1.1 时间和地区分布
　　2012年，尽管一些国家家禽病毒持续广泛流行，但实验室确诊的人感染高致病性禽流感(H5N1)病例数下降。从2009年的73例、2010年的48例和2011年的62例下降到2012年的32例。32例人感染高致病性禽流感(H5N1)病例中有11例发生在埃及，9例发生在印度尼西亚，4例发生在越南，3例发生在柬埔寨，3例发生在孟加拉国，2例在中国。根据联合国粮农组织(FAO)情报，高致病性禽流感(H5N1)病毒在孟加拉国、中国和越南的家禽中呈地方性流行。埃及和印度尼西亚官方宣布高致病性禽流感(H5N1)病毒在家禽中呈地方性流行。最近柬埔寨巴斯德研究所研究表明该病毒在柬埔寨家禽中也呈地方性流行。2012年所有报告人感染禽流感病例的国家以前都曾报告过。
人感染高致病性禽流感的流行病学曲线与往年一样呈现相同模型，大多数病例发生在12 3月。家禽流感暴发季节性曲线后接着出现人感染病例曲线，2012年第一季度(1月到3月31日)报告的人感染病例占72%(23/32)。
1.2 年龄与性别分布
　　2012年大多数病例是儿童和青壮年，90%的病例(29/32)年龄<40岁，而且34%的病例(11/32)是年龄<10岁儿童。病例的年龄范围从6月龄至45岁，中位数为18岁。报告病例年龄中位数分别是2009年5岁，2010年25岁，2011年13岁。
埃及病例的年龄中位数连续3年较高，2009年为3岁，2010年上升到27岁，2011年为21岁，2012年继续升高到31岁。2012年埃及报告的病例数11例，比往年减少(2009年39例，2010年29例，2011年39例)。
印度尼西亚感染病例趋向年轻化，2005 2011年病例年龄平均为20岁，其中2010年病例年龄中位数为34岁，2011年8岁，2012年为12岁。印度尼西亚2012年感染病例数比2006年显著下降：2006年报告病例55例，2009年21例，2010年9例，2011年12例，2012年报告9例。
2012年报告的病例男女人数相等。埃及病例的性别比差别最大，82%的病例(9/11)为女性。2003 2012年报告的全部病例资料表明男女性别比为1 ∶ 1.2。
1.3 临床转归
　　2012年报告病例病死率为62.5%(20/32)比前3年高(2009年为44%，2010年为50%，2011年为55%)，但与2003年以来报告给世界卫生组织(WHO)的所有病例的平均病死率相近(59%，360/610)。各国和不同年龄组人群病死率不同，印度尼西亚(9/9)和柬埔寨(3/3)的病死率为100%，孟加拉国(0/3)为0。不同年龄组病死率有差异，以往10岁以下儿童似乎比年龄较大病例幸存率高，但是2012年，11名年龄<10岁儿童感染者中有6人死亡(病死率54.5%)，病死率显著高于2003年以来报告给WHO的所有儿童病例的平均值(37.3%，71/190)。印度尼西亚(4例)和柬埔寨(2例)所有10岁以下儿童病例都死亡，但埃及4例儿童病例都成活。2012年10～19岁病例病死率最高(6/7)，2003 2012年该年龄组人群的平均病死率为74.4%(93/125)。病死率最低的人群为40~49岁年龄组(1/3)。
与前几年一样，2012年女性病例比男性病例病死率高。2012年男女性病例的年龄中位数分别为19.5岁和12.5岁，女性病例病死率为11/16，男性病死率为9/16，与2003 2012年报告的女性病死率64%和男性病例病死率53%类似。
2012年32例报告病例只有4例没有住院治疗，其中3例是在活禽市场主动监测发现的，1例曾就诊未住院。分析25例病例资料，发现从发病到住院的时间为0~8天(平均4天)，其中7例患者(28%)从发病到住院<2天，18例患者(72%)从发病到住院>2天。死亡病例住院治疗较迟(平均5天)，幸存者住院治疗较早(平均1天)。分析2012年病例，发现发病到住院治疗≤2天病例的病死率(3/7)明显比发病到住院>2天的病例(16/18)低(OR=10.6，95%CI:1.3~86.9)。分析2003年以来的病例(n=506)，发现发病到住院治疗≤2天病例的病死率(29%，42/146)明显比发病到住院>2天的病例(72%，260/360)低(OR=6.4，95%CI:4.2~9.8)。
1.4 暴露信息
　　32例病例中有暴露信息报告的病例29例。2012年没有新的聚集性病例报告，只有1例病例与2011年印度尼西亚聚集性疫情有联系。接触病死禽是报告暴露的主要情况，32例病例中11例有接触史，其中3例为病禽屠宰史，8例为接触活禽市场。孟加拉国3例病例是活禽市场主动监测发现的，症状轻微且完全康复。
1.5 病毒学情报
　　2012年从人感染病例中没有全部分离到病毒。分离物及其特性，属于进化支1.1(柬埔寨和越南)，进化支2.2.1(埃及)，进化支2.1.3.2(印度尼西亚)，进化支2.3.2.1(孟加拉国和中国)以及进化支2.3.4.2(中国)。一般来说，各国从人感染病例分离到的病毒都与当地家禽中流行的病毒一致。
大多数人对人感染高致病性禽流感(H5N1)免疫力很低或无免疫力，因为它是一种禽类病毒，人类没有抗原。甲型禽流感(H5N1)病毒的遗传学和抗原的多样化需要研制多种甲型禽流感(H5N1)候选疫苗病毒，这是为控制流感大流行做准备。目前已经获得22种甲型禽流感(H5N1)候选疫苗病毒，还在研制新的候选疫苗病毒。没有证据表明甲型禽流感(H5N1)或者任何季节性流感重配病毒对奥司达韦耐药。 　　2012年已有报告一些原来只在动物中流行的流感病毒感染人类。这些病毒是从动物传播到人，导致人感染病例散发或通过密切接触形成小规模聚集性病例，流行病学调查没有发现社区水平传播的任何证据。
2.1 人感染甲型流感(H3N2)病毒
　　2012年美国报告了309例非季节性流感病毒的甲型流感(H3N2)人感染病例，这种病毒通常在猪中流行。而2011年仅报告了12例甲型流感(H3N2)病例。2012年7月至12月，16个病例因甲型流感(H3N2)住院治疗，其中1例死亡。2010年在美国首次确认在猪中流行这种病毒，大多数病例与接触猪相关，其中主要是在北半球夏季和早秋的农业商品交易会的参加者。虽然确认有可能人传人，但没有持续性人传人报告。血清学研究表明成人有类似季节性甲型流感(H3N2)病毒感染，在儿童中发现很少交叉反应抗体，暗示很少或无免疫性。该发现与大多数甲型流感(H3N2)病例发生在儿童中的现象一致。季节性流感疫苗可适度提高成人甲型流感(H3N2)抗体水平，可有限保护成人免患甲型流感(H3N2)。现在已经获得了候选疫苗病毒，如果需要可生产特异性甲型流感(H3N2)疫苗。甲型流感(H3N2)病毒对神经氨酸酶抑制剂药物奥司他韦和扎那米韦是敏感的。目前，甲型流感(H3N2)病毒似乎不容易在人群中传播，而且，感染后临床症状轻微。
2.2 人感染非季节性甲型流感(H1)病毒
　　2012年报告了原来在当地猪中流行的非季节性甲型流感(H1N1)病毒变种感染的2例人感染病例，1例来自加拿大，1例来自美国。该2例病例都曾直接接触猪，而且，患病后都痊愈。
美国已经发现了3例被猪中流行的甲型流感(H1N2)变种病毒感染的人类病例。所有3例病例都有长期和猪直接接触史，而且，尽管2例由于基础卫生状况差有发生流感并发症危险，但是所有病例最后都康复了。血清学研究表明存在一些人群免疫性，因为病毒的血凝素成分与2007年人类流行的季节性流感病毒成分类似。但是幼童可能很少有免疫力或无免疫性。
根据这些非季节性甲型流感(H1N1)变种和甲型流感(H1N2)病毒的公共卫生危险性评估结果，特别是考虑其抗原性和遗传学特性，没有准备候选疫苗病毒。现有资料表明，这些病毒对奥司他韦和扎那米韦治疗可能是敏感的。
2.3 人感染甲型禽流感(H7N3)病毒
　　2012年，墨西哥报告了2例人感染甲型禽流感(H7N3)病例，这与家禽中暴发的高致病性禽甲型流感(H7N3)相关。病例的临床表现轻微，主要临床特征是结膜炎。2例病例都在农场工作，农场家禽感染了甲型流感(H7N3)病毒，无其他人感染病例报告。为了研制甲型(H7)疫苗，已经获得了甲型(H7)疫苗候选病毒。 　　目前，甲型(H5N1)仍然是一种禽类病毒，自从发生紧急情况以来，其流行病学或临床特征没有实质性改变，人类病例仍然罕见并呈散发现象。2012年仅发生1个病例。以往情况分析表明，甲型(H5N1)病毒感染的多数人类病例都是通过直接或间接接触家庭/后院家禽或污染的环境而感染，不是通过家禽市场或野鸟感染。然而，鉴定特异性暴露是困难的，因为禽类病毒感染人类时当地有许多人存在类似的暴露，包括禽类、污染的环境或日常生活中的活禽市场等。某些地区仍然持续存在人感染甲型流感(H5N1) 散发病例的危险性，那些地区家禽中病毒流行，而且人可能接触感染的家禽。
虽然报告的人类病例病死率较高，但2012年仅发现3例轻微感染病例，令人关注的是可能许多轻微感染病例没有发现。最近一些H5血清学回顾性研究发现大量H5N1感染病例被遗漏了。但是，由于血清学研究计划和标准的变化，接触或感染人群血清学反应的持续问题，疾病的亚临床感染频度或轻症患者等情况仍然是不知道的。可能还有一些严重和致命病例没有诊断而遗漏了。
人感染后早期诊断并早期住院治疗可导致较好的临床结果。在禽流感(H5N1)人感染病例暴发地区和地方性流行国家，WHO持续建议鼓励临床医师诊断时多考虑禽流感(H5N1)感染问题，当患者的临床和流行病学特征符合时，应尽早使用有效的抗病毒药物治疗。
虽然人感染甲型流感(H5N1)病例罕见，但因为甲型流感(H5N1)在动物中持续蔓延和流行，容易获得人对人的传播能力，且病死率较高，是一种值得关注严重的公共卫生问题。2011年，为了解甲型流感(H5N1)病毒的传播力，有2组研究者(一组在荷兰，另一组在日本/美国)进行了相关研究。这些研究表明甲型流感(H5N1)病毒在实验室修饰后在雪貂中容易传播，证明甲型流感(H5N1)病毒的少量遗传学改变后可通过呼吸道传播。因为人类对流感病毒的H5HA蛋白缺乏免疫力，具有传播力的H5病毒将具有大流行的潜在危险。这些研究有助于改善公共卫生监测，通过监测这些关键性遗传学改变来早期发现潜在大流行的H5N1病毒株，可以研制疫苗，评估相关对策。
除了甲型流感(H5N1)外，人类还可感染在动物中流行的其他流感病毒——甲型流感(H3N2)， 甲型流感(H1N1)变种，甲型流感(H1N2)以及甲型流感(H7N3)——2012年报告的人类感染病例的临床症状均较轻。以往报告散发的甲型流感(H7)病毒人类感染病例与家禽中相关病毒暴发有关：加拿大、意大利和英国的H7N3，美国和英国的H7N2以及英国和荷兰的H7N7。除了荷兰1例病例死亡外，以往报告的多数人感染H7病例的临床症状都轻微，1名兽医感染者与感染的禽类有密切接触。
2012年所有感染人类的甲型流感(H3N2)病毒、甲型流感(H1N1)变种以及甲型流感(H1N2)病毒都包括起源于甲型流感(H1N1)09大流行病毒株的M基因，可能是甲型流感(H1N1)09大流行病毒株和以往在美国猪中流行的病毒在猪中发生重配的结果。重配病毒含有甲型流感(H1N1)09大流行病毒株的M基因，也许已在美国猪中扩大流行。M基因的作用是不确定的，有些实验研究表明甲型流感(H1N1)09大流行病毒株的M 基因可促进病毒从动物传播到人。
由于人类直接接触的动物流行流感病毒，这些非季节性流感病毒可继续造成人类感染的散发病例和小型聚集性病例。目前，这些病毒不容易人传人，而且也没有报告社区水平的蔓延，但是只要这些病毒在持续流行，公共卫生危险性仍然存在。
流感病毒是不可预测的。它们在自然界中始终存在，这些病毒和其他流感病毒重配，可获得潜在对人类致病或传播的因素。持续监测人感染非季节性流感病毒的偶发事件，继续评估流感大流行的危险性是重要的公共卫生关键问题。和动物卫生组织一起密切协作交流动物和人类病毒流行情报，可以改善全球流感危险性评估，有利于人类健康。WHO继续强调加强全球流感病毒监测的重要性，建议所有成员国加强常规流感监测。所有人类感染非季节性流感病毒事件，都要按照国际卫生条例(2005)的要求，及时向WHO报告。
龚震宇 摘译自 WER 2013,88(13):137-144 龚训良初校]

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