)	麻疹		风疹		其他病例		合计
出疹持续时间(d)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)
0	0	0.00	3	5.88	5	9.26	8	2.58
1	9	4.39	20	39.22	23	42.59	52	16.77
2	34	16.59	15	29.41	14	25.93	63	20.32
3	90	43.90	11	21.57	9	16.67	110	35.48
≥4	72	35.12	2	3.92	3	5.56	77	24.84
合计	205	100.00	51	100.00	54	100.00	310	100.00

表3 发热出疹性病例发热至出疹时间间隔
Table 3 Interval between rash and fever of rash fever illness cases

发热至出疹间隔(d)	麻疹		风疹		其他病例		合计
发热至出疹间隔(d)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)
0⁽¹⁾	2	0.99	12	29.27	19	39.58	33	11.30
1	1	0.49	22	53.66	6	12.50	29	9.93
2	28	13.79	5	12.20	11	22.92	44	15.07
3	108	53.20	2	4.88	7	14.58	117	40.07
≥4	64	31.53	0	0.00	5	10.42	69	23.63
合计	203	100.00	41	100.00	48	100.00	292	100.00

注：(1)表示发热当日出疹，依次类推；不包含无发热病例。

表4 发热出疹性病例的临床症状和体征
Table 4 Clinical symptoms and signs of rash fever illness cases

临床症状和体征	麻疹		风疹		其他病例		χ²值	P值
临床症状和体征	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)	病例数	构成比(%)	χ²值	P值
发热	203	99.02	41	80.39	48	88.89	23.894	0.000
卡他症状	186	90.73	26	50.98	25	46.30	45.340	0.000
结膜炎	110	53.66	19	37.25	12	22.22	4.396	0.036
柯氏斑	54	26.34	0	0.00	0	0.00	17.025	0.000
淋巴结肿大	37	18.05	16	31.37	8	14.81	4.416	0.036
关节疼痛	24	11.71	13	25.49	4	7.41	6.275	0.012

2.5 不同监测病例定义的监测效果评价
　　根据本次研究，不同麻疹疑似病例诊断标准的敏感度和特异度差别较大，见表5。作为麻疹典型临床表现的柯氏斑表现并不明显，其特异度为100%，但灵敏度仅为26%，且其多在全身性斑丘疹出现之前出现，实践中应用价值不大。北京市风疹监测方案中疑似病例定义采用卫生部风疹疑似病例诊断标准^[5]，该标准敏感度和特异度均较高，分别为75%和89%。

表5 不同监测病例定义的监测效果评价
Table 5 Effect of different surveillance case definitions

临床症状和体征	麻疹				风疹
临床症状和体征	敏感度(%)	特异度(%)	阳性预测值(%)	阴性预测值(%)	敏感度(%)	特异度(%)	阳性预测值(%)	阴性预测值(%)
发热,全身性斑丘疹,并伴有卡他症状或结膜炎之一⁽¹⁾	94	50	78	80	-	-	-	-
发热≥38 ℃,全身性斑丘疹,并伴有卡他症状和结膜炎⁽²⁾	45	94	93	43	-	-	-	-
发热≥38 ℃,全身性斑丘疹,并伴有卡他症状或结膜炎之一	82	80	86	53	-	-	-	-
发热≥38 ℃,发热第3天或以后出疹,并伴有卡他症状或结膜炎之一	81	92	94	47	-	-	-	-
发热≥38 ℃,出疹持续3 d或以上,并伴有卡他症状或结膜炎之一⁽³⁾	79	74	84	68	-	-	-	-
柯氏斑	26	100	100	41	-	-	-	-
发热,发热当天或第2天出疹	-	-	-	-	67	89	55	93
全身性斑丘疹,并伴有淋巴结肿大、结膜炎或关节疼痛之一	-	-	-	-	8	100	100	85
发热,发热当天或第2天出疹/全身性斑丘疹,并伴有淋巴结肿大、结膜炎或关节疼痛之一⁽⁴⁾	-	-	-	-	75	89	58	95

注：(1)为北京市麻疹疑似病例诊断标准；(2)为卫生部麻疹疑似病例诊断标准；(3)为WHO麻疹疑似病例诊断标准；(4)为北京市风疹疑似病例诊断标准。

3 讨论

3.1 麻疹和风疹病例之间临床症状存在显著差异
　　麻疹和风疹流行特点及临床症状相近，且随着麻疹疫苗的广泛使用，非典型麻疹及轻型麻疹病例增多，临床表现不典型^[6]，同时由于风疹等其他发热出疹性疾病的流行，给麻疹的诊断带来了很大困难。但根据本次研究，麻疹和风疹临床症状和体征是有明显区别的。麻疹病例中，体温≥38 ℃者占 81.95%；皮疹持续≥3 d者占79.02%；发热后≥3 d出疹者占98.52%；发热、卡他症状和结膜炎构成比分别为99.02%、87.32和50.73%。风疹病例中，体温<38 ℃者占74.51%；皮疹持续≤2 d者占74.51%；发热后2 d内出疹者占82.93%；发热、卡他症状和结膜炎构成比分别为80.39%、50.98%和37.25%。麻疹病例的发热程度、皮疹持续时间、发热与出疹时间间隔和发热、卡他症状、结膜炎、淋巴结肿大以及关节疼痛等临床症状明显高于风疹病例。
3.2 麻疹监测中麻疹疑似病例定义
　　北京市、卫生部和WHO麻疹疑似病例诊断标准在发热是否超过38 ℃、皮疹持续时间是否≥3 d以及相关合并症等方面有差异。在本次研究中，北京市麻疹疑似病例诊断标准^[7]的敏感度最高，几乎能包括所有麻疹病例，但特异度较低。我国卫生部麻疹疑似病例诊断标准^[8]的特异度很高，但敏感度较低，容易造成漏诊。WHO麻疹疑似病例诊断标准的敏感度和特异度分别为79%和74%，但其临床诊断学意义较局限，主要因为此诊断至少需在出疹后3 d才能得出。WHO WPRO一些国家和地区，将简单的发热和出疹性疾病监测病例定义列为疑似麻疹病例，导致排除病例的比例非常高，检测血标本的数量也非常巨大^[9]。要消除麻疹，首先要提高监测敏感性，尽可能的报告全部麻疹可疑病例^[10]。近年来北京市麻疹发病率大幅降低，疑似病例的发现，必须有赖于敏感度高的诊断标准。
3.3 以出疹时间作为麻疹病例临床诊断指标的一部分
　　根据本次研究结果，如以发热≥38 ℃，发热后第3天或以后出疹，并伴有卡他症状或结膜炎之一者作为麻疹疑似病例诊断标准，敏感度和特异度分别为81%和92%，虽然敏感度低于北京市麻疹疑似病例诊断标准，但特异度大幅提高，可考虑将“发热后第3天或以后出疹”这一指标引入麻疹疑似病例诊断标准。在监测中，采用敏感度高的监测手段将导致过多假阳性，会引起卫生资源的不必要浪费；而特异度过高，会引起病例漏报，造成疫情扩散。所以在麻疹发病率不同的地区，可选择不同的监测病例定义，并结合实验室检测，以提高监测效力。

参考文献

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