疾病监测, 2014, 29(3): 210-214
DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2014.03.012
Surveillance for tuberculosis drug resistance in Hangzhou, Zhejiang
LI Qing-chun, WU Li-min, LU Min, LIU Wei, JIN Han-ying, WANG Le, WANG Meng, WANG Ke
Hangzhou Center For Disease Control, Hangzhou 310021, Zhejiang, China
Abstract
Objective To investigate the prevalence of drug resistant tuberculosis (TB) in Hangzhou, Zhejiang provincec, and provide evidence for the revision of local TB control strategy. Methods Sputum samples were collected from all smear-positive TB patients registered in 2011 in Hangzhou and traditional biochemical reaction was done to identify the isolated strains. The strains' drug susceptibilities to Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Streptomycin, Ofloxacin and Kanamycin were detected with modified Lowenstein-Jensen Culture Medium recommended by WHO. Results A total of 1845 smear-positive TB patients were registered in 2011, 1394 were culture positive, and 1184 were identified as Mycobacterium tuberculosis infections and had drug test results. Of the 1184 patients, 31.33% were resistant to at least one first-line drug, 11.57% were multi drug resistant (MDR), 0.90% were extensively drug resistant (XDR). Of the MDR patients, 29.93% were resistant to Ofloxacin, 3.65% were resistant to Kanamycin. The drug resistant rates to Isoniazid, Streptomycin, Rifampicin and Ethambutol were 19.51%, 17.15%, 16.98%, and 5.07%, respectively. The drug resistant rate in re-treated cases was significantly higher than that in new cases. Conclusion The prevalence of drug resistant TB was high in Hangzhou, It is necessary to improve the chemotherapy for drug resistant cases and strengthen the management of new cases and re-treated cases to reduce the incidence of MDR-TB or XDR-TB.
Keywords:    tuberculosis   drug resistance   surveillance  

浙江省杭州市肺结核患者耐药监测结果分析
李清春, 吴琍敏, 陆敏, 刘伟, 金晗英, 王乐, 王勐, 王珂
杭州市疾病预防控制中心, 浙江 杭州 310021
收稿日期：2013-11-8
作者简介：李清春，男，山东省济宁市人，医师，硕士，主要从事结核病流行病学工作
通讯作者：吴琍敏，Tel：0571-88000500，Email：jiefangsuo@sina.com
摘要
目的 了解杭州市耐药结核病疫情现状及特点，为及时调整杭州市结核病控制策略提供依据。方法 收集2011年杭州市登记所有涂阳患者痰标本，采用传统生化反应法进行菌型鉴定，采用世界卫生组织推荐的改良罗氏培养基比例法，进行异烟肼（Isoniazid，H）、利福平（Rifampicin，R）、乙胺丁醇（Ethambutol，E）、链霉素（Streptomycin，S）、氧氟沙星（Ofloxacin，O）和卡那霉素（Kanamycin，KM）的药物敏感性试验。利用结核病管理信息系统，收集患者人口学资料。结果 全年共报告1845例涂阳患者，开展痰培养并培养阳性1394例，其中菌群鉴定为结核分枝杆菌并有药敏试验结果者1184例。1184例患者中对4种一线抗结核药物（H、E、R、S）的总耐药率为31.33%，总耐多药率为11.57%。广泛耐药率为0.90%，其中耐多药患者中，耐氧氟沙星者占29.93%，耐卡那霉素者占3.65%。一线药物耐药率由高到低依次为H（19.51%）、S（17.15%）、R（16.98%）和E（5.07%），复治患者耐药率明显高于初治患者。结论 杭州市耐药结核病疫情相对较重，需进一步研究耐药病例合理的化疗方案，重点加强对初、复治患者的管理，从源头上减少耐多药甚至广泛耐药的发生。
关键词:    结核病   耐药   监测  

内容大纲
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.2 研究方法
1.3 有关概念
1.4 质量控制
1.5 统计学分析
2 结果
2.1 耐药情况
2.1.1 耐1种药
2.1.2 耐二种药
2.1.3 耐3种及以上药
2.1.4 耐二线药、耐多药及广泛耐药
2.2 分组耐药情况
2.2.1 不同年龄段患者耐药情况
2.2.2 不同性别患者耐药
2.2.3 不同户籍患者耐药情况
2.2.4 初治、复治患者耐药情况
2.3 与其他地区比较
3 讨论
　　近年来，耐药结核病已成为结核病防控的重点和难点。目前，全国及浙江省均多次开展了耐药率的调查 ，但关于杭州市结核病耐药情况的报道还相对较少。为了解杭州市结核病耐药水平及特点，为该市结核病防治策略提供参考和依据，特开展此研究，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
　　研究对象的纳入标准为2011年登记的现住址为杭州市所有涂阳肺结核患者，患者来源于杭州市辖区内所有的结核病定点医院。调查期间，若同一患者在不同定点医院就诊且耐药检测结果不一致者，取其耐药结果级别高者纳入统计分析。
1.2 研究方法
　　杭州市各结核病诊治定点医院对每例就诊的肺结核患者收集夜间痰、晨痰、即刻痰3个痰标本，以萋尔-尼尔逊氏法痰涂片找抗酸杆菌，选择涂片阳性级别高的2个标本用改良罗氏培养基做分枝杆菌分离培养，培养阳性菌株送市级结核病实验室进行菌型鉴定和异烟肼(Isoniazid, H)、利福平(Rifampicin, R)、乙胺丁醇(Ethambutol, E)、链霉素(Streptomycin, S)、氧氟沙星(Ofloxacin, O)和卡那霉素(Kanamycin, KM)的药物敏感性试验。菌型鉴定采用传统生化反应法，经对硝基苯甲酸(PNB)和噻吩-2-羧酸肼(TCH)鉴别培养基进行菌群初筛进行种属的鉴定，药敏实验采用罗氏培养基为基础的间接比例法，按照中国防痨协会制定的《结核病诊断实验室检验规程》操作指南，刮取一满环培养阳性的标本，用无菌的磨砂管研磨，用PBS溶液配制成1.0麦氏浊度，分别稀释至10-2 cfu/ml和10-4 cfu/ml。分别将10-4 cfu/ml和10-2cfu/ml浓度的菌悬液接种10 μl至含药与不含药的对照培养基上，药敏培养基购自杭州嘉伟生物制品有限公司，含药培养基包括异烟肼(0.2 μg/ml)、利福平(40 μg/ml)、链霉素(4.0 μg/ml)、乙胺丁醇(2.0 μg/ml)、氧氟沙星(4.0 μg/ml)和卡那霉素(30 μg/ml)。含药培养基上生长的菌落数与对照培养基上生长的菌落数>1％则判断为耐药。
　　纳入调查的患者人口学信息来源于国家结核病管理信息系统。2011年全年共登记1845例涂阳患者，痰培养阳性1394例，其中菌群鉴定为结核分枝杆菌1208例，占86.66%；非结核分枝杆菌186例，占13.33%。1208例患者中，1184例有药敏结果，另有24例无药敏结果，从统计分析中排除。在1184例纳入本研究的对象中，男性818例，占69.09%，女性366例，占30.91%；汉族1147例，占96.88%，少数民族37例，占3.12%；平均年龄47岁，最小年龄3岁，最大93岁，15～54岁组752人，占63.35%；农民561人，占47.38%，工人120人，占10.11%，民工169人，占14.24%，学生50人，占4.21%，其他职业284人，占23.99%；本地人口809人，占68.33%，外来人口375人，占31.67%；新患者903人，占76.27%，复治患者281人，占23.73%。
1.3 有关概念
　　一线药物是指异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素；二线药物是指对氨基水杨酸钠异烟肼片、利福喷叮(利福布叮)、丙硫异烟胺、左氧氟沙星、卷曲霉素等；耐药是指耐1种或1种以上抗结核药物；耐多药是指至少同时耐异烟肼和利福平；广泛耐药是指即至少对2种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及3种二线抗结核注射药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1种耐药。
1.4 质量控制
　　对所有的检验人员及调查人员进行培训。在治疗开始前送痰标本，并使用统一提供的改良罗氏培养基。同时开展室间质控，在全过程中不定期地对抽样菌株进行重复测试，要求涂阳培阴率≤10%，污染率≤5%。每批药敏试验用结核分枝杆菌人型标准株H37RV作为对照，保证检测的质量。
1.5 统计学分析
　　采用SPSS 12.0软件进行统计分析。采用χ2检验分析不同组别之间的耐药率是否有差异，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 耐药情况
2.1.1 耐1种药
　　在1184例患者中，异烟肼单耐药率为5.57%，总耐药率为19.51%；利福平单耐药率为4.14%，总耐药率为16.98%；乙胺丁醇单耐药率为0.08%，总耐药率为5.07%；链霉素单耐药率为6.17%，总耐药率为17.15%；耐任意一线药率为31.33%。
2.1.2 耐二种药
　　同时耐异烟肼和乙胺丁醇的耐药率为0.08%(1/1184)；同时耐异烟肼和链霉素的耐药率为2.28%(27/1184)；同时耐利福平和乙胺丁醇的耐药率为0.25%(3/1184)；同时耐利福平和链霉素的耐药率为0.68%(8/1184)；同时耐乙胺丁醇和链霉素的耐药率为0.08%(1/1184)。
2.1.3 耐3种及以上药
　　同时耐异烟肼、利福平和乙胺丁醇的耐药率为0.93%(11/1184)；同时耐异烟肼、利福平和链霉素的耐药率为3.55%(42/1184)；同时耐利福平、乙胺丁醇和链霉素的耐药率为0.08%(1/1184)；同时耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素的耐药率为2.70%(32/1184)。
2.1.4 耐二线药、耐多药及广泛耐药
　　共664例患者进行了氧氟沙星药敏试验，氧氟沙星单耐药率为1.51%，总耐药率为9.19%；共664例患者进行了卡那霉素药敏试验，卡那霉素单耐药率为0，总耐药率为1.66%。在1184例患者中，耐多药者137例，耐多药率为11.57%。137例耐多药者中，耐氧氟沙星者占29.93%；耐卡那霉素者5例，占3.65%；同时耐氧氟沙星和卡那霉素，即广泛耐药者6例，占4.38%，总广泛耐药率为0.90%(6/664)，其中1例为初治患者，5例为复治患者。
2.2 分组耐药情况
2.2.1 不同年龄段患者耐药情况
　　不同年龄组患者在异烟肼、利福平、链霉素和耐多药率方面总体有统计学差异。35～44岁及45～54岁年龄组在一线药物耐药率及耐多药率方面均比其他年龄组较高，见表1。

表1 2011年杭州市不同年龄组肺结核患者耐药情况分析
Table 1 Age specific drug resistance among TB patients in Hangzhou,2011
药物名称年龄组
(岁)		耐药非耐药耐药率
(%)		χ2值P值
异烟肼 0～3214418.18 10.910.05
25～4718220.52
35～4715023.86
45～3911525.32
55～3114118.02
65～3522113.67
利福平 0～3314318.75 12.86<0.05
25～3919017.03
35～4015720.30
45～3711724.03
55～2215012.79
65～3022611.72
乙胺丁醇 0～71693.98 8.080.15
25～102194.37
35～171808.63
45～111437.14
55～61663.49
65～92473.52
链霉素 0～3514119.89 12.24<0.05
25～4918021.40
35～3316416.75
45～3312121.43
55～2514714.53
65～2822810.94
耐多药 0～2215412.50 14.74<0.05
25～2620311.35
35～3116615.74
45～2712717.53
55～141588.14
65～172396.64
  

2.2.2 不同性别患者耐药
　　在男女性别方面，男性利福平耐药率高于女性，且二者差异有统计学意义。其他方面差异无统计学意义，见表2。

表2 2011年杭州市不同性别肺结核患者耐药分析
Table 2 Gender specific drug resistance among TB patients in Hangzhou,2011
药物名称性别耐药非耐药耐药率
(%)		χ2值P值
异烟肼男性16365519.930.160.69
女性6929818.80
利福平男性16265619.805.70<0.05
女性5031613.66
乙胺丁醇男性467725.620.830.36
女性143523.83
链霉素男性14767117.970.940.33
女性5631015.30
耐多药男性10271612.471.550.21
女性353319.56
  

2.2.3 不同户籍患者耐药情况
　　经统计学分析，本地人口和外来人口在异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素等一线药物，以及耐多药方面差异均有统计学意义，可以认为外来人口一线药耐药率及耐多药率高于本地人口，见表3。

表3 2011年杭州市不同户籍肺结核患者耐药情况分析
Table 3 Drug resistance among TB patients in local and floating populations
药物名称分类耐药非耐药耐药率
(%)		χ2值P值
异烟肼本地人口13267716.3216.47<0.05
外来人口9927626.40
利福平本地人口11569414.2213.70<0.05
外来人口8628922.93
乙胺丁醇本地人口327773.966.89<0.05
外来人口283477.47
链霉素本地人口11969014.7110.58<0.05
外来人口8429122.40
耐多药本地人口677428.2826.58<0.05
外来人口7030518.67
  

2.2.4 初治、复治患者耐药情况
　　对初复治患者进行统计分析结果显示，初复治患者在异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、耐2种药、耐多药和广泛耐药方面差异均有统计学意义，复治患者的耐药率均高于初治患者，见表4。

表4 2011年杭州市初治复治肺结核患者耐药分析
Table 4 Drug resistance among new TB cases and re-treated TB cases in Hangzhou,2011
药物名称分类耐药非耐药耐药率
(%)		χ2值P值
异烟肼初治10380011.41 158.35<0.05
复治12815345.55
利福平初治828219.08 167.23<0.05
复治11916242.35
乙胺丁醇初治138901.44 104.00<0.05
复治4723416.73
链霉素初治11079312.18 65.84<0.05
复治9318833.10
至少耐1药初治21169223.37 112.18<0.05
复治16012156.94
单耐药初治15674717.28 0.410.52
复治4423715.66
耐2种药初治248792.66 7.35<0.05
复治172646.05
耐多药初治378664.10 205.15<0.05
复治10018135.59
广泛耐药初治14910.20 8.80<0.05
复治51672.91
  

2.3 与其他地区比较
　　杭州市结核病耐药总体水平低于全国平均水平，但高于浙江省平均水平。耐利福平和复治耐多药高于全国和浙江省平均水平，见表5。

表5 杭州市结核病耐药情况与其他地区比较
Table 5 Comparison of drug resistance between Hangzhou and other regions
地区样本量异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素总耐药率
(%)		初治总
耐药率(%)		复治总
耐药率(%)		总耐多
药率(%)		初治耐多
药率(%)		复治耐多
药率(%)
杭州市118419.5116.985.0717.1531.3323.3756.9411.574.1035.59
浙江省[4]94212.517.863.4021.4428.3426.0650.005.843.5227.78
全国[2]392920.9011.717.8929.3738.2534.2054.5010.215.7625.34


3 讨论
　　分析结果显示，杭州市2011年登记涂阳肺结核患者中，初治患者耐任意一线药率为23.37%，复治患者耐任意一线药率为56.94%。根据最新在全国开展的耐药流行病学调查结果显示[2]，我国初治患者耐任意一线药率为34.20%，复治患者耐任意一线药率为54.50%。另有在宁波开展的研究结果显示[3]，2007 2010年，宁波市初治患者耐任意一线药率为39.3%～48.3%，复治患者耐任意一线药率为69.5%～72.7%。杭州市初治患者的耐任意一线药率低于浙江省和全国的平均水平，但复治患者的耐任意一线药率高于浙江省和全国的平均水平 。
　　在初治患者中，对链霉素的耐药率最高，其次为异烟肼、利福平和乙胺丁醇，与全国的流行病学调查结果一致[2]，但对每种药物的耐药率均低于全国水平。在复治患者中，对异烟肼的耐药率最高，其次为利福平、链霉素和乙胺丁醇。全国的流行病学调查结果显示，复治患者中对异烟肼的耐药率最高，其次为链霉素、利福平和乙胺丁醇，且杭州市复治患者对异烟肼和利福平的耐药率要高于全国平均水平，可能与周边省市疗效不佳的患者转来杭州市诊治有关。对异烟肼和利福平的耐药率较高，用标准的一线药初、复治方案将可能失败。
　　分析结果显示，杭州市初治患者耐多药率为4.10%，低于全国5.7%的平均水平，也低于宁波、山东、江苏等地的初治患者耐多药率；复治患者耐多药率为35.59%，高于全国25.6%的平均水平，与宁波市的复治患者耐多药率持平 ，与杭州市初、复治患者耐任意一线药率的情况一致。另外，在耐多药者中，耐氧氟沙星者，即pre-XDR者占近30%，氧氟沙星与其他喹诺酮类药物交叉耐药，喹诺酮类药物是治疗耐多药的核心药物，pre-XDR更难治愈。有文献表明，对低一级的喹诺酮类药物耐药，对高一级的喹诺酮类药物有可能敏感，提示在制订耐多药的治疗方案前，还应进行二线药物敏感试验，应详细询问患者以往的用药史，特别是二线药物用药情况，并结合药敏试验结果选择合适的喹诺酮类药物。不能滥用二线药物，以减少广泛耐药的产生。
　　在不同组别分布方面，35～44岁及45～54岁年龄组的患者耐药率高于其他年龄组。关于年龄与耐药的关系，国内外的不同文献报道不一致。有研究显示，28～54岁发生耐药的危险因素高[7]，而另有文献报道，<35岁者更容易发生耐药[8]。一般认为低年龄组耐药率低，说明耐药菌株近期传播在下降，本研究结果显示，杭州市的耐药结核病近期没有大幅上升趋势。本研究中，外来人口的耐药率高于本地人口，可能与外来人口的收入较低有关，有研究表明，收入较低者更容易发生耐药肺结核[9]。本研究中，复治患者的耐药率显著高于初治患者，与国内外的研究结果一致 。
　　综上所述，由于杭州市实施了全球基金耐多药项目，对耐多药患者进行免费诊治；同时，杭州市作为浙江省的省会城市，医疗资源占有一定的优势，浙江省其他地区的耐多药患者也趋于在杭州市进行诊治，因此，本研究显示杭州地区耐药结核病疫情低于全国平均水平，高于浙江省平均水平 。应重点加强对初、复治患者的管理，进一步研究耐药病例合理的化疗方案。周边省市疗效不佳的患者转来杭州市诊治较多，应加强市际间、省际间协作，落实流动人口结核病管理，从源头上减少耐多药甚至广泛耐药的发生。
　　本研究还显示非结核分枝杆菌186例，占13.33%。对涂阳病例，尤其是在抗结核疗效不佳时，应注意鉴别，及时做进一步鉴定。

参考文献
[1] Liu YH, Jiang GL, Zhao LP, et al. Drug resisitance of Mycobacterium tuberculosis in a nationalwide epidemiological survey in China in the year 2000[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2002, 25(4):224-227.(in Chinese) 刘宇红, 姜广路, 赵立平, 等. 第四次全国结核病流行病学抽样调查-结核分枝杆菌耐药性分析与评价[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2002, 25(4):224-227.
[2] Zhao YL, Xu SF, Wang LX, et al. National survey of drug-resistant tuberculosis in China[J]. The New England Journal of Medicine, 2012, 366:2161-2170.
[3] Yu M, Che Y, Ping GH, et al. Trends and impact factors of drug-resistant tuberculosis in Ningbo from 2007 to 2010[J]. Chinese Journal of Infectious Disease, 2012, 30(1):48-52. (in Chinese) 于梅, 车洋, 平国华, 等. 2007年至2010年宁波市结核病耐药趋势及影响因素[J]. 中华传染病杂志, 2012, 30(1):48-52.
[4] Liu ZW, He HB, Wang XM, et al. Analysis of the third drug resistant-tuberculosis surveillance in Zhejiang province[J]. Chinese Journal of Preventive medicine, 2011, 45(2):171-173. (in Chinese) 柳正卫, 何海波, 王晓萌, 等. 浙江省第三次结核病耐药性监测结果分析[J].中华预防医学杂志, 2011, 45(2):171-173.
[5] Wu LL, Hu Y, Zhao Q, et al. Prevalence of drug-resistant tuberculosis and its social and biological risk factors in five rural counties of eastern China[J]. Chinese Journal of Infectious Disease, 2011, 29(12):729-734. (in Chinese) 吴琳琳, 胡屹, 赵琦, 等.我国东部农村五县耐药结核病流行及其社会学和生物学的危险因素[J]. 中华传染病杂志, 2011, 29(12):729-734.
[6] Wang YW, Zhang XY, Hu PP, et al. Analysis of MDR and XDR distribution in the past decade in Chongqing[J]. Chinese Journal of Infectious Disease, 2010, 28(10):633-635. (in Chinese) 王易伟, 张西雁, 胡频频, 等.重庆地区耐多药和广泛耐药结核病耐药性分布十年数据初步分析[J]. 中华传染病杂志, 2010, 28(10):633-635.
[7] Liu Q, Zhu LM, Shao Y, et al. Rates and risk factors for drug resistance tuberculosis in northeastern China[J]. BMC Public Health, 2013, 13:1171.
[8] Alena S, Henadz H, Aksana Z, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in Belarus: the size of the problem and associated risk factors[J]. Bull World Organ, 2013, 91:36-45.
[9] Zhu JF, Wang WB, Wang XC, et al.Epidemic pattern of drug-resistant tuberculosis and its risk factors in Deqing county[J].Zhejiang Journal of Preventive Medicine, 2009, 21(9):6-8.(in Chinese) 朱建福, 王伟炳, 王学才, 等. 德清县耐药肺结核流行情况及危险因素研究[J]. 浙江预防医学, 2009, 21(9):6-8.