全球2011年霍乱流行与防制概况
疾病监测, 2013, 28(2): 162-165
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.2.022
     

全球2011年霍乱流行与防制概况
龚震宇, 杨小平
浙江省疾病预防控制中心, 浙江 杭州 310051
关键词:    霍乱   流行与防制  

　　2011年全球58个国家报告的霍乱病例数达到598 541例，死亡7816例，病死率为1.3%。2011年病例数比2010年增加了85%。来自非洲的病例报告数占全球病例总数的比例连续2年低于50%。由于2010年10月海地出现霍乱大暴发，一直到现在仍然在持续，使2011年全球霍乱病例数增加了。与以往一样，本文提供的数据不包括东南亚和中亚每年估计的500 000～700 000例急性水性腹泻病例。
　　全球霍乱死亡数从2010年的7543例(病死率3.5%)上升到2011年的7816例(病死率1.3%)。报告霍乱死亡病例的33个国家，有23个国家在非洲：总共死亡4183例，占全球死亡总数的53%。美洲多米尼加和海地报告死亡3205例，占全球的41%。
　　全球 9个国家病死率＜1%，7个国家病死率为1%～1.9%,11个国家病死率为2%～4.9%，有5个国家病死率＞5%。值得注意的是有一个国家的病死率超过40%，该国仅报告了实验室证实病例。
　　2011年，所有大陆总共有58个国家向WHO报告了霍乱病例，比2010年报告的国家数增加了16%。非洲27个国家报告病例，比2010年多4个。 亚洲报告病例的国家从2010年的14个增加到2011年的15个，美洲报告病例的国家从2010年的4个增加到2011年的9个。美洲、亚洲、欧洲和大洋洲的报告病例均为输入病例。
　　2011年，61%的全球报告病例数来自2010年10月底开始发生在海地和多米尼加共和国的大规模暴发疫情。非洲报告病例总数188 678例，比2010年的115 106例增加了64%。尽管2011年非洲报告病例数增加了，但与2001-2009年期间非洲病例数占全球病例总数的93%～98%比较，非洲病例只占全球病例总数的1/3。与2010年一致，非洲病例数比例较低与伊斯帕尼奥拉岛的暴发疫情相关。亚洲报告38 298例，比2010年增加3倍，占全球病例总数的6.5%,大洋洲报告的病例数减少，巴布亚新几内亚报告1541例，而其2010年报告病例数为8997例。
　　2011年WHO协助30个国家开展了37起暴发疫情调查，所有暴发都得到证实，包括非洲发生25起，亚洲8起，美洲3起和欧洲1起。中非发生6起暴发疫情，包括刚果民主共和国、加纳、非洲角和也门，总共病例数为207 472例，占全球病例总数的35%。 伊斯帕尼奥拉岛报告的暴发病例数达361 162例，占全球病例总数的61%。
　　霍乱病例的实际人数要高于报告病例数。 报告病例数低于实际病例数是因为少报和监测系统的局限性(包括病例定义不一致和缺乏标准的术语)。报告病例数不包括东南亚和中亚每年估计的500 000～700 000例急性水性腹泻病例。少报的原因还包括担心影响旅游和商贸相关的国际制裁。这些都会影响控制措施的实际效果。
　　尽管许多国家正努力控制霍乱蔓延，但是生活在不卫生条件下的人数正在上升，他们具有发生霍乱和其他腹泻性疾病的危险。预防、准备和应答反应都依赖于有效的监测系统，相互联系，相互依存。
　　需要扩大改善饮用水水源和环境卫生，鼓励社区居民改变不良行为，减少感染危险性来控制疾病暴发。另外，口服霍乱菌苗是安全有效，是综合性措施的一部分。需要采取多学科的方法来预防和控制霍乱。
　　多种因素造成了霍乱再次成为公共卫生重点问题，包括霍乱弧菌新株的出现、发生严重临床症状、抗生素耐药性增加以及气候变化等。2011年，第64届世界卫生大会认为要把重新出现的霍乱作为一个重要的全球公共卫生问题，号召贯彻WHO “64.15”决议，履行互相协调的全球综合性霍乱控制措施。
传播类型和暴发情况：
　　非洲： 2011年非洲27个国家报告霍乱188 678例，死亡4183例，病死率2.22%，报告病例数比2010年增加65%，与2007-2008年类似。中非、大湖和非洲角的4个国家(喀麦隆、刚果、尼日利亚和索马里)报告145 164例，占非洲报告病例数的77%。
　　2011年的病死率为2.22%。有6个国家报告的病死率＜1%，有4个国家报告的死亡数为0。3个国家报告的病死率在1%～1.9%之间，2%～2.9%之间有5个国家，病死率在3%～4.9%的有5个国家，有4个国家超过6%，1个国家达到12.8%。
　　与往年相比，2011年报告病例数东部和南部非洲减少，但大湖地区、非洲角和西非病例数上升。
非洲角报告病例数显著上升，杰布提报告127例(死亡1例)，索马里报告77 636例(死亡1133例)。埃塞俄比亚、苏丹和乌干达没有报告病例。非洲东海岸一些国家病例有下降趋势， 总病例数2295例，肯尼亚(74例)，莫桑比克(1279例)以及坦桑尼亚(942例)。
　　非洲南部报告的病例数显著下降：报告病例数2949例。马拉维报告120例，莫桑比克报告1279例，赞比亚报告330例，津巴布韦报告1220例。
　　大湖地区2011年报告病例数比2010年上升42%。原因是刚果河流域发生暴发疫情，侵袭刚果民主共和国4个省(病例总数为8088例，死亡436例)和刚果(762例，死亡35例)。刚果民主共和国东部地区霍乱呈地方性，曾在伊图里、北基伍、南基伍、马涅玛和加丹加省发生多次暴发疫情。布隆迪报告病例1072例。
　　2010年开始发生大暴发疫情的中非主要包括喀麦隆、乍得、尼日尔和尼日利亚，2011年疫情持续。尼日利亚报告23 377例，比2010年下降47%。喀麦隆和乍得报告病例数比2010年成倍增加，分别报告22 433和17 267例，中非共和国报告117例(死亡15例)。病死率仍然较高，乍得为2.7%,尼日利亚为3.2%，尼日尔为2.6%，喀麦隆为3.5%，中非共和国为12.8%。
　　西非报告的病例数比2010年增加，回到了2006-2008年水平，总共报告16 088例。加纳输入性暴发疫情共10 628例，占西非病例总数的66%。科特迪瓦报告了1261例，马里2220例，尼日尔2324例，都有所增加。贝宁报告的病例数为755例，布基亚法索20例，几内亚3例，利比里亚1146例，毛里塔尼亚46例，塞内加尔5例，多哥4例。病死率较高，布基亚法索10%，马里4.3%,毛里塔尼亚6.5%。
　　美洲： 2010年10月，霍乱弧菌O1群百年来首次传入海地引起大规模霍乱暴发。截止2011年12月31日，报告的病例总数达523 904例，死亡7018例，其中2011年报告的病例数为340 321例，占65%，死亡2869例。 暴发开始后14个月，病死率从2011年1月的2.5%下降到2011年12月的1.5%。截止2012年7月5日，暴发疫情仍然在持续，登记病例总数达到577 858例，死亡7413例，病死率为1.3%。2010年10月暴发疫情发生1个月内已经蔓延到全国，先侵袭人口密度高的地区，然后蔓延到农村地区。疫情暴发与人群对霍乱缺乏免疫力、缺乏安全饮用水和基本的环境卫生条件以及地震后人群移居有关。疫情蔓延到多米尼加，该国32个省报告的病例总数为20 851例，死亡336例，病死率1.6%。
　　本地人传播的霍乱弧菌O1群，墨西哥报告了1例，美国2例。美国还报告40例输入性病例。报告输入性病例的国家还有巴哈马1例，委内瑞拉49例，巴西1例，加拿大9例，智利1例，多米尼加45例。
　　亚洲： 亚洲15个国家报告霍乱病例38 298例，死亡426例，病死率1.1%，比2010年增加约3倍，占全球病例总数的6.5%。也门报告了暴发疫情，病例31 789例，死亡134例，病死率0.42%；阿富汗报告3733例，死亡44例；文莱3例；中国26例，其中1例为输入；伊朗1187例，死亡12例；日本12例，其中11例为输入；朝鲜3例，缅甸16例；马来西亚586例，其中117例为输入病例，死亡10例；尼泊尔12例；菲律宾120例，死亡3例。
　　 欧洲： 5个国家报告病例，其中4个国家报告了38例输入病例：德国4例，法国1例，英国32例，瑞典1例。乌克兰暴发霍乱疫情，33例，无死亡。
　　大洋洲： 2009年7月巴布亚新几内亚发生暴发疫情后成为地方性疾病，2011年报告的病例总数1535例，死亡2例，病死率为0.33%。澳大利亚报告6例输入性病例。
监测：
　　国际卫生条例(2005)实施后，霍乱病例不再强制通报。但是，包括霍乱在内的公共卫生事件必须对照标准评估是否需要官方报告。不再强制通报后应鼓励改善监测和分享情报，及时预防和控制霍乱流行。需要加强当地力量，改善诊断、收集、汇编和分析数据，确定高危地区高危人群特征，采取综合性控制措施。霍乱应加强监测系统的组成，包括当地反馈信息和全球水平的情报分享。采用WHO标准的病例定义，更精确地估计霍乱数据，并更持续地支持。
国际旅行和商贸：
　　经验表明检疫和禁止人与商品交流是不必要的，而且对控制霍乱蔓延是没有效果的。仅仅基于一个国家霍乱流行就限制进口其在良好设施厂家生产的食品是非法的。
　　对霍乱流行的相邻国家鼓励加强自己的疾病监测系统，做好迅速调查准备，一旦霍乱暴发疫情蔓延超越国界应迅速做出反应。应向旅行者和社区居民提供霍乱潜在威胁的相关情报，包括霍乱病例症状、预防控制措施和一旦发现病例何时何地报告等。
　　今天，没有国家将霍乱接种证明作为入境许可的条件，国际接种或预防证明中也不包含霍乱内容。
　　WHO不建议对来自霍乱流行地区的旅行者进行常规筛检或检疫。
　　WHO不建议对来或者去霍乱流行地区的旅行者给予抗生素预防或者提供其他处理的证明。
菌株的变异：
　　1992年孟加拉湾出现O139霍乱弧菌，迄今只在东南亚一些国家发生。2011年只有中国报告O139霍乱病例。诊断霍乱弧菌感染应对O1和O139血清型都进行检测。
　　新近全球报告了新菌株。该变种ElTor株毒素由以前的传统菌株产生，但毒力更强。首次是在孟加拉国发现的，而后在非洲、亚洲以及伊斯帕尼奥拉的一些地区也陆续发现了该菌株，它们可引起更严重的霍乱临床表现，病死率较高。
新信息：口服霍乱疫苗
背景情况：
　　目前已经研制了一些口服霍乱疫苗，并证明是安全、具有免疫原性和有效的。市场上有2种疫苗，其中1种已经用于WHO支持的大规模接种运动，并收集了有效性相关证据，可作为预防高危人群暴发疫情的公共卫生措施。一些国家主要对到霍乱地方性流行地区的旅行者允许使用该疫苗。生产该疫苗的专利由瑞典经越南转让给印度，该疫苗允许在印度使用。该疫苗在霍乱地方性流行国家，特别是亚洲，有广泛的公共卫生使用价值。该疫苗是O1和O139双价疫苗，适合在亚洲等霍乱地方性流行国家使用，它没有重组体B亚单位，不需要用缓冲液稀释。两种疫苗均为全细胞灭活疫苗，1种有重组体B亚单位，另一种没有，两种疫苗的产量都不高，需要预先通过WHO许可，通过联合国机构购买。
　　WHO从不推荐肠道外使用的霍乱疫苗，因为它防护作用有限(3个月为45%)，不适宜用于公共卫生目的。以前批准的口服减毒活疫苗(CVD103-HgR)已不再生产。现正在试图使其恢复生产。
全细胞重组B亚单位疫苗(DuKoral):
　　WC/rBS疫苗由全细胞灭活霍乱弧菌O1伴有纯净重组体B亚单位的霍乱类毒素组成。每剂必须在150 ml的碳酸氢盐缓冲液中稀释后使用。对成人和＞6岁儿童均给2剂量，＞2岁和＜6岁儿童给3剂量。各剂量间隔时间最少7 d，最长6周，第2剂量后1周可达到防护作用。
　　孟加拉国和秘鲁现场试验表明该疫苗是安全有效的，而且所有年龄人群在4~6个月可提供85%～90%的防护作用。6个月后，对幼童防护作用迅速下降，但在年龄较大的儿童和成人2年后仍然有60%的防护作用。孟加拉国重新分析了随机模型的霍乱研究数据，发现WC/rBS疫苗的防护效果在群体屏障的作用下大大提高。需要进一步收集其他地区的信息。该疫苗不能对年龄＜2岁的儿童使用。该疫苗已在60个以上国家使用，可通过联合国机构购买。
变异的WC/rBS疫苗(mOrvac和Shanchol):
　　这两种密切相关的疫苗是WC/rBS疫苗瑞典技术转让给印度和越南的结果。两种疫苗均以血清型O1和O139为基础，不包含重组B亚单位，不需要缓冲液稀释。该两种疫苗是转让给越南后重新配制的结果。两者已经经历了必要的临床试验。越南(河内国家卫生和流行病学研究所)的mOrvac和印度(海德拉巴等地)Shanchol均已获得允许使用。2011年9月WHO审查同意使用Shanchol。
口服疫苗使用的建议：
　　WHO口服霍乱疫苗的指导原则是在霍乱地方性流行地区应优先控制霍乱。在霍乱呈地方性流行并具有暴发危险性的地区可实施2种安全、有效的口服霍乱疫苗进行人群免疫，并结合其他预防和控制对策。WHO最近召集了专家临时会研讨在大规模人道主义危机期间如何应对霍乱暴发，制订了一个综合性反应计划：与会人员达成一致意见，在其他干预措施不能有效采取的地区应采用霍乱疫苗减少死亡率。接种不应中断其他高效干预措施，例如提供安全饮水，改善基础环境卫生，卫生工作和社会动员的结合等。当运用合适时，所有这些工作是直接有效的。短期内给生活在霍乱高危地区的人群提供疫苗保护，长期而言应采取合适方法，例如改善饮水和环境卫生等，提供持续的控制措施。
　　WHO支持已经实施的口服霍乱菌苗的干预措施。虽然已经获得了一些经验，但是仍然面临一些挑战，包括需要改善危险性评估、难以确定目标人群、大规模接种时如何合理组织投放疫苗等。
　　口服霍乱疫苗在公共卫生措施中可优先采取，需要考虑：(1)暴发的危险性；(2)潜在暴发的可能性；(3)在既定环境中大规模接种口服疫苗的可能性。
原编者按：
　　目前全球霍乱疫情少报，不利于疫情控制。开展霍乱情报交流，对改善控制措施是关键的。除了公共卫生损失，霍乱可引起严重社会和经济破坏。霍乱暴发可引起恐慌，导致一系列反应，例如强制检疫、过多隔离以及大规模化学预防等。向政策制定者、决策者、新闻媒体以及公众提供及时有效的信息可以避免上述不适当的反应。信息透明可使霍乱非神秘化，并可采取更理性的方法预防、准备、早期发现和促进暴发的应对反应。
霍乱控制：
　　现在对霍乱暴发疫情的应答反应是被动应付的临时性应急反应。该方法可预防死亡，但无法预防霍乱病例的发生。
　　霍乱控制比病例的临床治疗要求更多，相互影响的有效监测、预防、准备和应急反应相结合的高效监测系统在预防霍乱暴发中是首要的，这可减少暴发和降低病死率。
　　持续开展防病工作是有效控制霍乱的关键，简明有效的措施可控制疾病的发病率，这需要一个行动一致、多学科与强大社区参与相结合的综合性措施，改善安全饮水，提供卫生教育和合适的环境卫生。
　　需要进一步发展国家和亚地区的行动计划，鼓励在预防、应急准备和应对时考虑两国边境的跨界协作问题，为提高多学科预防和准备工作做贡献。
　　旅行和贸易禁令只会增加霍乱流行国家的疾病负担。
监测问题：
　　一个综合性监测系统应对霍乱积极监测，并在全球水平上进行情报分享。迅速可靠获得有效地诊断试验，可大大提升现场霍乱的确诊，有助于及时应答反应。采取合适的方法和干预措施来控制霍乱，分子流行病学菌株追踪和情报分享是关键，而且，一旦发现新流行菌株，及时发出警报。真诚地公开报告，收集可靠数据的敏感监测，有助于鉴定流行病类型和趋势，预测潜在暴发疫情。监测可提供指导，来改善控制工作，包括口服疫苗使用的目标人群等。
　　为了确认当地传播类型、流行趋势以及生活在高危险性地区的脆弱人群，应加强当地数据收集、编制和分析的能力，一旦数据收集和分析后，就能采取适当预防对策和措施。
　　为了确保一致性和遵守标准，WHO 鼓励所有国家报告霍乱病例时采用WHO病例定义。只报告实验室证实病例，无法反映疾病的真实数量。如果无法认识到问题的真实程度，会妨碍控制措施的有效执行。
疫苗问题：
　　在地方性流行环境和高危人群，口服霍乱菌苗可以作为一个附加的公共卫生工具，以改善控制工作。 危机期间可以优先购买使用口服霍乱菌苗，但需要考虑复杂环境的公共卫生优先问题。
　　大规模人道主义危机中，在早期选择干预措施时应考虑使用霍乱疫苗的各类反应。
　　大规模口服霍乱疫苗接种需要谨慎提出计划和做好准备，面临较大的挑战问题还包括改善危险性评估、目标人群鉴定、后勤处理、环境和财政因素等。
　　WHO生产和控制霍乱菌苗的指南提供了一个国际上能接受的方法以测定新菌苗的效力，保证适当使用能在目标人群中产生保护作用的免疫性。
龚震宇 译自 WER 2012,87(31):289-304 龚训良初校]