常规免疫工作是免疫预防工作中的基础性工作。常规免疫接种率监测是了解和掌握免疫预防工作实际情况的一个重要手段。通过对接种率动态变化的了解，能够及时发现工作中存在的问题，从而调整免疫预防策略，有效预防相关传染病的发生。宁波市是我国东部较为发达的城市，流动人口多，流动频繁，增加了管理儿童预防接种信息的难度，给儿童免疫预防工作提出了难题，这也是我国东部发达地区免疫规划工作共同的问题。而正确评估儿童接种率是做好免疫规划工作的基础。当前，由于宁波市的流动人口众多，公安部门、统计部门掌握的数据不够完整，自2005年宁波市启动免疫规划信息化工作以来，实现了儿童预防接种个案管理信息化，同时还提供了短信催种等功能，极大地推动了宁波市儿童免疫预防管理工作。同时，宁波市建立了依托村级公共卫生联络员网络体系的流动儿童管理体系，每月有村级公共卫生联络员摸排上报新发现的流动儿童和离开当地的流动儿童以及去向，并由社区卫生服务中心接种门诊对这些儿童进行核实和并纳入宁波市免疫规划信息系统管理。一些地区由政府协调，卫生联络员与外口办、计生部门紧密合作，共享信息，并建立了对公共卫生联络员与流动儿童管理员队伍的建设和绩效考核机制。结合以上这些工作，纳入宁波市免疫规划信息化管理的儿童数已经超过了公安部门、统计部门所掌握的数据，可能较公安部门和统计部门更为准确。采用差值法、比值法来进行接种率评价已经不适合宁波市的实际情况。浙江省从1995年开始建立常规免疫接种率报告监测系统，从结果来看，宁波市的接种率报告均较高，如何在报告接种率的高水平状况下对接种率做出科学评价，是免疫预防工作的课题之一^[1-2]。现利用宁波市2010-2012年的常规免疫监测数据，对常规免疫估算接种率及其估算方法进行分析和探讨。 1.1 资料来源
　　基础免疫和加强免疫接种率报告资料来自中国免疫规划监测系统，每月由全市各预防接种门诊填写，通过中国免疫规划监测系统逐级上传到免疫规划监测系统平台中，报告内容包括本地儿童、流动儿童和合计的应种数、实种数。应种数 为宁波市免疫规划信息化平台中该地区管理的适龄儿童应该接种该疫苗人数，实种数为免疫规划信息化平台中本月接种该疫苗的人数。 乙型病毒性肝炎(乙肝)首针及时率由接种门诊填写，每月逐级上报报表；五苗全程合格接种率由接种门诊填写，每年逐级上报。调查接种率资料来自每年度宁波市疾病预防控制中心开展的本地儿童和流动儿童接种率调查资料。
1.2 方法
　　某疫苗某剂次报告接种率=该疫苗该剂次报告实种人数/该疫苗该剂次报告应种人数。估算接种率按照世界卫生组织(WHO)推荐的方法进行计算^[3-4]：①如果调查接种率与报告接种率一致(差值在±10%以内)，则估算接种率=报告接种率；②如果多次调查接种率显示，调查接种率与报告接种率显著不同，但是两者变化趋势一致，则估算接种率=通过调查接种率校准的报告接种率；③如果调查接种率和报告接种率不一致，并且两者并没有相关性，同时调查接种率可靠，则该期间的估算接种率=调查接种率。
　　接种率调查方法: 根据2004年卫生部下发的《全国常规免疫接种率监测方案》，在11个县(市、区)中，每年抽取4个地区进行常住儿童接种率调查(2010年对常住儿童进行了全市所有地区的抽样调查)，常住儿童接种率调查采用WHO推荐的标准组群法完成村级及以下单位抽样，每个地区抽取5个调查点，对满周岁的儿童进行入户调查，每个调查点调查30名儿童。流动儿童接种率调查选择2个县(市、区)，其中1个为流动人口较少的县，1个为流动人口较多的县；在选取的县中，再选取3个乡镇调查点，其中2个为乡镇街道，1个为流动人口较集中的大型集贸市场。每个乡镇调查点随机拦截不少于30名1～6周岁流动儿童进行调查。 2.1 常规免疫接种报告完整性
　　2010-2012年，宁波市11个县(市、区)应在中国免疫规划监测信息管理系统上报常规免疫数据1188组，实报1188组，报告完整率为100%。
2.2 常规免疫报告接种率
　　2010-2012年宁波市基础免疫报告接种率叙述维持在高水平，卡介苗(Bacille Calmette-Guerin vaccine，BCG)、脊髓灰质炎(脊灰)减毒活疫苗(Live Attenuated Oral Poliomyelitis Vaccine，OPV₃)、百日咳、白喉、破伤风(百白破)联合疫苗(Diphtheria and Tetanus Toxoid with Acellular Pertussis Vaccine，DPT₃)、麻疹类(麻疹、麻风或麻腮疫苗)疫苗(Measles Containing Vaccine，MCV₁)、乙型病毒性肝炎(乙肝)疫苗(Hepatitis B Vaccine，HepB₃)五种疫苗的单苗报告接种率均在99%以上，流动儿童的接种率和本地儿童的接种率差异无统计学意义(P>0.05)，乙肝疫苗首针及时接种率，本地儿童较流动儿童略高(P=0.05)，但流动儿童的乙肝疫苗首针及时接种率呈逐步增长趋势，见表1。本地儿童和流动儿童的“五苗”全程合格报告接种率均较高，其中，本地儿童较流动儿童略高(P=0.05)(表1)。

表1 2010-2012年宁波市常规免疫报告接种率
Table 1 Reported Routine Immunization Coverage in Ningbo,2010-2012

年份	地区	BCG				OPV3				DTP3				MCV
		应种	实种	接种率		应种	实种	接种率		应种	实种	接种率		应种	实种	接种率
2010	本地	34 014	33 971	99.58		35 916	35 810	99.43		35 313	35 203	99.41		27 403	26 028	99.80
	流动	55 697	55 570	99.59		75 497	75 310	99.62		73 421	73 205	99.57		59 895	57 166	99.70
2011	本地	38 702	38 653	99.87		38 107	38 002	99.72		37 671	37 551	99.68		34 398	34 360	99.89
	流动	58 356	58 272	99.86		81 660	81 488	99.79		79 521	79 326	99.75		82 953	82 868	99.90
2012	本地	39 399	39 369	99.92		39 543	39 396	99.63		41 059	40 713	99.16		41 019	40 978	99.90
	流动	60 278	60 197	99.86		83 317	83 037	99.66		83 254	82 932	99.61		84 692	84 627	99.92

年份	地区	HepB3				满周岁儿童HepB1及时				“五苗”全程合格接种
		应种	实种	接种率		应种	实种	接种率		应种	实种	接种率
2010	本地	36 195	36 1 03	99.53		34 045	33 520	98.46		35 906	35 715	99.47
	流动	78 094	779 34	99.67		50 996	48 732	95.56		69 966	67 715	96.78
2011	本地	37 106	370 11	99.74		40 888	40 388	98.78		33 840	33 684	99.54
	流动	81 167	810 23	99.82		55 636	53 685	96.49		69 887	68 746	98.36
2012	本地	40 873	407 52	99.70		39 660	39 056	98.48		39 207	39 036	99.56
	流动	84 533	842 63	99.68		56 724	54 992	96.95		76 049	74 715	98.24

  

2.3 常规免疫调查接种率
　　2010-2012年宁波市本地儿童单苗全程调查接种率(97.02%~100%)高而且稳定，较流动儿童略高(P=0.05)。流动儿童单苗接种率均在90%以上，并呈现逐年上升趋势。常住儿童的乙肝疫苗首针及时率较高，高于流动儿童(P=0.05)(表2)。本地儿童的“五苗”全程合格调查接种率较高而且稳定，流动儿童的“五苗”全程合格调查接种率较低，2010年只有69.63%，但有逐年增长趋势，见表2。

表2 2010-2012年宁波市儿童常规免疫调查接种率
Table 2 Surveyed Routine Immunization Coverage of Children in Ningbo,2010-2012

年份	地区	调查人数	BCG			OPV3			DTP3			MCV			HepB3			HepB1及时			“五苗”全程合格接种
			接种人数	接种率(%)		接种人数	接种率(%)		接种人数	接种率(%)		接种人数	接种率(%)		接种人数	接种率(%)		接种人数	接种率(%)		接种人数	接种率(%)
2010	本地	2283	2276	99.69		2251	98.60		2237	97.99		2215	97.02		2257	98.86		2201	96.41		2181	95.55
	流动	133	127	95.49		127	95.49		125	93.98		124	93.23		124	93.23		118	88.72		93	69.63
2011	本地	588	588	100.00		584	99.32		583	99.15		587	99.83		583	99.14		575	97.79		578	98.30
	流动	177	172	97.18		168	94.92		168	94.92		167	94.35		167	94.35		150	84.75		156	88.27
2012	本地	601	600	99.83		600	99.83		593	98.67		586	97.50		597	99.33		576	95.84		575	95.67
	流动	166	165	99.40		163	98.19		161	96.99		160	96.39		160	96.39		148	89.16		155	93.37

  

2.4 估算接种率
　　根据WHO推荐的方法，宁波市卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、麻疹类疫苗、乙肝疫苗五种疫苗的基础免疫的单苗报告接种率和调查接种率差值均在±10%以内(差值在-0.2%~6.47%之间)，均显示宁波市适龄儿童五苗的单苗接种率均保持在较高水平，因此，估算接种率=报告接种率。本地儿童的乙肝疫苗首针及时接种率较高，其报告接种率和调查接种率基本一致(差值在-1.52%~1.11%之间)，估算接种率=报告接种率。流动儿童的乙肝疫苗首针及时接种率，报告接种率较高，调查接种率相对较低，其中2010年、2012年两年的报告接种率和调查接种率的差值在±10%以内，估算接种 率=报告接种率。但2011年的报告接种率和调查接种率的差值为11.74%，且调查接种率不符合报告接种率逐年增长的趋势，由于调查接种率的数据相对更可靠，所以估算接种率=调查接种率。本地儿童的“五苗”全程合格接种率，报告接种率和调查接种率基本一致，均维持在较高水平，估算接种率=报告接种率。流动儿童的“五苗”全程合格接种率，2010年、2011年的调查接种率较低(与报告接种率差值分别为27.14%、10.09%)，与报告接种率不一致，估算接种率=调查接种率。

表3 2010-2012年宁波市常规免疫估算接种率
Table 3 Estimated Routine Immunization Coverage in Ningbo,2010-2012

年份	BCG			OPV3			DTP3			MCV			HepB3			HepB1及时			“五苗”全程合格接种
	本地	流动		本地	流动		本地	流动		本地	流动		本地	流动		本地	流动		本地	流动
2010	99.58	99.59		99.43	99.62		99.41	99.57		99.80	99.70		99.53	99.67		98.46	95.56		99.47	69.63
2011	99.87	99.86		99.72	99.79		99.68	99.75		99.89	99.90		99.74	99.82		98.78	84.75		99.54	88.27
2012	99.92	99.86		99.63	99.66		99.16	99.61		99.90	99.92		99.70	99.68		98.48	96.95		99.56	98.24

  
　　1998年卫生部下发《儿童免疫接种率监测方案》，全国实行统一的报表上报接种率数据，并以此作为评价预防接种目标完成的主要依据^[5]。自2003年起，宁波市通过中国免疫规划监测信息管理系统对全市常规免疫接种率进行报告。随着扩大国家免疫规划实施，儿童使用的常规免疫疫苗由原先的5种增加到了11种，此外，另外，流动人口不断增加，变迁频繁，都大大增加了常规免疫接种率统计的难度^[6]。2005年，宁波市预防接种门诊实施预防接种信息化，常规免疫接种数据可在信息化系统中获得，使得宁波市常规免疫监测系统日趋稳定完善，大大提高了宁波市各预防接种门诊常规免疫接种情况报告的及时率、准确率和完整率。2010-2012年以县为单位全市常规免疫报告完整率和及时率一直保持在100%。
　　采用差值法、比值法来进行接种率评价是常规免疫监测中常用的办法^[7]。但是，由于宁波市流动儿童数较多，在用D值进行差值评价时应用统计局或者公安局公布的出生人口数作为估算接种率中的应种数存在很大问题。根据宁波市统计局公布的数据，2010-2012年的出生人口数分别为48 837、46 103、49 998人，而2010-2012年宁波市免疫预防信息化系统中纳入管理的出生人口数分别为96 895、99 113和106 836人，多于统计局掌握的出生人口数，导致估算接种率远大于报告接种率，D值增加。宁波市流动儿童的管理体系和免疫预防信息化工程使得宁波市流动儿童的数据相对统计部门、公安部门更为准确。2006年WHO通过调查我国常规免疫监测情况提出的新估算接种率模型中，如果报告应种人数>统计局出生人口数，则估算接种率=报告接种率 。利用此估算模型时，在流动人口较多的宁波市，已掌握的接种疫苗儿童数超过当年统计局出生人口数，也会造成估算接种率=报告接种率。本研究采用的是WHO和UNICEF在2009年推荐的接种率估算方法，根据报告接种率和调查接种率来计算估算接种率。报告接种率和调查接种率各有优缺点，报告接种率提供的数据更具及时性，并且可以及时发现儿童免疫接种工作中的问题。报告接种率主要可能由于儿童接种数字的不准确或者是儿童数据掌握的不准确而引起偏倚，如流动儿童人口数据掌握不全所引起的报告接种率的失实。而调查接种率，即使在不知道目标人群的大小情况下，也能用于估算接种率。但是由于调查接种率调查的是之前出生队列的接种数据，所以不能反映当前免疫规划接种率情况，可能会提供比期望更广泛的置信区间。所以本法用报告接种率和调查接种率这两种接种率来联合体现某地区的儿童常规免疫情况^[3]。WHO和UNICEF曾经在2010、2011年评估1980 2011年度全球各个国家常规免疫接种率时采用了该方法 。
　　2010-2012年的报告接种率和调查接种率数据基本一致，均显示宁波市本地儿童单苗接种率、“五苗”全程合格接种率和乙肝疫苗首针及时接种率均高且稳定。而从流动儿童的单苗接种率来看，调查接种率略低于报告接种率，但均显示出宁波市流动儿童的单苗接种率处于较高的水平。从调查接种率的数据来看，宁波市2004年流动儿童单苗调查接种率在75.6%~82.9%之间，而2010-2012年的调查结果显示，流动儿童的单苗调查接种率有很大提升，单苗接种率均在90%以上。流动儿童预防接种管理是一个复杂的系统工程^[12]。由于宁波市近年来流动儿童预防接种工作日益繁重，2010-2012年每年流动儿童接种的针次数分别为1 408 798、1 576 995和1 611 511次，分别占宁波市常规免疫接种总针次数的64.01%、65.15%和65.36%，故流动儿童预防接种管理工作是直接影响宁波市常规免疫接种率监测工作质量的主要因素。近年来，宁波市不断加强流动人口的管理，强调和重视流动儿童的预防接种工作。全市的村级公共卫生联络员网络已运转成熟，多部门合作的流动儿童管理长效机制取得了较好的成效，是宁波市流动儿童单苗接种率保持较高水平的重要因素。同时，自2005年以来，免疫预防信息化工作得到了长足发展，提升了儿童疫苗的接种率。此外，宁波市自2007年提出创建“以人为本”的星级预防接种门诊以来，着重提升接种门诊的服务质量，提供温馨舒适的预防接种环境，这些措施也有助于提高流动儿童疫苗接种率^[13]。
　　但是，从宁波市流动儿童的乙肝疫苗首针及时率、“五苗”全程合格接种率来看，报告接种率高于调查接种率，并且，报告接种率、调查接种率和估算接种率都显示流动儿童低于本地儿童。究其原因，流动儿童的乙肝疫苗首针及时率，其报告接种率统计的是当年在宁波市出生的流动儿童乙肝疫苗首针及时率，而调查接种率统计的是所有流动儿童，根据调查儿童的基本情况，以2~4岁儿童为主，这是造成两者差异的一个原因。从外地流入的免疫史空白儿童以及未及时接种乙肝疫苗的儿童是调查接种率较低的一个主要原因。此外，有少部分流动儿童不是在具有接种疫苗资质的医院出生是乙肝疫苗首针及时率较低的另一个原因。流动儿童的“五苗”全程合格接种率，其报告接种率和调查接种率差值较大，可能是因为报告接种率的统计对象主要为每年的1岁组儿童，而调查接种率的统计对象包括了1~6岁组儿童。而流动儿童“五苗”全程合格接种率的报告接种率和调查接种率均比本地儿童低，说明宁波市流动儿童流动性较大，变迁频繁，疫苗接种不及时，使得流动儿童的单苗接种率高，但“五苗”全程合格接种率较低。建议(1)进一步加强对流动儿童预防接种政策以及预防接种知识的健康教育工作。(2)积极促进预防接种门诊和妇幼保健部门的合作，提高住院分娩率，同时加强对孕产妇预防接种知识的健康教育，提升预防接种的意识。(3)进一步强化流动儿童变迁管理工作。可以利用信息化的手段，及时掌握流动儿童的动态信息，及时催种。

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