疾病监测, 2014, 29(3): 176-180
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2014.03.004
Diagnosis and reporting of communicable diseases in basic medical institutions in China
WANG Li-ping, CAO Yi, ZENG Ling-jia, REN Xiang, LI Zhong-jie, YU Hong-jie
Division of Communicable Disease Prevention and Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention, State Key Laboratory for Communicable Disease Surveillance and Early Warning, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
Abstract
Objective To evaluate the diagnosis and reporting of communicable diseases in the basic medical institutions in the mainland of China and provide evidence to improve their capacities for public health service. Methods Analysis was conducted on the reporting data of communicable diseases by basic medical institutions in China in 2012 with SAS 9.2 software. Related statistical tables and figures were made by using Microsoft Excel 2007 and statistical maps were made with software Arc GIS 9.3. Results In 2012, there were 41 865 basic medical institutes in China, accounting for 62% of total medical institutions included in network direct reporting system. The nationwide network direct reporting rate was 92%. The network direct reporting rate was lowest in western region. A total of 745 407 cases of communicable diseases were reported by basic medical institutions in 2012, accounting for 11% of the national total. No diseases in class A or other highly infectious diseases included in class A were reported. Most diseases diagnosed and reported were in class C, accounting for 63% of the total. The differences in diseases diagnosed and reported among the basic medical institutions in eastern, central and western regions had no statistical significance. In basic medical institutions, the laboratory confirmation rate of reported cases was about 22%, lower than that in county level and above hospitals, the timely reporting rate of the diseases was 98%, higher than that in county level and above hospitals, but the timely reporting rate of smear positive and bacteriological negative pulmonary tuberculosis was low. Conclusion There are a large number of basic medical institutions in China, but their capacities of disease clinical diagnosis and laboratory confirmation are limited. It is necessary to increase the investment for basic medical institutions and conduct training on communicable disease diagnosis and reporting among their staff, particularly in western region.
Keywords:    basic medical institutions   notifiable communicable disease   surveillance  

全国基层医疗机构传染病诊断报告现状分析
王丽萍, 曹怡, 曾令佳, 任翔, 李中杰, 余宏杰
中国疾病预防控制中心传染病预防控制处, 传染病监测预警中国疾病预防控制中心重点实验室, 北京 102206
收稿日期：2013-10-16
基金项目：国家科技重大专项（No.2012ZX10004-201），卫生部公益性行业科研专项（No. 201202006）
作者简介：王丽萍，女，山西省盂县人，博士，副研究员，主要从事传染病监测预警工作
通讯作者：余宏杰，Tel：010-58900548，Email：yuhj@chinacdc.cn
摘要
目的 分析评价目前我国（未包括香港、澳门及台湾地区，以下同）基层医疗机构的传染病诊断报告现状，为进一步加强基层医疗机构的公共卫生服务能力提供参考。方法 采用SAS 9.2统计软件对2012年度全国基层医疗机构所诊断报告的法定传染病个案数据库进行分析处理。采用Excel软件制作统计图表，Arc GIS 9.3 软件制作统计地图。结果 2012年全国基层医疗机构数为41 865家，占网络直报机构总数的62%，网络报告率为92%，西部地区网络报告率最低。当年基层医疗机构报告传染病745 407例，占全国报告总数的11%，无甲类和按甲类管理传染病诊断报告，主要诊断报告的病种为丙类传染病，占报告病例总数的63%。东、中、西部地区，城、乡基层医疗机构间无明显差异，均以报告丙类传染病为主。基层医疗机构报告病例的实验室诊断率为22%，低于县级以上医院；病例及时报告率达98%，高于县级以上医院，但涂（+）和菌（-）肺结核病例报告的及时率较低。结论 我国基层医疗机构数量庞大，但传染病的发现与诊断能力有限，病例的实验室诊断率偏低，但报告及时性较好。国家应进一步加强对基层医疗机构的硬件和基础设施建设，落实对其传染病诊断报告专业技术的培训与指导，提升其常见传染病诊断与报告的能力与意识，尤其是在西部地区。
关键词:    基层医疗机构   法定传染病   监测  

内容大纲
1 材料与方法
1.1 资料来源
1.2 分析指标
1.3 分析方法
2 结果
2.1 基层医疗机构概况
2.2 基层医疗机构法定传染病报告病种分析
2.3 基层医疗机构报告法定传染病诊断状态分析
2.4 基层医疗机构传染病报告及时性分析
3 讨论
　　基层医疗机构是指乡镇/中心卫生院和政府举办的社区卫生服务机构，它是我国基本医疗和公共卫生服务的重要载体，是患者首诊场所，也是传染病及突发公共卫生事件早发现、早报告的关键环节。同时，也是医疗卫生体系最为薄弱的环节，我国卫生发展中的短板[1]。本研究将通过对2012年全国(未包括香港、澳门及台湾地区，以下同)基层医疗机构诊断报告的传染病数据进行分析，了解其传染病诊断报告现状，为国家“保基本、强基层、建机制”新医改政策落地，进一步加强基层医疗机构的公共卫生服务能力建设提供参考。
1 材料与方法
1.1 资料来源
　　分析资料来源于2012年度中国疾病预防控制信息系统中所维护管理的基层医疗机构，及其所诊断报告的法定传染病个案数据库。
1.2 分析指标
　　本研究将主要涉及对基层医疗机构法定传染病诊断报告现状评价的系列指标，包含对不同地区，不同级别医疗机构的比较分析，各指标定义如下：基层医疗卫生机构是指维护在《中国疾病预防控制信息系统》中，开展传染病诊断治疗等公共卫生服务的乡镇/中心卫生院和社区卫生服务中心(站)，文中简称“基层医疗机构”；法定传染病是指依照《中华人民共和国传染病防治法》管理的病种，目前共包括39种，分为甲、乙、丙3类。其中甲、乙类传染病按其传播途径的不同分为肠道传染病(7种)、呼吸道传染病(8种)、自然疫源及虫媒传染病(11种)、血源及性传播传染病(5种)[2]；网络报告率是指在2012年有病例报告(含法定传染病和非法定传染病)的基层医疗机构数占机构总数的百分比[3]；报告发病数是指发病日期在2012年1月1日至12月31日间的传染病例总数，文中简称“报病数”[3]；全国各省东、中、西部地区的划分标准参照《中国疾病预防控制信息系统基础编码手册》[4]；报告及时性是指传染病诊断到报告的间隔，即基层医疗机构对传染病病例做出诊断与进行网络报告的时间间隔。其中，甲类和按甲类管理传染病，两者间隔在2 h以内计为及时，其他乙、丙类传染病两者间隔在24 h以内计为及时[2]。报告及时性评价不含部分报告日期早于诊断日期的订正卡。
1.3  分析方法
　　法定传染病发病数仅统计“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”，且为“已终审卡”。采用SAS 9.2统计软件进行数据分析处理， Excel软件制作统计图表，Arc GIS 9.3 软件制作统计地图。
2 结果
2.1 基层医疗机构概况
　　2012年全国基层医疗机构41 865家，占全国传染病网络直报机构总数的61.92%，中部地区的机构数最多，见图1。机构网络报告率为92.49%， 西部地区最低84.59%；全年报告法定传染病发病745 407例，占全国报告总数的10.72%，中部地区报病数最多，见表1。

图1 2012年全国基层医疗机构所在地区分布示意图
Figure 1 Geographic distribution of basic medical institutions in China, 2012
2012年全国基层医疗机构所在地区分布示意图


表1 2012年全国不同地区基层医疗机构网络报告率及报病数分析
Table 1 Network direct reporting rate and reported cases number of communicable diseases in basic medical institutions in different regions in China, 2012
地区机构数
(家)		网络报告数
(家)		网络报告率
(%)		 报病数
(例)		构成比
(%)
东部8 8308 54796.80 175 22323.51
中部17 13416 72497.61 390 86052.44
西部15 90113 45084.59 179 32424.05
合计41 86538 72192.49 745 407100.00


　　2012年全国基层医疗机构中，37 570家为乡镇/中心卫生院，4295家为社区卫生服务中心(站)，网络报告率分别为93.68%和82.09%。乡镇/中心卫生院报告发病数占基层医疗机构报病总数的88.25%,见表2。

表2 2012年全国不同类型基层医疗机构网络报告率及报病数分析
Table 2 Network direct reporting rate and reported cases number of communicable diseases in different type basic medical institutions in China, 2012
机构类型机构数网络报告
数(例)		网络报告
率(%)		 报病数
(例)		构成比
(%)
社区卫生服务
中心(站)		4 2953 52682.0987 61911.75
乡镇/中心卫生院37 57035 19593.68657 78888.25
合计41 86538 72192.49 745 407100.00


2.2 基层医疗机构法定传染病报告病种分析
　　 2012年全国基层医疗机构无甲类 和按甲类管理传染病报告，报告病种以丙类传染病为主，占报告病例总数的63.23%。丙类传染病中，报告病种主要为 其他感染性腹泻病、流行性腮腺炎、手足口病和流行性感冒，占丙类传染病总数的94.92%。社区卫生服务中心(站)和乡镇/中心卫生院均以丙类传染病为主，分别占64.87%和63.01%，见表3；东、中和西部地区基层医疗机构报告的丙类传染病构成均高于60%，见表4。

表3 2012年全国不同类型基层医疗机构报告法定传染病类型分析
Table 3 Category of communicable diseases reported by different type basic medical institutions in China, 2012
机构类型 乙类传染病 丙类传染病 总计
报病数(例) 构成比(%) 报病数(例) 构成比(%) 报病数(例) 构成比(%)
社区卫生服务
 中心(站)		30 78435.13 56 83564.87 87 619100．00
乡镇/中心
 卫生院		243 28336.99 414 50563.01 657 788100．00
 合计274 06736.77 471 34063.23 745 407100．00


表4 2012年全国不同地区基层医疗机构报告法定传染病类型分析
Table 4 Category of communicable diseases reported by medical institutions in different regions in China, 2012
地区 乙类传染病 丙类传染病 总计
报病数(例) 构成比(%) 报病数(例) 构成比(%) 报病数(例) 构成比(%)
东部57 41232.77117 81167.23175 223100．00
中部146 86537.58243 99562.43390 860100．00
西部69 79038.92109 53461.08179 324100．00
合计274 06736.77471 34063.23745 407100．00


　　基层医疗机构报告的乙类传染病以血源及性传播传染病最高，占乙类传染病报病总数的46.12%，报告病种主要为 乙型病毒性肝炎(乙肝)，梅毒和丙型病毒性肝炎(丙肝)，占该类传染病总数的94.98%；呼吸道传染病以肺结核为主，占呼吸道传染病总数的97.75%；肠道传染病以细菌性痢疾、甲型病毒性肝炎(甲肝)和肝炎未分型为主，占肠道传染病总数的98.12%。东、中和西部地区报告均以血源及性传播传染病为主，所占比例超过40%。社区卫生服务中心(站)和乡镇/中心卫生院报告不同传播途径传染病构成分析结果相似。
2.3 基层医疗机构报告法定传染病诊断状态分析
　　 2012年全国基层医疗机构报告法定传染病例的实验室诊断率为21.79%，社区卫生服务中心(站)报告病例的实验室诊断率稍高于乡镇/中心卫生院，分别为25.06%和21.35%，但均低于县级以上医院的42.33%，见表5。东、中、西部基层医疗机构报告病例的实验室诊断率差别较小，西部稍高，为23.23%，见表6。分病种来看，细菌性痢疾、猩红热、手足口病、其他感染性腹泻病、流行性感冒、流行性腮腺炎和急性出血性结膜炎的实验室诊断率均不足10%。

表5 2012年全国不同类型基层医疗机构报告法定传染病实验室率分析
Table 5 Laboratory confirmation of communicable diseases by different type basic medical institutions in China, 2012
机构类型报病数
(例)		实验室诊断数
(例)		实验室诊断率
(%)
社区卫生服务中心(站)87 61921 95625.06
乡镇/中心卫生院657 788140 45521.35
   合计745 407162 41121.79


表6 2012年全国不同地区基层医疗机构报告法定传染病实验室诊断率分析
Table 6 Time distribution of communicable diseases reported by basic medical institutes in China, 2012
地区报病数
(例)		实验室诊断数
(例)		实验室诊断率
(%)
东部175 22337 07721.16
中部390 86083 68621.41
西部179 32441 64823.23
合计745 407162 41121.79


2.4  基层医疗机构传染病报告及时性分析
　　对2012年全国基层医疗机构报告病例的时间分布来看，全年5 7月报卡数较多，每个月内以下旬报卡 数为多，见图2。法定传染病报告及时率为98.02%，高于县级以上医院；报告病例的诊断日期与报告日期的平均间隔为2.70 h，而县级以上医院的该间隔平均为6.42 h。报告不及时的病种主要为肺结核，涂(+)和菌(-)病例的报告及时率低于30%。

图2 2012年全国基层医疗机构报告传染病例时间分布
Figure 2 Geographic distribution of basic medical institutions in China, 2012
2012年全国基层医疗机构报告传染病例时间分布
3 讨论
　　基层医疗机构作为我国基本公共卫生服务的网底，向城乡居民提供公共卫生和一般疾病诊治及传染病报告等基本医疗服务，对推进我国基本医疗卫生服务均等化的意义重大。本研究系统分析了目前我国基层医疗机构法定传染病的诊断报告现状，并与县级以上医疗机构进行了比较，同时对东、中、西部地区间的差异做了分析，是2004年我国法定传染病疫情监测实行网络直报模式以来的首次报道。
　　我国基层医疗机构数量庞大，但传染病的发现与诊断能力有限，病例的实验室诊断率偏低。2012年全国实施传染病网络直报的机构中，62%为基层医疗机构，这些机构中有92%可以开展网络直报。其中乡镇/中心卫生院的网络报告率为93.68%，较2006年的70.25%有明显提高[5]，表明乡镇/中心卫生院的网络直报能力得到很大提升。但西部地区网络直报所需的设备、网络环境亟待加强。对基层医疗机构所诊断报告法定传染病的数量和病种分析发现，其诊断报告的传染病数仅占全国报病总数的11%，无甲类和按甲类管理传染病诊断报告，主要诊断的病种为其他感染性腹泻病、流行性腮腺炎、手足口病和流行性感冒，为人群常发的丙类传染病，报告病例的实验室诊断率明显低于县级以上医院。反映出目前我国基层医疗机构传染病的诊断确认能力仍较为薄弱的现状。然而，基层医疗机构所诊断的法定传染病中，有 98.02%被及时报告，高于县级以上医院，与以往的研究结果一致[6]。据现场专题督导调研，主要是因为基层医疗机构日均病例数较少，发现法定传染病均能够在当天网络报告，而县级以上医院，尤其是级别较高的省级医院，日均病例数多， 又存在临床科室与防保科室不能有效配合而影响到病例报告的及时性。 本次分析也发现基层医疗机构所报告的涂(+)和菌(-)的肺结核病例报告的及时率不足30%的问题，以及西部地区基层医疗机构报告病例的实验室诊断率稍高于东、中部地区的结果，一方面提示我国疫情监测数据的质量有待进一步提高，另一方面也提示，我们应进一步加强基层医疗机构的队伍建设，加强对其业务的指导，定期开展专题督导，提升其传染病诊断能力与报告意识。2006年一项全国乙肝报告质量的专项调查结果发现，将乙肝病原携带者报告为乙肝实验室诊断病例在基层不在少数，属典型误报，但造成实验室诊断率提高的假象[7]。
　　目前，尤其是西部欠发达地区，基层医疗机构普遍存在着公益性不明显、人员素质整体偏低以及服务水平和运行效率不高等问题[8]。对于基层医疗机构而言，由于资金、样本量的限制而不能进行的检测项目，或检测时间、检测结果不能满足临床需求的项目，笔者认为，可以尝试引入第三方医学实验室，这不仅极大地减少了医疗资源的重复投资，还降低了患者的医疗费用。通过本文分析，我们应重点考虑在新医改“保基本、强基层、建机制”的背景下，进一步加强对基层医疗机构的硬件、基础设施以及人员队伍建设，围绕能够有效诊治城乡居民的常见病、多发病为主要出发点，保证常规医疗设备和有经验的医务人员，并尝试引入一些新的工作模式，如第三方医学实验室，做到传染病的早发现、早报告、早隔离、早诊断和早治疗。

参考文献
[1] Qin HJ, Chen BW. The technical guideline of national basic public services [M]. Beijing: People's Health Publisher, 2012. (in Chinese) 秦怀金,陈博文. 国家基本公共卫生服务技术规范[M]. 北京:人民卫生出版社,2012.
[2] Ministry of Health of the People's Republic of China.Law on the infectious diseases prevention and control of The People's Republic of China People's [M]. Beijing: China Legal Publishing House, 2004. (in Chinese) 中华人民共和国卫生部.中华人民共和国传染病防治法[M]. 北京: 中国法制出版社, 2004.
[3] Wang Y, Gao F, Yang WZ. Incidence and death report of notifiable infectious diseases in China, 2012[M]. Beijing: Chinese Center for Disease Control and Prevention ,2012. (in Chinese) 王宇,高福,杨维中.中国2012年法定传染病发病与死亡报告[M].北京: 中国疾病预防控制中心, 2012.
[4] Ma JQ, Wang N, Wang L, et al. Fundamental Code Manual of Chinese Disease Control and Prevention Information System (Version 2013) [M]. Beijing: Chinese Center for Disease Control and Prevention ,2012. (in Chinese) 马家奇,王娜,王靓,等.中国疾病预防控制信息系统基础编码手册(2013版)[M]. 北京:中国疾病预防控制中心,2013.
[5] Qi XP, Ma JQ, Guo Y, et al. Analysis on the direct network reporting of township level health centers of China in 2006[J]. Disease Surveillance, 2007,22(4):275-277. (in Chinese) 戚晓鹏,马家奇,郭岩,等. 2006年全国乡镇卫生院网络直报情况分析[J]. 疾病监测,2007,22(4):275-277.
[6] Liu SW, Wang LP, Wang XF, et al. Evaluation on management and quality of communicable diseases network direct reporting in China, 2009[J]. Disease Surveillance, 2011,26 (5):392-397. (in Chinese) 刘世炜,王丽萍,王晓风,等. 2009 年全国传染病网络直报管理与报告质量现状评估[J]. 疾病监测,2011,26(5): 392-397.
[7] Wang LP, Guo Q, Zhang CX, et al. National investigation into and analysis of hepatitis B reporting quality in 2006[J]. Disease Surveillance, 2009,13(1):69-71. (in Chinese) 王丽萍,郭青,张春曦,等. 2006 年全国乙型病毒性肝炎报告质量调查分析[J]. 疾病监测,2009,13(1):69-71.
[8] Fu L, Zhen W. On reform of medical and public health system[J]. Journal of Liaoning Medical University, 2013,11(3):14-16. (in Chinese) 付亮,甄伟. 浅谈我国医疗卫生体制改革的对策[J]. 辽宁医学院学报,2013,11(3):14-16.