疾病监测, 2013, 28(9): 757-761
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.9.016
Internet-based real-time report quality and diagnosis of human brucellosis in China, 2004-2012
XIONG Wei-yi, LI Yu, ZHOU Hang, YIN Wen-wu
Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
Abstract
Objective To evaluate the quality of Internet-based real-time report quality and diagnosis of human brucellosis in China from 2004 to 2012. Methods The analysis was conducted on the annual reporting data of brucellosis collected from national disease reporting information system from 2004 to 2012. Results A total of 244 369 reporting cards of human brucellosis were reported during this period with an average increase rate of 16.68%. The mis-classification rate of the cards was 0.03%, the cards with logical errors accounted for 0.02%. The timeliness of the reporting was 94.76% and the timely verifying rate was 100%. Among the reported cases, 89.81% were laboratory confirmed. The median interval between onset and diagnosis was 21 days, and non-local medical care-seeking rate was 38.00%. Up to 99.62% of the cases were reported in northern China, but the cases reported in southern China increased with year. Compared with northern region, the cases reported in southern region had higher mis-classification rate, longer interval between onset and diagnosis and higher non-local medical care-seeking rate. Conclusion The overall reporting quality of human brucellosis was high in China, while the timeliness of diagnosis need to be improved. Regional differences in reporting quality and diagnosis existed between northern and southern regions. Current case classification and onset date statistical methods should be improved to meet the actual situation.
Keywords:    human brucellosis   Internet-based real-time report   reporting quality   diagnosis  

2004-2012年全国布鲁氏菌病网络直报报告质量及诊断情况分析
熊玮仪, 李昱, 周航, 殷文武
中国疾病预防控制中心, 北京 102206
摘要
目的 评价我国布鲁氏菌病(布病)的网络直报报告质量,分析诊断情况。 方法 合并2004-2012年通过疾病监测信息管理系统报告的布病年报数据库,采用自定义指标,对报告质量和诊断情况进行分析,并比较不同地区、不同年份间的差异。 结果 2004-2012年,全国累计网络直报布病个案报告卡244 369张,9年平均增长速度为16.68%。病例错误分类率为0.03%,逻辑错误率为0.02%,及时报告率为94.76%,及时审核率为100%。报告病例中,89.81%为实验室诊断,发病-诊断间隔中位数为21 d,异地就诊率为38.00%。99.62%的病例来自北方省份,南方省份报告病例逐年增多。与北方省份相比,南方省份的病例错误分类率较高、发病-诊断时间间隔较长、异地就诊率较高。 结论 我国布病网络直报报告质量总体较好,但存在一定的诊断不及时现象,报告质量和诊断情况存在南北差异。现有的病例分类方式和按发病日期统计的统计规则不符合布病实际,有待改进。
关键词:    布鲁氏菌病   网络直报   报告质量   诊断  

内容大纲
1 材料与方法
1.1 数据来源
1.2 数据整理
1.3 指标定义
1.4 统计学分析
2 结果
2.1 报告质量
2.1.1 正确性
2.1.2 及时性
2.2 诊断情况
2.2.1 实验室诊断率
2.2.2 发病-诊断时间间隔
2.2.3 异地就诊率
2.3 南、北方省份的报告及诊断差异
3 讨论
　　布鲁氏菌病(布病)是由布鲁氏菌(Brucella)引起的人兽共患的传染-变态反应性疾病。其地理分布广泛，是世界范围内最常见的动物源性疾病，全球每年新增人间病例超过50万例[1]。
我国最早于1905年报告布病患者[2]，1955年布病(时名“波状热”)被规定为全国范围内需报告的乙类传染病[3]，此后法定报告传染病名录虽多次调整，但布病始终为乙类 。2004年以来，布病实现了基于网络直报模式的个案报告，全国范围内统一要求各级医疗卫生机构在诊断布病24 h内，通过“疾病监测信息管理系统”填报个案报告卡[7]。网络直报可供分析挖掘的有效信息丰富，但当报告个案累积到一定数量时，数据库信息庞杂，错、漏之处不可避免，有可能对分析和解读造成影响。布病患者多以发热、多汗、关节疼痛起病[8]，临床表现缺乏特异性，如无实验室证据支持不能确诊[9]，因此报告病例中实验室诊断病例的构成是衡量报告质量的重要指标。布病按病程长短可划分为急性、亚急性和慢性 ，急慢性病例的构成是研判布病疫情趋势、衡量疾病负担的重要参数，也是病例管理的基础。
我国布病疫情自20世纪90年代中期以来持续处于上升态势[12]，自实现网络直报后，每年报告病例数均为数万例，截至目前已累积数十万条个案信息。准确分析、掌握疫情是防控的基础，因此有必要系统评价我国布病网络直报的报告质量、分析诊断情况，为基于网络直报个案数据的分析和解读提供参考，为改进布病监测提供依据，以使其更好的服务于防治项目。
1 材料与方法
1.1 数据来源
　　2004 2012年“中国疾病预防控制信息系统”之“疾病监测信息管理系统”的年报数据库。
1.2 数据整理
　　应用Microsoft Excel 2010软件对数据库做如下处理：(1)单年数据库清理。删除“已删除卡”，保留其他所有个案卡；(2)多年数据库合并。以2012年数据库结构及变量名为标准，调整、统一2004 2011年数据库结构，并进行合并。
1.3 指标定义
　　(1) 网络直报报告质量评价指标。借鉴法定传染病网络直报报告质量评价指标[13]，定义本研究的评价指标如下：①正确性：以错误分类率和逻辑错误率衡量。其中，错误分类率为“病例分类”变量报告为“病原携带者”或“阳性检测”者，占报告卡总数的比例；逻辑错误率为根据系统记录时间判断，报告日期早于发病日期，或诊断日期早于发病日期，或死亡日期早于发病日期者，占报告卡总数的比例；②及时性：以及时报告率、及时审核率衡量。其中，及时报告率为根据系统记录时间判断，诊断时间到报告卡生成时间(即录卡时间)的间隔≤24 h者，占报告卡总数的比例；及时审核率为根据系统记录时间判断，审核时间到报告卡生成时间的间隔≤24 h(有多次审核者，以首次审核日期为准)者，占报告卡总数的比例。(2)诊断情况分析指标。①实验室诊断率：指“病例分类”变量报告为“实验室诊断病例”者占报告卡总数的比例；②发病-诊断时间间隔：指根据系统记录时间判断，发病时间到诊断为布病的时间间隔(单位：d)；③异地就诊率：指“患者属于”变量报告为“本省其他地市”或“本市其他地区”或“其他省”者，占报告卡总数的比例。(3)地区分类定义。以秦岭-淮河为分界线，将病例报告地区所在省份分为北方省份及南方省份两类。北方省份为北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆及生产建设兵团；南方省份为上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州及云南。
1.4 统计学分析
　　统计分析采用IBM SPSS 20.0软件，计算各评价指标的频数分布、各类时间间隔及中位数。比较不同年份、不同地区的报告和诊断情况，中位数检验采用k样本中位数检验，构成比比较采用χ2检验，以Pearson列联系数(r)衡量年份与各指标的关联性。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果

　　2004-2012年，全国各级各类医疗卫生机构累计报告布病个案卡244 369张，报告数逐年上升，9年平均增长速度为16.68%，见表1。

表1 2004-2012年全国布病报告病例数及诊断类型构成
Table 1 Reported case number and type of diagnosis of human brucellosis in China, 2004-2012
报告年份 总例数 实验室诊断 临床诊断 疑似病例
例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/%
200411 5248 82876.612 65023.00450.39
200518 46315 08681.713 33018.04420.23
200619 07916 30785.472 71114.21470.25
200719 81617 72089.422 01010.14650.33
200827 80625 11390.322 6649.58280.10
200935 89133 04992.082 7877.77440.12
201033 85431 00991.602 7818.21560.17
201138 35335 62392.882 5396.621830.48
201239 58336 68092.672 8477.19540.14
合计244 369219 41589.7924 3199.955640.23
  注：表中数据为每年的网报个案卡数，不完全等同于国家卫生和计划生育委员会每年公布的报告病例数。

2.1 报告质量
2.1.1 正确性
　　(1)错误分类率。9年共有37例(0.02%)被报告为“病原携带者”，34例(0.01%)被报告为“阳性检测”，错误分类率为0.03%(71/244 369)。(2)逻辑错误率。9年共有56例(0.02%)存在诊断早于发病和/或报告早于发病的情况，无死亡早于发病的报告，逻辑错误率为0.02%(56/244 369)。
2.1.2 及时性
　　(1)及时报告率。9年共有605例(0.02%)诊断时间晚于报告时间，可能为后期订正诊断所致，因无法判断首次诊断时间，因此在分析时予以剔除。其余243 764例中，诊断-报告间隔最短为0 d，最长为323 d，中位数为0 d。9年合计及时报告率为94.76%(230 996/243 764)，不同年份及时报告率不同(χ2=47 815.71，P<0.001)，且有逐年上升的趋势(r=0.34，P<0.05),见表2。(2)及时审核率。所有个案卡均在报告后24 h内得到审核，及时审核率为100%。

表2 2004-2012年全国布病报告病例诊断-报告时间间隔
Table 2 Interval between diagnosis and reporting of human brucellosis in China, 2004-2012
报告年份 最小值/d 最大值/d 中位数/d ≤1 d
例数 及时报告率%
2004032317 17062.27
20050308013 92075.49
20060219016 85688.59
20070168018 83195.34
20080173027 40998.95
20090179035 68999.53
20100201033 78299.82
20110154038 06699.55
20120200039 27399.69
合计03230230 99694.76


2.2 诊断情况
2.2.1 实验室诊断率
　　71例分类错误，其余244 298例中，89.81% (219 415/244 298)为实验室 诊断，9.95%(24 319/244 298)为临床诊断，0.23%(564/244 298)为疑似病例。实验室诊断比例略有逐年增高趋势(r=0.12， P<0.05)(表1)。
2.2.2  发病-诊断时间间隔
　　46例(0.02%)诊断时间早于发病时间，考虑为填写错误，在分析时予以剔除。其余244 323例中，发病-诊断间隔最短为0 d，最长为388 d，中位数为21 d。9年累计，发病-诊断间隔≤7、≤30、≤90和≤180 d的百分比分别为24.97%、63.16%、91.09%和98.21%，不同年份的上述比例均不同(χ2值依次为1284.93、1112.05、662.06和132.62，P值均<0.001)，但与年份的关联性均较弱(r值依次为0.04、0.06、0.05和0.01)，见表3。
2.2.3 异地就诊率
　　85例“港澳台”和“外籍”病例在分析时予以剔除。其余244 284例中，异地就诊92 824例(38.00%)，本地就诊151 460例(62.00%)。不同年份的异地就诊率不同(χ2=2698.45，P<0.001)，但年份与异地就诊率的关联性较弱(r=0.08，P<0.05)，异地就诊数的9年平均增长率为23.34%，见表4。

表3 2004-2012年全国布病报告病例发病-诊断时间间隔
Table 3 Interval between onset and diagnosis of human brucellosis in China, 2004-2012
报告年份 最小值/d 最大值/d 中位数/d ≤7 d ≤30 d ≤90 d ≤180 d
例数 百分比/% 例数 百分比/% 例数 百分比/% 例数 百分比/%
20040338232 53622.016 97460.5310 23288.8111 26297.75
20050349273 35518.1710 59857.4116 48389.2918 15498.34
20060356273 77019.7610 82656.7516 97688.9818 74498.25
20070344234 71523.8012 00960.6217 64389.0619 36597.75
20080360207 94828.6017 58363.2725 12890.4227 30398.24
200903791910 19628.4123 33465.0233 08292.1835 37698.57
20100388208 97826.5221 66864.0130 89291.2533 13697.88
20110369209 32924.3324 54664.0135 27491.9837 58898.02
201203881910 16925.7026 78267.6836 85293.1339 02698.62
合计03882160 99624.97154 32063.16222 56291.09239 95498.21


表4 2004-2012年全国布病报告病例就诊地点和南北省份构成
Table 4 Distributions of human brucellosis cases according to their medical seeking places and by northern and southern regions in China, 2004-2012
报告年份 就诊地点(N=244 284) 南北省份(N=244 369)
本地 异地 北方 南方
例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/%
20047 98569.303 53730.7011 51899.9560.05
200511 54262.516 92137.4918 43499.84290.16
200612 45265.286 62234.7219 03199.75480.25
200713 45967.956 34832.0519 77699.80400.20
200818 17665.399 62034.6127 73099.73760.27
200923 17664.6112 69535.3935 79199.721000.28
201021 43963.3612 39736.6433 74299.671120.33
201122 59658.9315 74641.0738 14499.462090.54
201220 63552.1418 93847.8639 27099.213130.79
合计151 46062.0092 82438.00243 43699.629330.38


2.3 南、北方省份的报告及诊断差异
　　9年共有243 436例(99.62%)报告自北方省份，933例(0.38%)报告自南方省份(表4)。不同年份病例的南北构成不同(χ2=304.68，P<0.001)，南方省份所占比例呈逐年增加趋势(r=0.31，P<0.05)。南方省份报告病例数9年平均增长率为63.95%，高于北方省份的16.57%。与北方省份相比，南方省份的病例错误分类率较高、逻辑错误率较低、及时报告率较高、实验室诊断率较高、发病-诊断间隔较长、异地就诊率较高。除逻辑错误率、实验室诊断率和发病-诊断间隔中位数外，南、北省份上述其他指标的差异有统计学意义，见表5。

表5 2004-2012年南、北方省份布病报告质量及诊断情况比较
Table 5 Comparison of reporting quality and diagnosis of human brucellosis between northern and southern regions in China, 2004-2012
项目北方省份
(n=243 436)		南方省份
(n=933)		χ2值P值
错误分类(例)638221.28<0.001
逻辑错误(例)5600.17 1.000(1)
及时报告(例)(2)230 10088616.82<0.001
实验室诊断病例(例)218 5638522.39 0.122
异地就诊病例(例)(3)92 35746758.23<0.001
发病-诊断间隔
 中位数/d2122 0.450
 ≤7天比例/%24.8819.7213.75<0.001
 ≤30天比例/%63.1859.066.79 0.009
 ≤90天比例/%91.1088.646.96 0.008
 ≤180天比例/%98.2297.007.85 0.005
诊断-报告间隔中位数/d00<0.001
  注：(1)Fisher exact test；(2)不含报告早于发病者；(3)不含港澳台及外籍病例。
3 讨论
　　本次分析发现，2004 2012年，我国布病网络直报的正确性、及时性较好，错误分类率及逻辑错误率均低于1%、及时报告率近95%、及时审核率100%，显示各级医疗卫生机构在诊断布病患者后，绝大多数能正确、及时地进行报告。近90%的报告个案为实验室诊断病例，显示我国布病的诊断可靠性较高。但有近37%被诊断为布病时发病已超过30 d，表明诊断及时性尚有待加强。
本次分析结果显示，按照相关定义 ，8.91%的布病患者就诊时已处于亚急性期、1.79%就诊时已慢性化。减少慢性化是人间布病防控的目标之一，关键措施在于早期发现、及时规范治疗，不但需要提高患者的早期就诊意识，还需要提高就诊的可及性和医生诊断意识及诊疗能力。在本次分析中，以“异地就诊率”作为分析地区诊疗能力的间接指标，结果显示，我国布病患者异地就诊率达38%，提示我国部分地区布病诊疗能力仍不足，居住于这些地区的患者一旦感染布病，需转到其他地方才能得到确诊。
本次分析还发现，我国的布病诊断、报告情况存在较为明显的南北差异。布病为动物源性疾病，染疫动物(羊、牛等)及其产品(皮毛、肉、奶等)为人感染的最主要来源，因此我国布病历史上即呈现北方畜牧省份高发、南方地区散发的特征[2]。本次分析亦显示，2004 2012年间，北方省份报告病例占全国报告病例总数的99%以上。受报告病例数众多的影响，北方省份存在一定的报告逻辑错误，报告及时性较南方低。但从诊断情况而言，北方省份的诊断及时性较好，南方省份的病例错误分类率和异地就诊率较高。这与南方省份布病发生较为少见、居民及医务人员对其认识不足，使得患者发病后缺乏及时就诊意识、医生接诊后缺乏早期诊断能力等有关。近年来南方省份报告布病数快速增长，建议在重点场所(牲畜交易、屠宰市场)加大健康教育力度，提醒高危职业人群(贩运商贩、屠宰工人等)出现发热、多汗、关节痛等症状后应及时就诊；并对医生加强布病诊断能力培训。
在本研究的分析过程中，发现就布病的实际防控信息需要而言，当前的报告要求和数据统计规则尚有待改进。
首先，布病为可慢性化、可重复感染的疾病，区分急、慢性病例，区分新发感染、再次感染病例，对于客观衡量疾病发生情况、制订防治策略、评价防治效果有着重要意义。但现有的个案卡不能直接提供上述信息，只能从发病时间和诊断时间的差值间接推算是否为慢性化；对于是新发感染还是再次感染，则缺乏可供推断的有效信息。并且，本次分析发现，2004 2012年间，有近25%的病例其发病到诊断的时间<7 d，而通常认为布病的潜伏期为1~3周、平均2周[13]，这部分病例有可能是慢性化病例的急性发作、或患者本人已无法准确回忆首次发病日期，提示实际的慢性化比例可能比本次分析结果更高。建议在报告卡中增加可区分急慢性以及新发或再次感染的变量，以提高网络直报数据在布病实际防治工作中的应用价值。
其次，80%的布病患者起病缓慢，且早期症状缺乏特异性[8]，部分病例有可能跨年度就诊，即当年感染发病，到下一年度方就诊、报告。按照现有的统计规则(年报按发病日期统计)，此部分病例既不能纳入发病年度的统计、也不能纳入就诊年度的 统计。以2012年为例，2012年1月1日至12月31日期间，全国录入的布病报告卡为45 846张，剔除已删除卡和报告为“病原携带者”及“疑似病例”的卡片(当年无“阳性检测”报告)，余40 857张，其中2309张(5.65%)的发病日期在2011年及以前。按照现有统计规则，此2309例病例不能纳入任何年度的年报中。即使其中存在一定比例的重复就诊、重复报告，也仍然有部分病例会在统计中被遗漏。建议对于布病等起病缓慢、病程较长的病种，应在保留历年所有报告卡信息的基础上，根据不同分析需求、设置更为灵活的统计规则，例如：统计年内新发病例数，可沿用以发病日期统计的规则；统计年内病例发现情况，可以按报告日期统计；在分析疾病流行特征时，应按照报告日期、汇总报告的全部病例，再根据发病日期分析时间分布。
第三，现有网络直报系统中的“病例分类”变量选项对于所有疾病均为“临床诊断、实验室诊断、疑似病例、病原携带者、阳性检测”(后两种只规定部分病种可报)，就布病而言，此分类与现行诊断标准的分类方式不符。《布鲁氏菌病诊断标准》 (WS 269 2007)规定，布病病例分为“隐性感染”、“疑似病例”和“确诊病例”，具有流行病学史、临床表现和实验室初筛阳性结果的为疑似病例，血清学试验阳性或分离到细菌者方为确诊病例[9]。因此，现有的个案虽有90%为实验室诊断，但因无进一步的诊断试验信息，无法判定这些病例是依据平板凝集、虎红平板凝集或皮肤过敏试验而诊断(按照诊断标准为疑似病例)，还是依据试管凝集、补体结合、Coomb’s试验或细菌分离结果而诊断(按照诊断标准为确诊病例)。并且，不排除被报告为“疑似病例”的个案中，有部分是按照诊断标准来判定的。世界卫生组织、美国疾病预防控制中心等机构推荐的病例分类体系与WS 269 2007基本一致 。建议在网络直报中调整相应变量，以供鉴别我国布病病例的真实诊断分类情况，并与国际分类体系接轨，提高我国布病疫情分析结果与国际同类研究的可比性。
( 志谢： 中国CDC传染病预防控制处张洪龙、王丽萍在历史数据收集过程中提供的大力协助！)

参考文献
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