疾病监测, 2013, 28(8): 680-683
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.8.021
Detection of high-risk human papilloma virus and its clinical value-a study in women with cervical lesion in Wenzhou, Zhejiang
ZHANG Yu-yu, CAI Ping-sheng
Affiliated Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University, Wenzhou 325000, Zhejiang, China
Abstract
Objective To understand the current status of high-risk human papilioma virus (HR-HPV) infection in women with cervical lesion, and evaluate the significance of HR-HPV detection by hybrid capture Ⅱ (HC-Ⅱ) in screening and diagnosing cervical lesion, especially high grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Methods The retrospective analysis was conducted on the data of 1130 women with cervical lesion diagnosed by cervical cytological examination of thin prep liquid-based cytology test (TCT), HC-Ⅱ for HR-HPV, colposcopy and biopsy under colposcopy between June 2010 and December 2012. Results In 1130 cases, the positive rate of HR-HPV was 65.84% (744/1130), 862 cases had unusual cytology results, 356 cases had ASCUS, 84 cases had ASCH, 216 cases were with LSIL, 184 cases were with HSIL and 22 cases were with cancer. The number of biopsy ≥CINⅠ/HPVⅠ was 682 and the positive rate of HR-HPV was 78.59%(536/682). In screening ≥CIN Ⅱ, the sensitivity and specificity of TCT were 88.94% and 32.73%, the sensitivity and specificity of HR-HPV DNA detection by HC-Ⅱ were 90.21% and 51.82%. After the combination of two methods, the sensitivity was 97.45%, the specificity was 22.42%, the positive predicting value was 47.22% and the negative predicting value was 92.50%. There was no significant differences in the incidence rates of HR-HPV between age groups 30-39 and 40-49 years (P>0.05), the incidence rates in age groups 30-39 and 40-49 years were higher than in age groups 20-29 and 50-59 years(P<0.05). The sensitivity and specificity of HC-Ⅱ in screening ≥CINⅡ of ASCUS were 89.83% and 53.78% respectively. The sensitivity and specificity of HC-Ⅱ in screening ≥CINⅡ of LSIL were 97.62% and 22.72%, respectively. Conclusion The infection rate of HR-HPV was high in all age group women and increased with severity of cervical lesion. HR-HPV detection by HC-Ⅱ is an important method in screening cervical lesion, test of HR-HPV DNA contributes much to diagnosis of high grade CIN with high sensitivity, specificity, positive predicting value and negative predicting value. HR-HPV detection is a viable option in the management of women with ASCUS and LSIL of TCT, the sensitivity and negative predicting value of the test were high.
Keywords:    cervical lesion   human papilloma virus   hybrid capture Ⅱ  

浙江省温州市宫颈病变妇女中高危型人乳头状瘤病毒检测及其临床价值
张玉宇, 蔡平生
浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院, 浙江 温州 325000
摘要
目的 分析宫颈病变患者中高危型人乳头状瘤病毒(high-risk human papillomavirus,HR-HPV)感染情况及特点,探讨HR-HPV DNA用于检测高级别宫颈上皮内瘤变(CIN)价值。 方法 回顾分析采用液基薄层细胞学(TCT)检查、HR-HPV检测第二代杂交捕获技术(HC-Ⅱ法)和阴道镜检查并行活检的1130例宫颈病变患者临床资料。 结果 1130例患者HR-HPV阳性率65.84%(744/1130)。细胞学检测异常862例,不典型鳞状细胞(ASCUS) 356例、不能除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞(ASCH) 84例、 低度鳞状上皮内病变(LSIL) 216例、高度鳞状上皮内损伤(HSIL) 184例、癌22例。病理学诊断≥CINⅠ/HPVⅠ 682例,HR-HPV阳性率78.59%(536/682)。≥CINⅡ病变TCT方法灵敏度88.94%,特异度32.73%;HC-Ⅱ方法灵敏度90.21%,特异度51.82%;两种方法联合灵敏度97.45%,特异度22.42%,阳性预测值47.22%,阴性预测值92.50%。30~39岁患者除与40~49岁有相近HR-HPV发生率外(χ2=0.41,P>0.05),比20~29岁和50~59岁发病率高(χ2=3.99和8.15,P<0.05,>60岁除外)。HC-Ⅱ方法检测ASCUS病理≥CINⅡ灵敏度89.83%,特异性53.78%;HC-Ⅱ检测LSIL≥CINⅡ病变的灵敏度97.62%,特异性22.72%。 结论 HR-HPV在各年龄段均有较高感染率,随着宫颈病变程度加深,HR-HPV感染率逐步升高。HC-Ⅱ检测HR-HPV DNA是筛查宫颈上皮内瘤变可选用方法,特别是对高级别CIN有较高的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。HR-HPV DNA检测是一种有效的ASCUS和LSIL的管理手段,有较高的灵敏度和阴性预测值。
关键词:    宫颈病变   人乳头瘤病毒   第二代杂交捕获技术  

内容大纲
1 材料与方法
1.1 一般资料
1.2 研究方法
1.2.1 主要试剂与仪器
1.2.2 宫颈细胞学检查
1.2.3 HC-Ⅱ法检测HPV DNA
1.2.4 阴道镜检查
1.2.5 宫颈活组织检查
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 病理学和HR-HPV检测
2.2 患者年龄与HR-HPV检测
2.3 TCT、第二代杂交捕获技术(HC-Ⅱ法)检测和两者联合检测高危型宫颈浸润癌分析
2.4 ASCUS及LSIL中HR-HPV感染检测
3 讨论
　　宫颈癌是影响妇女健康常见的恶性肿瘤，在许多发展中国家，宫颈癌发病率占据首位[1]。宫颈癌的发生、发展有一个量变、渐变到突变的过程，因此，早期筛查诊断及早期治疗，可降低其发病率和死亡率。人乳头瘤病毒(HPV)具有高度组织和宿主特异性，可致人类皮肤和黏膜异常增生，引起宿主组织疣状病变及乳头瘤[2]。至今已发现百余种HPV，其中高危型HPV与宫颈癌、膀胱癌等的发生密切相关[3]，高危型人乳头状瘤病毒(high-risk human papillomavirus,HR-HPV)的持续感染是导致宫颈癌发生的直接相关因素。虽然已经普遍开展以细胞学检查宫颈癌患者，但存在漏诊。本文对浙江省温州市1130例宫颈病变患者临床病理资料回顾分析，探讨HR-HPV DNA检测在宫颈高级别上皮内肉瘤(CIN)诊断的价值，以及对细胞学中不典型鳞状细胞(ASCUS)意义不明 及低度鳞状上皮内病变(LSIL)患者的管理价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
　　本研究对象为2010年6月至2012年12月期间在温州市中西医结合医院妇科就诊，排除了具有慢性疾病史及宫颈病变治疗史的1130例患者，并且均在知情同意下自愿行细胞学及HR-HPV DNA检测和阴道镜下活检病理检查的患者。1130例患者的年龄17～78岁，平均(38±6)岁。17～29、30～39、40～49、50～59及>60岁分别为148、500、378、96和8例，均有性生活史，孕次0～7次，产次0～5次，118例无分娩史。
1.2 研究方法
1.2.1 主要试剂与仪器
　　Thinprep液基细胞学检测仪(新柏氏，美国)；HC-Ⅱ检测HPV高危型DNA试剂盒(Digene，美国)；ZOOMSCOPE阴道镜(三瑞，日本)。
1.2.2 宫颈细胞学检查
　　采用液基薄层细胞学技术(TCT)行宫颈细胞学检查，依照说明采集标本，按照仪器操作说明制片、95%乙醇固定、巴氏染色。脱落细胞检测及分类按照Bethesda标准 ：①无上皮内病变或恶性改变(NILM)；②ASCUS；③不能除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞(ASCH)；④LSIL；⑤高度鳞状上皮内损伤(HSIL)；⑥鳞状细胞癌。
1.2.3 HC-Ⅱ法检测HPV DNA
　　将采样刷置于颈管处，逆时针方向转动3/4周，并将其置于STM保存液中，4 ℃保存。样品检测采用Digene公司产品，具体方法参照说明书。探针由13种高危型HPV组成16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型。
1.2.4 阴道镜检查
　　应用ZOOMSCOPE阴道镜，由专业妇科医师操作。患者取膀胱截石位，放置窥阴器暴露宫颈，调整焦距至物像最清晰，擦去宫颈及阴道分泌物，观察宫颈病变。
1.2.5 宫颈活组织检查
　　在醋酸试验异常区及碘试验阴性区行宫颈活检或取宫颈3，6，9，12点常规活检，阴道镜检查不满意者重新行宫颈管搔刮术，取标本进行病理组织学检查；并且用病理学作为金标准，计算TCT和HPV DNA的检测方法的灵敏度和特异性。
1.3 统计学方法
　　SPSS 17.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理学和HR-HPV检测
　　1130例患者中HR-HPV阳性率65.84%(744/1130)。病理学≥CINⅠ者682例，HR-HPV阳性率78.59%(536/682)，病理学为炎症者448例，HR-HPV阳性率46.43%(208/448)，二者阳性率比较差异有统计学意义 (χ2=124.37，P<0.05)。CINⅠ/HPVⅠ者212例，HR-HPV阳性率51.89%(110/212)，与炎症者相比较，阳性率差异无统计学意义(χ2=1.717，P>0.05)。CINⅡ/Ⅲ者442例，HR-HPV阳性率90.05%(398/442)，与炎症者相比较，阳性率差异有统计学意义(χ2=194.807，P<0.05)，与CINⅠ/HPVⅠ者相比较，阳性率差异有统计学意义(χ2=120.310，P<0.05)。宫颈浸润癌者28例，HR-HPV阳性率100.00%(28/28)，与炎症者相比较，阳性率差异有统计学意义(χ2=30.254，P<0.05)，与CINⅠ/HPVⅠ者比较，阳性率差异有统计学意义(χ2=23.429，P<0.05)，与CINⅡ/Ⅲ者比较，阳性率差异无统计学意义(χ2=3.075，P>0.05)。744例HR-HPV阳性患者中CINⅡ/Ⅲ和宫颈浸润占57.26%(426/744)，386例HR-HPV阴性患者中CINⅡ/Ⅲ和宫颈浸润占11.40%(44/386)，二者比较差异有统计学意义(χ2=108.13，P<0.05)，见表1。

表1 病理组织学、HR-HPV检测结果与TCT结果比较
Table 1 Comparison of histopathology and HR-HPV detection results with TCT result
病理学检查结果 例数 HR-HPV检测结果 P值(1) P值(2) P值(3)
阳性例数 阳性率/%
≥CINⅠ68253678.590.000
CINⅠ/HPVⅠ21211051.890.1900.0000.000
CINⅡ/Ⅲ44239890.050.0000.079参照组
宫颈浸润癌2828100.000.000参照组
宫颈炎症44820846.43参照组0.000
合计113074465.84
  注：(1)以病理学检查结果为宫颈炎症者作为参照组进行统计学检验； (2)以病理学检查结果为宫颈侵润癌症者作为参照组进行统计学检验； (3)以病理学检查结果为CINⅡ/Ⅲ者作为参照组进行统计学检验。

2.2 患者年龄与HR-HPV检测
　　1130例患者各年龄组之间比较差异无统计学意义(χ2=6.631，P>0.05)。30～39岁患者除与40～49岁HR-HPV有相近发生率外(χ2=1.646，P>0.05)，均比20～29岁和50～59岁发病率高(χ2=6.3和18.891，P<0.05，>60岁组除外)，见表2。

表2 患者年龄与HR-HPV检测结果比较
Table 2 Relationship between patients’ age and HR-HPV detection result
年龄组(岁)(1) 例数 HR-HPV检测结果 CINⅡ/Ⅲ结果
阳性例数 阳性率/% 发生例数 发生率/% P值(2)
20~14810067.574832.430.012
30~50033466.8022044.00参照组
40~37825266.6715039.680.200
50~965254.172020.830.000
≥608 66/8 66/8除外
合计113074465.8444439.29
  注：(1)各年龄组的阳性率比较采用χ2分割进行统计学检验P=0.157；(2)以30～39岁年龄组的CINⅡ/Ⅲ发生数为参照组进行统计学检验。


2.3 TCT、第二代杂交捕获技术(HC-Ⅱ法)检测和两者联合检测高危型宫颈浸润癌分析
　　以病理学≥CINⅡ为标准，HC-Ⅱ检测特异度及阳性预测值显著高于TCT(χ2=23.87和5.80，P<0.05)，但灵敏度及阴性预测值差异无统计学意义(χ2=0.21和3.43，P>0.05)。HC-Ⅱ检测与两者联合检测相比，灵敏度低于两者联合检测(χ2=3.96，P<0.05)，但特异度和阳性预测值高于两者联合检测(χ2=17.27和4.12，P<0.05)，阴性预测值差异无统计学意义(χ2=0.65，P>0.05)。TCT与两者联合相比较，灵敏度和阴性预测值低于两者联合(χ2=4.45和5.10，P<0.05)，特异度和阳性预测值差异无统计学意义(χ2=2.17和1.46，P>0.05)，见表3。

表3 TCT、HC-Ⅱ检测和两者联合检测高危型宫颈病变分析
Table 3 Result of TCT, HC-Ⅱ and combination of two methods in detecting cervical lesion
检测方法(1)灵敏度/%特异度/%阳性预测值/%阴性预测值/%
TCT88.9432.7348.4980.60
HC-Ⅱ90.2151.8257.1488.14
联合97.4522.4247.2292.50
  注：(1)三种方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值采用χ2分割后，进行两两比较的χ2检验。


2.4 ASCUS及LSIL中HR-HPV感染检测
　　在356例ASCUS患者中，炎症者HR-HPV阳性率38.75%(62/160)、CINⅠ/HPVⅠ者阳性率61.54%(48/78)、CINⅡ/Ⅲ者阳性率89.66%(104/116)及宫颈癌者阳性率100.00%(2/2)。HC-Ⅱ检测HR-HPV DNA是ASCUS≥CINⅡ灵敏度89.83%，特异性53.78%，阳性预测值49.07%，阴性预测值91.43%。在216例LSIL患者中，炎症者HR-HPV阳性率75.61%(62/82)、CINⅠ/HPVⅠ者阳性率80.00%(40/50)、CINⅡ/Ⅲ者阳性率97.56%(80/82)及宫颈癌者阳性率100.00%(2/2)。HC-Ⅱ检测HR-HPV DNA是LSIL≥CINⅡ病变灵敏度97.62%，特异性22.72%，阳性预测值44.57%，阴性预测值93.75%。
3 讨论
　　宫颈HPV持续感染存在高危型HPV和体内免疫因素以及环境因素相互作用，导致HPV基因整合进行宿主细胞染色体，这是宫颈癌转化与发生关键。持续高危型HPV感染是CIN发展为宫颈癌必经过程[6]。研究证实高危型HPV持续感染是发生CIN和宫颈癌生物学病因和必要条件。全世界每年约有10%～15%妇女受到HPV的感染，感染高峰年龄在18～28岁，此阶段感染大部分为暂时性，感染率可达到25%～30%；35岁后5%～10%为高危HPV持续感染状态 。有学者认为年轻的ASCUS患者的HPV阳性多意味着一过性感染，而在年长女性则多意味着是癌前病变 。
本研究对温州地区1130例患者的HPV检测结果显示：(1)CINⅡ/Ⅲ和宫颈浸润中HR-HPV感染率明显高于宫颈炎症和CINⅠ/HPVⅠ；同样在高危型HPV感染病理学中，CINⅡ/Ⅲ和宫颈癌比例明显高于HR-HPV阴性患者，表明在温州地区高危型HPV感染与CINⅡ/Ⅲ和宫颈癌的发生具有明显的正相关性。(2)本研究还关注于年龄与HR-HPV的感染关系，显示各年龄阶组的HR-HPV感染率均较高，而20～29岁、30～39岁、40～49岁之间感染率相近，表明处于性生活活跃期妇女HPV感染率较高，可见HPV感染与性活动有关。(3) 20～29岁女性HPV阳性率较高，但>CINⅡ病变发生率却相对较低，30～39岁和40～49岁女性HPV感染率和>CINⅡ病变发生率均较高，说明20～29岁女性感染HPV多为一过性或已有感染却未到发生CIN程度，而30～49岁女性会出现持续性感染，因此CIN发生率较高；可见在20～49岁年龄组女性应加强宫颈病变筛查，特别是40～49岁应加强HR-HPV的筛查和阴道镜下宫颈活组织检查。(4)本研究显示TCT筛查≥CINⅡ病例的特异度较低，提示细胞学筛查有可能造成过度检查、过度治疗的情况，在临床应用方面应注意严格把握适应证。(5)HPV致病性与其型别密切相关，对HPV进行检测和分型在宫颈癌筛查和癌前预报等方面具有重要意义，由于本研究多为阴道镜下检查有异常所见才行活检患者，因此HC-Ⅱ检测宫颈病变患者的HR-HPV阳性率高于文献报道普通人群20.8%的阳性率[7]。(6)从病理学检测分析，宫颈病变从炎症→CIN→CINⅡ级以上，HPV感染率逐步增加，说明HPV感染率与宫颈病变严重程度呈正相关[3]，尤其是在CINⅡ以上病例中，HPV阳性率显著高于宫颈炎症和CINⅠ/HPVⅠ，并且HC-Ⅱ法筛查CINⅠ-宫颈浸润癌的灵敏度与2007年WHO统计资料90.00%相符。(7)本研究采用细胞学检测可以对ASCUS和LSIL患者减少不必要的浸入性检查，从细胞结果可见应用HC-Ⅱ法检测HR-HPV筛查ASCUS中高级别CIN和宫颈浸润癌具有较高灵敏度和阴性预测值。
综上所述，HPV在妇女中有较高的感染率，但绝大部分为一过性感染，只有少部分为持续性感染。HC-Ⅱ检测HR-HPV DNA，筛查高级别CIN有较高敏感性和阴性预测值，对宫颈病变诊断具有指导意义，并可以指导TCT结果中一些临界性细胞学改变如ASCUS、LSIL等处理，对于HR-HPV阳性患者可以早期发现宫颈上皮瘤变及宫颈癌，阴性患者可以避免一些不必要的有创性检查。要提高宫颈癌及癌前病变的防治效率，需将宫颈细胞学检查和HR-HPV检测联合起来应用，而活检作为最后诊断标准。

参考文献
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