6.1 概述
　　由于缺乏有效的药物预防和控制手足口病，目前防控措施主要是非药物性的，其大多数旨在阻断病毒传播链，从而阻止重症和死亡病例的发生。早期发现暴发疫情，早期识别和干预具有较大风险发展为虽少见但却呈重症表现的病例,也是减小疾病影响的关键原则。
　　即使在缺乏明确的科学和技术证据的情况下，人们依然需要做出决定采取公共卫生干预措施预防和控制手足口病。人们也需要权衡技术经验、优先措施、风险和收益。公共认知和政治上的压力等因素也可能会影响到这些干预措施的成功实施。这些因素在不同国家，乃至同一国家内部的不同人群之间也不尽相同。正因如此，风险评估框架可被用来系统地分析危害、暴露和薄弱环节，并根据当地具体情况选择合适的干预措施。
　　现行手足口病暴发疫情的主要干预措施包括：
　　(1)建立监测体系并加强监测；
　　(2)开展告知和教育活动，以保证良好的卫生和卫生基础设施；
　　(3)疫情暴发期间向幼儿园、日托机构和学校提供帮助；
　　(4)在医疗机构和社区加强控制感染措施；
　　(5)改善临床病例管理服务，特别是症状严重需要加强监护的病例；
　　(6)交流和推广手足口病在预防、应对和病例管理上的最佳实践，特别是在疫情暴发条件下；
　　(7)为国家机构提供管理框架支持防控措施的实施，包括：对重点部门通过如立法支持的方式赋予它们权力，执行干预措施；建立和支持跨部门和机构的合作机制；加强协调的风险沟通。
　　(8) 监控和评估：很可能人们需实施一系列干预措施，才能有效减少疫情传播。现对每一个措施详细陈述如下，而各个措施的优缺点总结请见附录2。
　　疫情暴发定义： 尽管国与国之间对手足口病疫情暴发界定标准不一，但是要意识到，对于疫情暴发的界定直接关系着具体公共卫生措施的实行，所以非常重要。通常所说的暴发的临界值是当病例数比日常基线高2倍的标准差(2s)。聚集性疫情指的是一个机构内存在2例或2例以上病例，表明在一个群体内存在扩散。
　　比如在马来西亚：
　　疫情暴发指的是当地有2例或2例以上病例的情况；
　　流行阈值指的是病例数比日常病例数高2倍的标准差；
　　散发病例指与其他病例无密切接触情况的单个病例。
6.2 预防措施： 建议和依据
　　 (1)建立监测体系并加强监测：为开展风险评估和采用适合的公共卫生干预对策，需要有足以胜任和运作良好的监测体系提供及时的数据和信息，这对监控和评估干预措施的作用也是非常必要的。
　　所实施监测的类型应决定于公共卫生决策对数据和信息的需求。社会、经济和政治因素也会影响采用的监测方案。缺少监测系统的地区， EV71引发的重症和死亡病例的发生通常是引发行动的扳机。这意味着需要保证国家能收集到基线数据，以便实施风险评估和更早的干预。
　　手足口病作为一种普通的多发于儿童的地方性流行病，并不需要检测和报道每例病例。而应该把重点放在可能意味着疫情暴发，聚集性病例，重症或者死亡的事件监测上。
　　无症状或者亚临床感染率的数据比较有限。新加坡一项研究表明在124名年龄介于1~23月龄的患儿中，只有1名患儿(0.8%)有抗-EV71抗体。在2~5岁年龄组的儿童中，血清抗体阳性率每年增长12%，这表明大部分感染发生在学龄前儿童。
　　台湾地区(中国)的血清流行病学研究表明，流行前血清阳性率和重症死亡率呈反比关系，提示疾病易感性和年龄相关，或者特定的抗体能起到保护作用。了解EV71流行前血清阳性率能帮助我们确定流行期间感染，重症和死亡相关的危险因素。这对于评估当地防控手足口病的干预措施也非常重要。
　　引起手足口病的肠道病毒有多种型别。疫情暴发期间，主要是一些特定型别的病毒(比如Cox A16或者EV71)。尽管已经明确EV71和重症相关，但是还不清楚其特定基因型和临床结局严重性的关系。所以，监控其亚基因型水平的改变对于建立潜在的重症关联，疫苗研发，检测交叉保护性和交叉抗原性来说非常重要。
　　(2)开展告知和教育活动，以保证良好的卫生和卫生基础设施：个人和公众健康行为的健康教育与促进，在国家战略上，是国家通过卫生部门和教育部门在相关专业领域的合作，比如感染控制协会，进行个人卫生和公共卫生的健康教育，建立符合国家需要和文化需求的健康行为。教育活动提倡推广良好个人卫生习惯，例如经常洗手和避免吮手指、啃手指，旨在控制疾病传播，特别是在高危人群中的传播。
　　利用当地卫生宣传栏进行宣传，可以帮助家长增加对手足口病的了解，充实防控知识，也可以增强公众的社会责任感，在照顾儿童和学前教育设施的卫生问题上更好地尽到社会责任。
　　(3) 疫情期间向幼儿园，日托机构和学校提供帮助：尽管缺乏足够证据显示关闭儿童看护中心和学校来控制手足口病传播的效果，我们还是普遍接受这些做法，并广泛使用，这将减少传播，延缓其向社区的蔓延。在什么样的情况下启动关闭学校的措施，这在病例数量和事件上没有一个标准，而关闭学校可以是学校自愿关闭，也可以是强行封锁或分级关闭。由于病毒潜伏期尚不十分清楚，关闭幼儿园平均时间大约是7~10 d。例如在新加坡，根据情况的严重程度，有关部门会采取对应的行动，包括向受影响的机构发出警告信，进行现场调查，动员多个机构阻止疾病进一步扩散。认证机构每两周会更新当地的手足口病疫情动态(数量，规模，患病率，人群中的传播时间)。
　　(4) 在医疗机构和社区加强感染控制措施：疫情暴发期间，社区和医疗机构须持续行动，并迅速加强感染控制措施。例如在新加坡，感染控制协会(新加坡)就会提醒教育机构，要按照感染控制指南的要求在儿童看护中心，幼儿园和学校内减少疾病的传播。
　　(5) 改善临床病例管理服务，特别是症状严重需要加强监护的病例：为了保证医务人员能了解手足口病及其可能的重症症状，就需要最有经验的医务人员对其他人员进行培训，分享经验。在台湾地区(中国)，医学教育通过数字化感染性疾病学习网得到促进，比如像EV71的症状和重症病例转诊的时机上的培训，同时此类活动还可以授予医师继续教育学分。为应对手足口病和重症病例，医疗服务应对系统得到了升级，应对指南也得到了发展。而中国大陆地区，医疗服务也做了以下几个升级：
　　①建立患者分诊系统；
　　②确立定点医院进行应对；
　　③开展临床监控以早期识别重症病例和进行干预；
　　④建立儿科重症监护病房(PICU)；
　　⑤根据新农村合作医疗管理办法报销医疗费用。
　　(6)交流和推广手足口病在预防，应对和病例管理上的最佳实践，特别是在疫情暴发条件下：目前手足口病没有专门的网络，所以应该推广信息交换机制，包括网络、会议、群组、多边或者双边合作。在很多国家，肠道病毒实验室检测能力是建立在现行的脊髓灰质炎和流感网络基础上的。区域性网络也应当在现有网络的基础上建立。区域性网络和亚区域性网络，就像刚刚成立的(东盟10+3)，可作为信息和知识交换的沟通平台。
　　(7)为国家机构提供必要的管理框架支持防控措施的实施，包括：
　　①对重点部门通过如立法支持的方式赋予它们权力，执行干预措施：立法可以帮助公共卫生干预措施的实施。比如，台湾地区(中国)“EV71控制政策”立法出台，就促进公共卫生机构采取行动，提高公共卫生控制级别，加强EV71的医疗服务准备和应对工作。很多受到手足口病影响的国家通过立法，强制要求医务人员在24 h内，把确诊为手足口病所有的临床病例上报卫生部。
　　② 建立和支持跨部门和机构的合作机制：手足口病疫情暴发的有效控制需要多个机构的参与，比如卫生部门和教育部门。积极的决策体系对于跨部门的讨论和行动非常重要，这有助于开展合作，比如建立专门工作组或者危机管理组。
　　③ 加强风险的相互沟通：手足口病所带来的一个挑战就是需要更多更好的公共卫生沟通，主要是在疫情暴发期间。人们越来越意识到把准确和一致的信息告知公众和媒体是多么重要。那些直接应对暴发疫情的人员必须知道临床、实验室、流行病学调查结果以进一步加强监测，实施防控措施。其他一些相关机构，比如政府官员和医疗服务机构也需要及时的信息。
　　紧急事件中风险沟通的主要目的有：提供准确、及时和一致的信息，采取必要的合作；告知公众潜在的危险和应对措施；帮助个人、利益相关者、社区接受现行措施的局限性并做出可能的最好的决定。
　　2008年中国大陆手足口病疫情暴发期间，全国接受过风险沟通培训的卫生官员较之培训前能更好地利用风险沟通策略进行沟通。这种培训及其所传递的信息在中国的人群中反响很好，这也易于在其他类似情况下重现和采用。
　　WHO在疫情暴发沟通上的准则更为详细，可以从以下地址下载：
　　http://www.who.int/infectious-disease-news/IDdocs/whocds200528/whocds200528en.pdf
　　(8)监控和评估：尽管强调在疾病预防中个人卫生的重要性，但是这些措施的重要性并没有被很好地理解。建议在儿童看护中心开展扩大的卫生措施队列研究，以便更好地理解这些措施。
6.3 未来的思考
　　 (1)手足口病例无症状传播作用的更多认识：尽管无症状EV71病例的比例在台湾地区(中国)的某一社区内高达71%，但无症状病例在学龄前儿童中心手足口病传播中的作用仍然未知。肠道病毒从粪便中排出可长达6周，从咽喉分泌物中排出可长达2周。但是病毒载量及其在学龄前儿童中心疾病传播中的具体作用仍然未知。
　　(2)新型疫苗：有几种手足口病的疫苗正在研发当中。而对于疫苗的应用和评估，坚实的监测数据和预防措施影响的信息又是非常关键的。

　　余昭、刘社兰 摘译自 WHO：A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand Foot and Mouth Disease(HFMD) 2011：46-55 林君芬、张静 审校]