疾病监测, 2013, 28(10): 839-843
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2013.10.014
Epidemiology of hand foot and mouth disease in Fujian, 2010-2012
XIE Zhong-hang1,2, CAI Shao-jian1,2, LIN Ying-ying2, OU Jian-ming1, Hong Rong-tao1
1. Fujian Provincial Center for Disease Control and Prevention, Fuzhou 350001, Fujian, China;
2. Public Health School of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, Fujian, China
Abstract
Objective To understand the epidemiological characteristics of hand foot and mouth disease (HFMD) in Fujian province and provide evidence for HFMD prevention and control. Methods The surveillance data of HFMD in Fujian from 2010 to 2012 were analyzed with SAS 9.0. Results A total of 209 765 HFMD cases were reported during this period, including 1895 severe cases and 70 deaths. The reported annual average incidence was 190.59/lakh and the death rate was 0.06/lakh. More cases, including severe cases and deaths, occurred in males than in females. The incidence of HFMD was with certain degree geographic clustering and obvious seasonality. The cases occurred in all age groups (1 day-80 years old). Most cases were children aged<4 years (91.74%), the severe cases mainly occurred among children aged<3 years (92.25%) and the deaths mainly occurred among children aged<2 years (94.28%). The severe rate declined with age in children aged<5 years. The major pathogen was EV71, but the constituent ratio of EV71 was in decline. The constituent ratio of other enteric virus was in increase, but most severe cases and deaths were still caused by EV71. Conclusion HFMD spread in the province with the characteristics of high incidence, high case fatality rate in severe cases and fast deterioration to death, especially among the children aged<3 years. It is therefore necessary to strengthen the prevention and control of HFMD in risk populations, including children and their daily caregivers, and in key places, including child care settings.
Keywords:    hand foot and mouth disease   epidemiology   incidence   enterovirus 71  

2010-2012年福建省手足口病流行病学特征分析
谢忠杭1,2, 蔡少健1,2, 林英英2, 欧剑鸣1, 洪荣涛1
1. 福建省疾病预防控制中心 福建省人兽共患病研究重点实验室, 福建 福州 350001;
2. 福建医科大学公共卫生学院, 福建 福州 350001
摘要
目的 分析福建省手足口病流行特征,探讨其流行规律,为制定防治策略提供依据。 方法 利用《疾病监测信息报告管理系统》监测信息,运用 SAS 9.0 软件分析。 结果 福建省2010-2012年共报告手足口病209 765例,其中重症1895例、死亡70例;年均发病率为190.59/10万,死亡率为0.06/10万。疫情在全省范围内广泛流行,具有高发病率、高重症病死率、变症快的特征,尤其对于≤3岁儿童;发病、重症、死亡均表现出一定程度的地域集中性和明显的季节性,均是男性多于女性;各年龄组均有发病,最小为出生1天新生儿、最大为80岁;发病年龄以≤4岁为主(占91.74%),重症以≤3岁为主(占92.25%),死亡以≤2岁为主(占94.28%),在≤5岁儿童中年龄越小重症率越高。毒株构成比以EV71型为主,但总体呈波动下降趋势,其他肠道病毒呈波动上升趋势,重症、死亡病例主要由EV71型病毒感染引起。 结论 福建省手足口病在全省范围内广泛流行,具有高发病率、高重症病死率特征,尤其对于≤3岁儿童。当前应着重进一步加强重点人群(包括幼儿和幼儿日常看护者)和重点机构(托幼机构)的防控工作。
关键词:    手足口病   流行病学   发病率   EV71  

内容大纲
1 材料与方法
1.1 材料
1.2 病例的纳入标准
1.3 评价方法
1.4 统计学分析
2 结果
2.1 概况
2.2 地区分布
2.3 时间分布
2.4 人群分布
2.5 聚集性疫情
3 讨论
　　手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由肠道病毒引起的一种儿童常见急性传染病，主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播，患者和隐性感染者均为传染源；大多数患者症状轻微，主要表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹；少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等，多由肠道病毒71型(enterovirus 71, EV71)感染引起，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡 。
自2008年5月卫生部将其纳入法定传染病丙类管理以来，其诊断、报告逐渐规范、稳定，为监测资料的真实性、可靠性奠定了基础。现将福建省手足口病流行病学特征分析如下，以探讨其流行规律，为制定防治策略提供依据。
1 材料与方法
1.1 材料
　　病例资料来源于《疾病监测信息报告管理系统》中福建省2010 2012年手足口病报告卡；人口资料来源于国家统计局。
1.2 病例的纳入标准
　　(1)病例的诊断与报告：临床诊断和实验室诊断病例、普通和重症病例均由责任疫情报告人[3]参照卫生部《手足口病诊疗指南(2010年版)》[1] 的诊断标准判定，并按《传染病信息报告管理规范》[3]要求于24 h内网络直报。(2)报告数据管理：由相关责任人依据相关要求[3]每日对报告数据进行审核、订正、补报、查重删除等管理工作。(3)病原检测依据《手足口病预防控制指南(2009版)》[2]执行。病例的纳入标准为：在上述基础上的发病日期在2010年1月1日至2012年12月31日期间内的、现住址为福建省的(但不包括香港、澳门、台湾及外籍病例)、已审核的(但不包括已删除的)临床诊断和实验室诊断病例(不包括疑似病例、病原携带者)。
1.3 评价方法
　　令发病率(/10万)＝病例数/人口数×105/10万，用以反映疾病在人群中发生的频率；令重症率(‰)＝重症病例数/(普通病例数+重症病例数)×1000‰，用以反映重症病例在发病人群中发生的频率；令重症病死率(％)＝重症病例死亡数/重症病例数×100％，用以反映死亡病例在重症病例中发生的频率。
1.4 统计学分析
　　采用 SAS 9.0 软件进行数据统计分析，用χ2检验进行率/构成比的比较，必要时辅以Fisher精确检验，并用SAS软件包的Cochran-Armitage Test for Trend 进行趋势检验。
2 结果
2.1 概况
　　 福建省2010 2012年共报告手足口病209 765例，其中重症1895例、死亡70例。年均发病率为190.59/10万，重症率为9.03‰，死亡率为0.064/10万，病死率为0.33‰，重症病死率为3.69％。
实验室诊断病例所占构成比年均为4.15％ (8708/209 765)；在重症病例中为66.60％，显著高于在普通病例中的3.58％(χ2=18 740.20，P<0.001)，在死亡病例中为90.00％，显著高于在重症病例中(χ2=16.84，P<0.001)。实验室诊断病例中的EV71毒株构成比，在重症病例中为80.19％，显著高于在普通病例中的55.57％(χ2=270.61，P<0.001)，在死亡病例中为98.41％，显著高于在重症病例中(χ2=12.98，P＝0.003)； 柯萨奇病毒A组16型(Cox A16)毒株构成比，在重症病例中为5.47％，显著低于在普通病例中的23.52％(χ2=212.63，P<0.001)，在死亡病例中与在重症病例中的差异无统计学意义(χ2=3.63，P=0.057)；其他肠道病毒毒株构成比，在重症病例中为14.34％，显著低于在普通病例中的20.91％(χ2=29.14，P<0.001)，在死亡病例中为1.59％，显著低于在重症病例中(χ2=8.24，P=0.004)，见表1。

表1 福建省手足口病实验室检测情况
Table 1 Laboratory detection result of reported HFMD cases in Fujian
病例类型 总例数 实验室诊断病例 实验室诊断病例中的毒株类型
例数 构成比/%(1) EV71 Cox A16 其他肠道病毒
例数 构成比/%(2) 例数 构成比/%(2) 例数 构成比/%(2)
普通207 87074463.58413855.57175123.52155720.91
重症1 895126266.60101280.19695.4718114.34
死亡706390.006298.4100.0011.59
  注：(1)表示该列括号内为“实验室诊断病例数/总例数×100％”；(2)表示该列括号内为“某病例类型的某型毒株数/该病例类型的实验室诊断病例数×100％”。

2.2 地区分布
　　发病以泉州、福州、漳州较多，合计占61.34％。重症以福州、泉州、宁德较多，合计占69.71％。死亡以福州、漳州和南平较多，合计占45.71％。年均发病率在各设区市两两间的差异均具有统计学意义，以平潭、福州、宁德较高，莆田最低。重症率，以平潭、福州、莆田较高，均显著高于其他各设区市，且两两间差异均具有统计学意义；以漳州最低，且显著低于其他各设区市；其他各设区市两两间差异均无统计学意义。死亡率、病死率在各设区市两两间的差异性均无统计学意义。重症病死率以漳州最高，南平、龙岩次之，以平潭最低，在设区市间总体差异有统计学意义，见表2。

表2 福建省手足口病分设区市发病情况
Table 2 Administrative area specific incidence of HFMD in Fujian
地区发病数重症数死亡数发病率(/10万)重症率/‰死亡率(/10万)重症病死率/％
泉州52 8012608215.904.920.0333.08
福州49 09992312246.8818.800.0601.30
漳州26 7744810184.281.790.06920.83
宁德21 2301387240.816.500.0795.07
龙岩15 5911029196.206.540.1138.82
南平12 0038710146.027.250.12211.49
三明10 504795136.487.520.0656.33
厦门10 422614108.765.850.0426.56
莆田7 45189580.6311.940.0545.62
平潭3 8561060346.7627.490.0000.00
不详3420----


  发病数居前10位县区合计占全省的36.00％(75 522/209 765)；有重症病例报告的县区占全省县区总数的95.45％(84/88)，重症数居前10位县区合计占全省的54.93％(1041/1895)；有死亡病例报告的县区占全省县区总数的44.32％(39/88)，其中长汀死亡5例，长乐、建瓯、福鼎各死亡4例，平和、建阳、上杭各死亡3例。
以卡片“现住址信息”含“街道”者计为城市病例、含“乡”或“镇”者计为农村病例、均不包含者计为不详病例，则发病数、重症数、死亡数的农村与城市的比值分别为2.27 ∶ 1、2.71 ∶ 1和6.00 ∶ 1；农村病例的重症率为9.55‰，显著高于城市的7.98‰ (χ2=12.06，P<0.001)；农村的病死率为0.42‰，显著高于城市的0.16‰(χ2=8.79，P=0.003)；农村的重症病死率为4.40％，显著高于城市的1.99％ (χ2=5.91，P=0.015)，见表3。

表3 福建省手足口病城乡分布情况
Table 3 Distribution of HFMD cases in urban and rural areas in Fujian
现住址类型 发病 重症 死亡 重症率/‰ 病死率/‰ 重症病死率/‰
例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/%
农村142 87968.11136572.036085.719.550.424.40
城市63 03830.0550326.541014.297.980.161.99
不详3 8481.83271.4200.007.020.000.00


2.3 时间分布
　　福建省手足口病疫情在各年度内总体呈双峰分布：托幼机构寒假期间，疫情低发；春季开学后，疫情快速上升；暑假开始后，疫情快速下降；秋季开学后，疫情出现反弹，且反弹幅度逐年上升，见图1。

图1 福建省手足口病按周发病情况
Figure 1 Weekly distribution of HFMD cases in Fujian
福建省手足口病按周发病情况

  每月均有重症、死亡病例；重症、死亡病例的发病日期均总体呈以5 7月为高发期的单峰分布，高发期发病数分别占全年的60.00％(1137/1895)、60.00％(42/70)；重症率以7月为峰值呈单峰分布，但重症病死率以2月(27.27％)最高，1月(18.18％)、12月(8.57％)次之，见图2。
死亡病例的死亡时间在其发病后5天之内的占87.13％(61/70)；在县级医疗机构诊疗的死亡病例的死亡时间在其发病后2天之内的占85.00％(17/20)，与在省、市级医疗机构诊疗的30.00％ (15/50)间差异具有统计学意义(χ2=5.91，P=0.015)。
3年间，在实验室诊断病例中，普通病例的毒株构成比，EV71总体呈波动下降趋势，其他肠道病毒呈波动上升趋势，呈主要毒株类型；重症病例的毒株构成比，总体以EV71为主，但其他肠道病毒构成比自2012年起呈快速上升趋势，成为重病病例的主要毒株类型。

图2 福建省手足口病重症、死亡病例月份分布情况
Figure 2 Monthly distribution of severe cases and deaths of HFMD in Fujian
福建省手足口病重症、死亡病例月份分布情况

2.4 人群分布
　　男女性别比，发病为1.78 ∶ 1、重症为2.00 ∶ 1、死亡为1.80 ∶ 1。各年龄组均有发病，发病年龄最小为1天新生儿(30例)、最大为80岁(1例)；发病年龄以≤4岁为主，占91.74％(192 448/209 765)；重症病例以≤3岁为主，占92.25％(1748/1895)；死亡病例以≤2岁为主，占94.28％(66/70)；分年龄组发病率以1岁组最高，达4825.04/10万，2~、3~、0~岁组次之，分别为3595. 12/10万、2440.95/10万和2120.11/10万；重症率以0~、1~、2~岁组较高，分别为17.64‰、10.52‰和7.41‰，且在≤5岁儿童中具有年龄越小重症率越高的趋势 (Z=17.15，P<0.001)；重症病死率以1岁组(4.66%)最高，但各年龄组两两间重症病死率差异均无统计学意义，见表4。

表4 福建省手足口病分年龄组发病情况
Table 4 Age distribution of HFMD cases in Fujian
年龄组(岁) 发病 重症 死亡
例数 构成比/％ 发病率(/10万) 例数 构成比/％ 重症率/‰ 例数 构成比/％ 重症病死率/%
0~29 36814.002120.1151827.3417.641927.143.67
1~67 27632.074825.0470837.3610.523347.144.66
2~48 58023.163595.1236019.007.411420.003.89
3~31 64915.092440.951628.555.1234.291.85
4~15 5757.421234.10764.014.8800.000.00
5~7 4863.57620.61321.694.2711.433.13
6~9 8314.699.62392.063.9700.000.00


  发病以散居儿童为主，占76.00％(159 414/209 765)，幼托儿童占20.94％，学生占2.24％，其他或不详占0.82％；重症以散居儿童为主，占86.91％(1647/1895)，幼托儿童占11.40％，学生占1.11％，其他职业占0.58％；死亡病例中，散居儿童63例，幼托儿童7例。
2.5 聚集性疫情
　　3年间共报告11起：9起发生于托幼机构，聚集性发病2～16例，4月3起，5月、6月各2起，3月、10月各1起；2起发生于家庭，均为死亡病例入户调查时发现，分别有聚集性病例2和4例。
3 讨论
　　福建省手足口病疫情具有以下特征： (1)在全省范围内广泛流行，具有高发病率(1岁儿童高达4.83％)、高重症病死率(2月高达27.27%)特征，尤其对于≤3岁儿童。(2)在各设区市间存在较大差异性，发病、重症、死亡均表现出一定程度的地域集中性。(3)相对于城市(街道)，农村(乡镇)具有病例数更多，重症率、病死率、重症病死率更高的特征。(4)发病在年度内呈双峰分布的季节性，与托幼机构寒暑假及开学可能有关。(5)重症、死亡在年度内呈单峰分布。(6)具有发病至死亡间隔时间短、变症快的特征。(7)发病、重症、死亡均是男性多于女性。(8)各年龄组均有发病；发病年龄以≤4岁为主，重症以≤3岁为主，死亡以≤2岁为主，在≤5岁儿童中年龄越小重症率越高，具有患病年龄越小病情越易凶险的特征。(9)重症病死率在各年龄组间的差异均无统计学意义。(10)不同类型的肠道病毒与病情轻重存在显著关联，重症、死亡病例主要由EV71病毒感染引起；感染谱在年度间呈现具有一定规律性的明显波动，由其他肠道病毒感染引起的发病、重症渐增，并在2012年末成为优势毒株。
在落实卫生部的加强培训、院感控制、重症救治等防控策略的基础上，结合福建省的上述特征，应进一步加强以下4个方面的防控工作：(1)隔离和消毒。托幼机构是易感幼儿相对集中场所，幼托儿童卫生意识水平低、易密切接触传染源；由于手足口病大多数患者症状轻微 ，尚存在一定比例的隐性感染者，且具有患病年龄越大重症率越低特征，即使在幼托儿童患病后居家隔离期间，仍可能密切接触周边幼儿，而当前托幼机构的日常防病工作主要是落实晨午检制度“严进宽出”，但对于放学或病假后的幼托儿童未能采取及时有效的消毒隔离等防控措施，故幼托儿童(占20.94％)可能对疫情的传播和蔓延起到关键作用，这与图1的分析结果相印证。(2)宣传教育。由于本病多见于幼儿，多数无法准确主诉其症状，且查体不配合[5]，而手足口病具有变症快的特征，故幼儿日常看护者对于及时察觉幼儿发病、变症具有不可替代的作用，是做好低龄儿童健康监护、把好“早发现”关的关键环节，其卫生习惯和防控知识水平，对于降低与患病儿童密切接触率或对健康儿童的传染率、提高重症救治及时率至关重要，尤其对于农村(乡镇)，这与秦淑文等[6]的报道相一致。(3)监测，包括聚集性疫情监测和病原学监测。聚集性/暴发疫情的判定标准包括“同一托幼机构或学校等集体单位，同一班级或宿舍，同一自然村或居委会，同一家庭” ，而当前报告的病例空间信息存在填写规范性、一致性差等现象，难以用来发现聚集性疫情，故1岁儿童年均发病率高达4.82％，而累计仅报告11起聚集性疫情。实验室诊断病例构成比在普通、重症和死亡病例间存在显著差异，当前实验室检测采样与病情轻重存在显著关联；病原学监测[2]时未充分考虑疫情的地区性、季节性等特征，病原学监测结果可能存在偏倚。(4)调研，包括疫情在人群中的流行模式(如与托幼机构间的关系等)、在设区市间存在的差异性、优势毒株的变迁、变症快的缘由等，以利防控。
综上所述，鉴于当前尚无特异性疫苗 和预防手段，也没有特异性治疗方法[9]，因而当前应着重进一步加强重点人群(包括幼儿和幼儿日常看护者)、重点机构(托幼机构)的防控工作。

参考文献
[1] Ministry of Health of the People's Republic of China. Guidelines for the diagnosis and treatment of hand, foot and mouth disease (2010 edition)[EB/OL]. (2010-04-20)[2012-07-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm. (in Chinese) 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2010年版)[EB/OL]. (2010-04-20)[2012-07-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201004/46884.htm.
[2] Ministry of Health of the People's Republic of China. Guidelines for the prevention and control of hand, foot and mouth disease (2009 edition)[EB/OL]. (2009-06-04)[2012-07-18]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200906/41047.htm. (in Chinese) 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2009版)[EB/OL]. (2009-06-04)[2012-07-18]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200906/41047.htm.
[3] Chinese Center for Disease Control and Prevention. The working management specification of the information report for the infectious diseases (2006 Edition)[S]. Beijing: Chinese Center for Disease Control and Prevention, 2006. (in Chinese) 中国疾病预防控制中心.传染病信息报告管理规范(2006年版)[S].北京:中国疾病预防控制中心,2006.
[4] Ministry of Health of the People's Republic of China. Guidelines for the diagnosis and treatment of hand, foot and mouth disease (2008 edition)[EB/OL]. (2008-11-19)[2012-08-10]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9503/200812/38494.htm. (in Chinese) 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南(2008版)[EB/OL]. (2008-11-19)[2012-08-10]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9503/200812/38494.htm.
[5] Leng JB. Research progress of severe cases of hand, foot and mouth disease[J]. Journal of Huaihai Medicine, 2012,30(6):564-566. (in Chinese) 冷建斌. 重症手足口病的研究进展[J].淮海医药,2012,30(6):564-566.
[6] Qin SW, Lyu HK, Miao ZP, et al. Risk factors of hand, foot and mouth disease in scattered children in Zhejiang province[J]. Chinese Preventive Medicine, 2010,11(9):871-874. (in Chinese) 秦淑文,吕华坤,缪梓萍,等. 浙江省社区散居儿童手足口病危险因素调查[J].中国预防医学杂志,2010,11(9):871-874.
[7] Ministry of Health of the People's Republic of China. Epidemic disposal standard for the aggregation and outbreak of hand, foot and mouth disease (2012 edition)[EB/OL].[2012-06-21]. http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/pjbkz/201206/55215.shtml. (in Chinese) 中华人民共和国卫生部.手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范(2012版)[EB/OL].[2012-06-21]. http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/pjbkz/201206/55215.shtml.
[8] Tu ZB, Fan J, Chen HY. Epidemic and prevention progress of hand, foot and mouth disease[J]. Zhejiang Journal of Preventive Medicine,2012,24(7):21-23. (in Chinese) 涂正波,范骏,陈海婴. 手足口病流行与预防进展[J].浙江预防医学,2012,24(7):21-23.
[9] Li N, Lei W. Research progress of hand, foot and mouth disease[J]. Chongqing Medicine,2011,40(1):93-95. (in Chinese)黎念,雷伟. 手足口病研究进展[J]. 重庆医学,2011,40(1):93-95.