疾病监测, 2013, 28(4): 272-275
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.4.007
Distribution and drug resistance of non-fermentative bacteria isolated from patients with urinary tract infection, 2008-2012
GUO Yuan-yu, CHU Xu, SHEN Li-meng, DONG Hua-li, MAO Jian-feng, ZHANG Chuan-ling
Zhejiang Xiaoshan Hospital, Hangzhou 311202, Zhejiang, China
Abstract
Objective To understand the distribution and drug resistance of non-fermentative bacteria in patients with urinary tract infection and provide the reference for the rational clinical use of antibiotics. Methods The retrospective survey of drug susceptibility of non-fermentative bacterium strains isolated from the urine specimens of the patients with urinary tract infection in our hospital from 2008 to 2012 and cultured with Uricult. The K-B method was adopted in drug susceptibility test and the result was analyzed with Whonet 5.6 software. Results A total of 146 strains were isolated,in which 56 were Pseudomonas aeruginosa strains (38.4%), 36 were Acinetobacter baumannii strains (24.7%) and 16 were Acinetobacter lwoffii (11.0%). The strains were mainly isolated from the patients in urinary surgery section (32.9%) and internal medicine section (24.7%). The resistant rate of Pseudomonas aeruginosa was 100% to ampicillin, 19.6% to imipenem and 18.4% to meropenem. The resistant rate of Acinetobacter baumannii was 97.2% to ampicillin, 69.0% to cefotaxime, 13.9% to imipenem and 20.0% to meropenem. Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii showed low resistant rate to enzyme inhibitor cefoperazone/Sulbactam. Conclusion Pseudomonas aeruginosa was the predominant pathogen in the patients with urinary tract infection caused by non-fermentative bacteria; Cefoperazone/sulbactam are suitable for the empiric treatment of urinary tract infection. Regular monitoring and analysis of the distribution and drug resistance of urinary tract infection pathogens would facilitate the improvement of empiric treatment and clinical drug use.
Keywords:    urinary tract infection   non-fermentative bacterium   drug resistance  

2008-2012年浙江萧山医院尿路感染患者分离的非发酵菌分布及耐药性分析
郭远瑜, 楚旭, 沈利蒙, 董华丽, 毛剑锋, 张传领
浙江萧山医院, 浙江 杭州 311202
摘要
目的 调查从尿路感染患者分离的非发酵菌的菌种、临床分布及耐药性,为临床合理选用抗菌药物提供依据。 方法 采用回顾性调查方法,尿液采用经典型浸片Uricult培养,K-B法做药敏试验,利用Whonet 5.6软件对浙江萧山医院2008-2012年尿培养中分离的非发酵菌株进行回顾性分析。 结果 分离非发酵菌146株,主要为铜绿假单胞菌56株(38.4%)、鲍曼不动杆菌36株(24.7%)、洛非不动杆菌16株(11.0%);菌株主要来自泌尿外科(32.9%)和内科(24.7%)患者;铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率为100%,对亚胺培南和美洛培南耐药率分别为19.6%和18.4%;鲍曼不动杆菌对氨苄西林耐药率为97.2%,对头孢噻肟耐药率为69.0%,对亚胺培南和美洛培南耐药率分别为13.9%和20.0%;铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对含酶抑制剂头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低。 结论 引起尿路感染的非发酵菌以铜绿假单胞菌为主;头孢哌酮/舒巴坦适合作为治疗尿路感染的经验用药,定期监测和分析尿路感染的病原菌分布及耐药性,有助于提高临床经验治愈率及合理用药水平。
关键词:    尿路感染   非发酵菌分布   耐药性  

内容大纲
1 材料与方法
1.1 一般资料
1.2 仪器和试剂
1.3 质控菌株
1.4 方法
1.4.1 标本采集和接种
1.4.2 阳性判读标准
1.4.3 细菌鉴定
1.4.4 药敏试验
1.4.5 判断标准
1.5 统计学分析
2 结果
2.1 非发酵菌分离株分布及构成比
2.2 菌株的科室分布
2.3 药敏试验结果
3 讨论
　　尿路感染(urinary tract infection，UTI)是临床常见感染性疾病之一，在医院感染中仅次于呼吸道感染[1]。而非发酵菌是一群不发酵任何糖类的革兰阴性杆菌，多为条件致病菌， 在UTI中占有一定比例，当机体免疫力下降或接受侵袭性操作、治疗时， 侵入机体引起感染。近年来非发酵革兰阴性杆菌在医院感染中呈上升趋势，由于非发酵菌易产生获得性耐药， 使临床治疗难度大为增加，已引起临床的重视。为了解本地区UTI非发酵菌分布及耐药性，笔者对2008-2012年浙江萧山医院UTI患者尿培养非发酵菌分离情况及药敏实验结果进行分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料
　　 2008-2012年，浙江萧山医院临床科室疑似尿路感染患者，非发酵菌培养阳性137例，男性86例，女性51例；年龄2～87岁，平均61.5岁。
1.2 仪器和试剂
　　尿液经典型浸片Uricult，芬兰Orion Diagnostica公司产品，杭州怡蓝公司提供；VITEK-60全自动微生物分析系统及配套用细菌鉴定卡(包括GPI，GNI)， Mueller-Hinton琼脂均购自上海祥和公司。药敏纸片为英国Oxoid公司产品，由杭州康裕贸易有限公司提供。
1.3 质控菌株
　　铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923。质控菌株由浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室提供。
1.4 方法
1.4.1 标本采集和接种
　　临床怀疑为尿路感染的患者， 在应用抗菌药物前或停用抗菌药物5 d后清洗消毒尿道口(留置尿管时从靠近集尿袋一端的导尿管抽取尿液)，留取10～30 ml尿液于灭菌容器内立即送检。按照说明书将标本接种于Uricult，35 ℃±1 ℃培养箱培养18~24 h后观察结果。
1.4.2 阳性判读标准
　　参照Uricult模式图，革兰阴性杆菌量≥105 cfu/ml或革兰阳性球菌≥104 cfu/ml 或真菌≥104 cfu/ml。
1.4.3 细菌鉴定
　　挑选菌落进行革兰染色，检测氧化酶、触酶及血浆凝固酶，再经VITEK-60全自动微生物分析仪进行细菌鉴定。
1.4.4 药敏试验
　　用M-H培养基，按K-B法进行，用质控菌株作质量控制。
1.4.5 判断标准
　　按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2011版标准执行。
1.5 统计学分析
　　用Whonet 5.6软件进行细菌药物敏感性结果分析，同一患者相同菌株以首次分离株药敏结果进行。
2 结果
2.1 非发酵菌分离株分布及构成比
　　从来源分析，门诊11株(7.5%)，病区135株(92.5%)；从标本分析，中段尿116株(79.5%)，导管尿30株(20.5%)；从年龄段分析，<20岁4株(2.7%)，20~39岁19株(13.0%)，40~59岁35株(24.0%)，≥60岁88株(60.3%)；菌株分布见表1。

表1 UTI非发酵菌分布及构成
Table 1 Category and proportion non-fermentative bacteria
细菌株数量构成比
(%)
铜绿假单胞菌5638.4
鲍曼不动杆菌3624.7
洛非不动杆菌1611.0
嗜麦芽窄食单胞菌96.2
荧光假单胞菌85.5
产吲哚金黄杆菌42.7
恶臭假单胞菌32.1
醋酸钙不动杆菌21.4
嗜温鞘氨醇杆菌21.4
少动鞘氨醇单胞菌21.4
粪产碱杆菌21.4
粘金黄杆菌10.7
洋葱伯克霍尔德菌10.7
木糖氧化无色杆菌10.7
溶血不动杆菌10.7
其他21.4
   合计146100.0


2.2 菌株的科室分布
　　菌株检出主要科室为泌尿外科(32.9%)和内科(24.7%)，合计占57.6%，见表2。

表2 UTI非发酵菌的科室分布及构成
Table 2 Hospital section specific distribution and proportion of non-fermentative bacteria
科室株数构成比(％)
泌尿外科4832.9
内科3624.7
骨科1611.0
脑外科1611.0
肿瘤科1611.0
ICU病区106.8
儿科21.4
产科10.7
普外科10.7
合计146100.0


2.3 药敏试验结果
　　检出4株泛耐药鲍曼不动杆菌和3株泛耐药铜绿假单胞菌，药敏情况见表3。
3 讨论
　　尿路感染在临床常见，也比较容易诊断，以老年和幼儿发病率高。资料显示，尿路感染以大肠埃希菌最为常见，一般占尿路感染的60%~70%，其他依次是肠杆菌科各属细菌、非发酵革兰阴性杆菌以及各种类型的球菌 。本调查显示，非发酵菌 引起的UTI，铜绿假单胞菌检出最多(38.4%)，其次是鲍曼不动杆菌(24.7%)和洛非不动杆菌(11.0%)； 而菌株主要检出科室为泌尿外科(32.9%)和内科

表3 UTI非发酵菌对常用抗菌药物耐药率
Table 3 Drug resistant rates of non-fermentative bacteria to common used antibiotics
抗生素名称 铜绿假单胞菌(n=56) 鲍曼不动杆菌(n=36) 洛非不动杆菌(n=16) 嗜麦芽窄食单胞菌(2)(n=9) 其他非发酵菌(n=29)
耐药株数 耐效率(%) 耐药株数 耐效率(%) 耐药株数 耐效率(%) 耐药株数 耐效率(%) 耐药株数 耐效率(%)
氨苄西林56100.03597.2956.2－－2689.3
头孢哌酮/舒巴坦814.3411.119.1－－1240.7
氨苄西林/舒巴坦－(1)－720.6212.5－－2069.2
哌拉西林/他唑巴坦814.3822.2212.5－－1136.7
头孢他啶1017.9925.0531.2－－1966.7
头孢噻肟－－2569.0745.5－－1965.4
头孢吡肟1526.81336.1531.2－－1966.7
亚胺培南1119.6513.916.2－－1240.0
美洛培南1018.4720.0318.2－－1346.2
阿米卡星713.21026.719.1－－1655.2
庆大霉素1221.41336.1637.5－－2276.7
环丙沙星－－1232.4425.0－－2792.3
左旋氧氟沙星1120.01336.4528.61－1964.0
复方新诺明－－1129.41062.50－2584.6
米诺环素－－－－－－0－－－
  注: (1)“－”表示无数据； (2)嗜麦芽窄食单胞菌因总的株数为9株，故只有耐药株数而未统计耐药率。

(24.7%)，虽以上两科室检出率合计>50.0%，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌等非发酵菌广泛分布于临床科室，如骨科、脑外科和肿瘤科均占一定比例。本调查还显示，非发酵菌尿路感染好发于≥60岁的老龄人群中(60.3%)，病区检出率(92.5%)占有绝对优势，且20.5%来源于导管尿，占有较高比例，提示患者因接受导尿或尿道检查引发非发酵菌UTI的概率更高。非发酵菌不能利用糖类能源，对营养要求比较低，更易潜伏于尿路而长期存在，早期的经验性治疗通常无法清除这些病原菌 ，很多患者经治疗好转一段时间后，又出现复发感染，甚至迁延发展变为慢性感染，给临床选药、用药带来很大困难。
近年来所有抗生素对铜绿假单胞菌的敏感性均下降， 该菌耐药机制比较复杂， 如膜孔蛋白丢失、外排泵系统、整合子、基因盒和β-内酰胺酶等。耐药铜绿假单胞菌β-内酰胺酶以AmpC酶为主，对氨基糖苷类的耐药机制为药物的不可渗出及泵出、酶灭活、呼吸突变等[8]，对碳青霉烯类耐药主要是由于膜孔蛋白D2(Oprd2)含量减少，甚至丢失引起外膜通透性下降所致。表3显示，铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率最高(100%)，临床须停用；头孢他啶和头孢吡肟耐药率分别为17.9%和26.8%，显示较强的抗菌活性；亚胺培南和美洛培南的耐药率分别为19.6%和18.4%，而头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率更低(14.3%)，表明含酶抑制剂抗生素具有更好的临床疗效；左氧氟沙星耐药率为20.0%，具有较好的敏感性，由于喹诺酮类抗生素具有疗效好、对铜绿假单胞菌有效、肾脏和前列腺中药物浓度高、没有肾脏毒性和可口服等优点，临床上被广泛用于治疗尿路感染，但是其耐药性正迅速上升，治疗作用受到严峻的挑战。
不动杆菌属细菌是近年来引起医院内感染比例增长较快的菌种[9]，是院内感染的重要致病菌，其耐药机制主要有：(1)产生耐药酶；(2)外膜蛋白减少，缺失或突变；(3) “外排泵”作用机制；(4)药物作用靶位的改变；(5)整合子等耐药基因转移单元的参与[10]。不动杆菌中以鲍曼不动杆菌最常见，近年监测表明，其感染的临床特征和耐药谱有明显变化，对碳青霉烯类耐药菌株不断增加[11]，并导致数起感染暴发流行。本次调查显示，尿路感染分离鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类抗生素显示较高耐药率，其中氨苄西林最高(97.2%)，头孢噻肟69.0%，头孢吡肟36.1%；亚胺培南和美洛培南耐药率明显低于β-内酰胺类，但碳青霉烯类为二线药物，临床限用于重度或难治性感染。庆大霉素、环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率为32.4%～36.4%，临床经验用药时应慎重。含酶抑制剂抗菌药物头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，且对尿路感染中常见的大肠埃希菌包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株保持较高的抗菌活性[12]，适合作为尿路感染革兰阴性杆菌治疗的经验性用药。值得重视的是，泛耐药(PDR)铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌菌株比例达7.1%和8.3%，PDR菌株还可能会持续上升，目前对于PDR菌株感染缺乏有效治疗药物，建议临床联合用药。嗜麦芽窄食单胞菌产生的金属酶可水解碳青霉烯类抗菌药物，对亚胺培南和美洛培南天然耐药，其外膜通透性低，同时还产生多种β-内酰胺酶，因此常对于抗菌药物显示多重耐药性，临床可选药物有限，本次调查中的3种常用药物米诺环素、左氧氟沙星和复方新诺明只检出1株耐药株，提示嗜麦芽窄食单胞菌对以上药物仍很敏感。
总之，非发酵菌耐药机制比较复杂，其获得性耐药较常见，常常几种耐药表型同时存在， 表现为多重耐药或泛耐药，使得铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵菌感染治疗十分困难。多重耐药甚至泛耐药已经成为临床必须面对的问题，但不同地区不同医院用药习惯有所不同， 形成的抗生素压力也不同， 分离自患者的细菌耐药性也有差异。因此定期监测尿路感染细菌种类、耐药性变化对指导临床合理应用抗菌药物具有十分重要的意义。同时，医护人员应加强教育，提高对非发酵菌医院感染的认识， 严格无菌操作， 减少和避免感染因素，杜绝滥用抗生素， 根据药敏试验结果合理用药， 以减缓、控制细菌耐药菌株的产生、播散和流行。

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