河南省濮阳市清丰县六塔村自2005年开始出现丙型病毒性肝炎(丙肝)病例报告，2011年报告病例呈快速上升。为核实该村丙肝感染报告逐年升高的原因和寻找当地可能存在感染危险因素，为制定控制措施提供参考依据，河南省第六期现场流行病学培训项目部分学员开展了此次调查，现将调查结果报告如下。 1.1 调查对象选择原则
1.1.1 病例定义
　　2005年以来疫情信息系统中报告的该村所有丙肝病例(含乡直机关单位)和本次对象中筛查出丙肝病毒(hepatitis C virus，HCV)-IgG阳性者定义为丙肝感染者。
1.1.2 病例组与对照组选择
　　采用非频数匹配方法，所有纳入的调查对象检测丙肝抗体(IgG)。检测结果HCV-IgG阳性加入到病例组；丙肝病例的配偶或周围同龄邻居，并经检测证实丙肝病毒抗体(HCVAb)、乙型病毒性肝炎(乙肝)病毒表面抗原(Hepatitis B Virus surface Antigen，HBsAg)和抗乙肝病毒核心抗体(HBcAb)均阴性为对照组。病例组与对照组平均年龄控制在(50±6)岁，男女比例为1 ∶ 1.2。
1.2 研究内容与方法
1.2.1 研究方法
　　危险因素的分析采用非频数匹配病例－对照研究方法，用单因素分析危险因素的OR值、P值和OR值95%可信区间(CI)，筛查丙肝感染危险高危险因素。
1.2.2 设计调查表
　　根据既往文献报告的丙肝感染危险因素，设计《濮阳市六塔村丙肝感染危险因素调查表》，调查表内容包括：①人员基本信息：出生时间、职业、文化程度、婚姻、外出打工史；②既往本人与家庭成员丙肝患病史；③丙肝常见危险因素：刮胡须、修脚、纹身、共用牙刷、创伤性美容、手术诊疗史、牙科诊疗、内窥镜检查、针灸、共用注射史、婚外性行为、血液制品使用史、输血史、有偿献血史和注射吸毒史。
1.2.3 实验室检测指标与方法
　　 实验室检测指标：HBsAg、HBsAb、HBcAb、HCV-IgG、HCV-RNA和基因型。采用ELISA法检测HBsAg、HBsAb、HBcAb、HCV-IgG，丙肝试剂由珠海丽珠试剂有限公司生产，乙肝检测试剂由上海科华生物诊断试剂有限公司生产，河南省疾病预防控制中心(CDC)统一采购供应，均在有效期内使用。检测时设阳性、阴性、空白对照。HCV-IgG阳性标本，由河南省CDC实验室进行双孔复检后，取50 μl血清离心沉淀，提取RNA，反转录后吸取5 μl产物，用实时荧光定量-聚合酶链反应(real-time fluorescence quantitative polymerase chain-reaction，FQ-PCR)进行HCV RNA定量分析，PCR反应后再经荧光检测仪测定荧光强度；对HCV RNA阳性标本的NS5B 片段进行巢式PCR，将阳性PCR 产物割胶、纯化后进行测序，并与GenBank数据库中的HCV 基因序列进行同源性比较，确定基因型，试剂为QIAamp Vira RNA Mini Kit(QIAGEN，德国)试剂盒。
1.2.4 统计学分析
　　将调查对象的个案调查表和实验室检测结果录入EpiData 3.1数据库，利用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。
1.3 质量控制
　　①调查员由县级以上CDC专业人员及现场班学员组成，均经过统一培训，对调查方案、调查内容充分熟悉且标准统一；②正式调查前，进行小范围的预调查，进一步完善调查方案和调查表内容；③资料收集时采取一对一问卷调查，对所有调查问卷及时审核并订正和完善；④数据录入时采取双人双机录入，减少数据录入过程中的逻辑错误。 2.1 基本情况
　　六塔村是乡政府机关所在地，商业、学校和卫生所比较集中；全村总人口3289人，其中男性1656人、女性1642人。村所在区域内有一家乡卫生院，10家卫生所和12家美容美发店。
2.1.1 卫生所现况与诊疗器械消毒情况
　　乡卫生院1家，距村中心约1 km，2008年新农合未实施前处于停业状态；村分布各类卫生所10家，经卫生行政部门批准的有3家。到当地卫生所就诊者多为本乡居民，该村民约占就诊人数的70%以上，现场未见到门诊日志和消毒记录。10家卫生所分类：4家牙科、3家妇科、1家肛肠科、2家内科。医用器材消毒开展情况：所有诊所无消毒记录，据对现场了解，内科、妇科近10年使用一次性注射器和输液器。4家牙科：清洗或修补牙齿有一次性诊疗盒，仅有一家牙科配备使用高压消毒锅，重复使用的牙钻或其他器材消毒情况不详。据现场了解个别牙科诊所器材用酒精或戊二醛消毒，一家牙科用紫外线消毒柜消毒。
2.1.2 美容美发业现状与消毒开展情况
　　该村内设有美容美发店12家，其中2家开展刮脸业务，均未对理发器材进行消毒；1家不定期开展纹眉业务，专业人员由化妆品企业聘请，消毒情况不详。集市发现流动理发刮脸一处，理发者多为60岁以上老年男性。
2.2 村丙肝疫情概况
　　患者个人信息资料来自于国家疫情信息报告系统，2005 2012年3月7日按现住址共报告该乡丙肝患者72例，经核实，重复报告2例，实际发病70例；由市级以上医疗机构报告50例，县级医疗机构报告20例，病例分布在13个行政村中。被调查村发病40例，占全乡报告患病人数的57.14%，2011年村发病率为486.47/10万，是该乡周围其他村庄的44倍。
2.2.1 发病时间
　　2006和2007年各报告1例， 2008和2009年分别报告4例、2010年报告8例，2011年上升到16例，当年报告发病率486.47/10万，2012年1月至3月7日报告6例。
2.2.2 职业分布
　　农民35例，占87.50%；教师和干部职员5例，占22.50%。
2.2.3 性别分布
　　男性24人，女性16人，男女性别比为1.5 ∶ 1(RR=1.20，P>0.05)，男女差异无统计学意义。
2.2.4 年龄分布
　　20岁以下没有丙肝病例报告，发病最小年龄22岁，最大年龄76岁；20岁后随着年龄增加，报告病例数和患病率开始上升；平均发病年龄为56岁，报告发病的5个年龄组中以50～60岁组患病率最高，70岁后开始下降。不同年龄组患病率比较：20~岁组最低，50~岁组最高；其他年龄组与20~岁组比较，患病率均高于20~岁组人群，最高年龄组患病率是最低年龄组的13.5倍，见表1。

表1 濮阳市六塔村不同年龄组丙肝患病率比较
Table 1 Age specific hepatitis C prevalence in a village, Puyang

年龄组(岁)	人数	发病数	患病率(/10万)
20~	769	2	260.28
30~	452	2	442.48
40~	531	10	1883.24
50~	341	12	3519.06
60~	269	9	3225.81
70~	225	5	2222.22
合计	2587	40	1546.19

2.3 调查对象基本情况与检测结果
　　本次共调查105人，其中男性54人，女性51人，年龄在27~78岁之间，平均年龄为52岁。病例组筛查出26人，平均年龄55岁，男女性别比为1.17，16例来自于疫情报告且经过本次证实的感染者，10例是从79人筛查出的新发病例；对照组共计41人，为血清丙肝、乙肝感染标志物检测阴性者，平均年龄50岁，男女性别比为1.15。结果见表2。

表2 不同组别调查对象实验室检测结果
Table 2 Laboratory detection result in case and control groups

组别	检测对象数	乙肝检测			丙肝检测
		HBsAg	HBcAb(+)		HCVAb	SHCV-RNA(+)
病例组	26	3	15		26	16
对照组	41	0	0		0	0
其他	38	3	38		0	0
合计	105	6	53		26	16

2.4 丙肝感染相关危险因素分析
　　应用单因素分析统计各因素的优势比(OR)，确定感染的危险因素。单因素分析筛选出的危险因素是常见危险因素：刮胡须(修脚)、手术诊疗史、牙科、内窥镜检查、针灸、共用注射史。婚外性行为、输血史、有偿献血史、静脉吸毒者危险因素相关危险因素未发现暴露或较少，本次没有参与分析。手术史、共用注射器史与丙肝感染差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.5 不同机构医疗机构手术与丙肝感染因素
　　病例组中有乡村级手术史4人，占15.38%，对照组中无乡村级手术史，乡村级有手术史病例组高于对照组，差异有统计学意义(χ²=7.53, P=0.014)，县级及以上既往有手术史者两组之间差异无统计学意义(χ²=0.20, P=0.20)。
2.6 丙肝婚内感染情况
　　29对夫妇参与了调查，14对夫妇检测结果呈阴性， 15对为一方或双方丙肝感染者，其中，3对夫妇共同感染，共同感染者占婚内感染的20%，有一对夫妻感染的HCV基因型为6a，另两对夫妇感染的HCV基因型不一致。
2.7 HCV-IgG阳性者HCV RNA与基因型检测结果
　　对26例HCV-IgG阳性者进行了HCV RNA检测，16例HCV RNA阳性，占61.54%。其中，13 例扩增NS5B 片段(330 bp) 阳性。通过基因分型比对，分别为1b(9 株，69.23%)、2a (1 株，7.69%)、3a (1 株，7.69%) 和6a (2 株，15.38%) 4种基因

表3 单因素分析病例组与对照组丙肝感染危险因素结果
Table 3 Univariate analysis of risk factors in case and control groups

危险因素	病例组			对照组		OR值	P值	95%CI
	n	构成比/%		n	构成比/%
男性刮胡须	9	50.0		8	42.1	1.38	＞0.050	0.38~5.03
纹身或穿耳洞	3	11.5		8	19.5	2.22	0.311	0.61~8.69
手术治疗史	11	42.3		8	19.5	3.03	＜0.050	1.01~9.05
牙科诊疗史	17	65.4		22	53.7	1.63	＞0.050	0.59~4.50
内窥镜检查史	10	38.5		8	19.5	2.57	＞0.050	0.85~7.78
针灸或刮痧史	3	11.5		2	4.9	2.54	0.370	0.40~16.37
共用注射器史	6	23.1		1	2.4	12.30	0.010	1.39~109.19

亚型。感染HCV1b基因型者主要危险因素，村卫生所口腔诊疗史占6/9，男性在理发店偶尔或经常刮脸占5/9，共用注射器史占4/9； 2例感染HCV 6a基因型，除婚内感染因素外，均有胃镜检查史。
　　本次调查的六塔村自2005年以来发病率逐年上升，特别是2011年报告病例数达到16例，报告发病率成为全市最高的村。由于丙肝潜伏期长，早期症状不典型，患者感染时间节点难以确定，病例数上升不能判定是近期感所致^[1]。疫情报告和本次从健康中新发现的病例年龄位于22~77岁之间，平均发病年龄56岁，与外地丙肝感染年龄组相一致，但年龄更为集中^[2]，可能是过去某些危险因素所致。
本次未发现母婴传播，病例组中未发现婚外性行为，调查病例中含已婚夫妇15对，有3对配偶共同感染过丙肝，但仅有1对配偶感染的基因型相同，可能是婚内性传播，也可能是其他途径感染引起，说明丙肝婚内性传播感染率低，不是主要的传播方式。外地报告既往丙肝感染者多有输血者、有偿献血史者或静脉注射吸毒史，本次调查六塔村村民中未发现有静脉注射吸毒、输血或有偿献血史，说明该村丙肝感染途径不同于某些地方，感染危险因素中不包括输血、有偿献血和注射吸毒的途径。
该乡卫生院过去经营不善,村内个体诊所较多,监管又不到位,村民在本村就诊者多，丙肝感染的主要危险因素可能与乡村手术史和共用注射器有关，某些人在乡村级手术过程中因器材消毒不严格存在感染丙肝的可能性，与一些报道结果相符^[2]，但某些病例还伴有口腔诊疗和内窥镜检查史等，不能排除这些感染危险因素对结果分析的影响；共用注射器是本次调查发现的又一危险因素，各类卫生所现场调查时发现诊疗器械、注射器材等消毒不规范，部分专用注射器材不足可能存在着重复使用的隐患，通过注射途径或其他污染环节感染丙肝可能性也较大。丙肝潜伏期长，无法确定感染的时间段，具体某个诊所或某些环节造成丙肝感染，仍需要开展进一步的调查。
通过对丙肝感染者HCV RNA和基因型分析显示，该村丙肝感染者中存在4个基因型，以1b为主，占69.23%，与国内报告相一致，感染HCV1b型后，抗病毒治疗效果差且导致慢性化、肝硬化和肝癌的比例较其他基因型高^[3]，应进一步加强对患者的诊断并及时开展抗丙肝治疗,阻止或延缓肝硬化或肝癌的发展。本次发现HCV 6a基因型2例，除有胃镜检查史和婚内性传播因素外，未发现其他感染的危险因素存在，可能由胃镜检查感染所致，根据相关文献报道，该亚型主要在东南亚和香港、澳门地区多见，广州和昆明一些地区也有报道^[4]，本次在濮阳六塔村发现尚属首次，提示当地丙肝感染可能由多种途径引起。因本次调查对象较少，某些危险因素不能深入分层分析，如牙科诊疗、针灸、穿耳洞等感染危险因素不能排除。
局限性：在制定本次调查方案时，计划采用1 ∶ 4病例－对照研究开展危险因素调查分析，设计阶段忽略了乙肝感染可能对结果分析造成的影响，调查对象检测结果出来后，对病例和对照组成人员进行了调整，对照组中既往乙肝感染者进行了剔除，丙肝感染者加入到了病例组。因受调查对象数量限制，样本量不足制约，个别丙肝感染危险因素没有深入调查分析，希望在以后对本村调查时能更加全面、更加深入反映该村丙肝感染异常增加的现象。
( 志谢： 本次调查得到了河南省CDC免疫规划所郭万申所长、艾滋病性病防治所崔为国主任和河南现场流行病学培训班李蓬老师的指导与实验室支持，特表示感谢！)

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