1 材料与方法

1.1 资料来源

1.2 病例定义

1.3 主要试剂

1.4 检测项目

1.5 检测方法

2 结果

2.1 各病原检出情况

2.2 主要病原分类情况

2.3 不同月份病原检出情况

2.4 不同性别病例感染情况

2.5 儿童与成人病例感染情况

3 讨论

急性腹泻是一组以感染性腹泻为主，严重危害居民健康的多发病，是全球的公共卫生问题之一^[1-2]，系统地开展疫情和病原学监测，了解急性腹泻在社区居民中的分布特征，是控制和降低此类疾病在人群中发生和流行的基础。了解浦东新区急性的疫情动态、流行规律，掌握浦东新区急性腹泻病原谱分布特征，对制定防治对策、降低发病率具有十分重要的意义，本研究对上海市浦东新区2012年急性腹泻的监测资料进行分析。

2012年1月1日至12月31日，在全区12家监测点的肠道门诊开展监测，包括2家三级医院、7家二级医院和3家社区卫生服务中心，对部分典型病例在服用抗生素前进行采样送上海市浦东新区疾病预防控制中心(CDC)检测，同时填写《上海市浦东新区腹泻症候群病例信息表》。

用3根无菌棉拭子采集新鲜粪便1 g左右，插入Cary-Blair运送培养基底部，塞好管口，室温下当天送检，冷藏环境下可第2天送检，同时采集5 g左右粪便至病毒采集盒，室温下当天送检，-20 ℃冷冻环境下可第2天送检。

急性腹泻病例定义：24 h内大便次数≥3次、且大便性状有改变(呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便等)的门、急诊病例。

细菌阳性标本定义：样本中检测分离出致病菌。

病毒阳性标本定义：样本中检测到轮状病毒、肠道腺病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒的核酸。

细菌：沙门菌显色平板、沙门菌增菌液(SBG)、弧菌显色平板由上海市科玛嘉生物科技公司提供；木糖-赖氨酸-去氧胆酸盐琼脂(XLD)、耶尔森菌分离琼脂(CIN)、气单胞菌分离琼脂(RYAN)、弯曲菌分离琼脂(Kamali)由英国OXOID公司提供；双洗琼脂、麦康凯琼脂、硫代硫酸盐柠檬酸盐胆盐蔗糖琼脂(TCBS)、碱性蛋白胨水(AP)、改良磷酸盐缓冲液(PBS)、各类生化试剂由上海市CDC腹泻病试剂供应中心；API20NE，API20E系统生化鉴定板条由法国生物梅里埃公司提供。病毒：轮状病毒、肠道腺病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒的核酸检测试剂盒均购自上海之江生物科技有限公司。所有试剂均在有效期内使用。

细菌：8大类19种，包括致泻性大肠埃希菌(肠致病性大肠埃希菌、肠产毒性大肠埃希菌、肠黏附性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌)、非伤寒沙门菌、志贺菌、气单胞菌(嗜水气单胞菌、温和气单胞菌、豚鼠气单胞菌)、致病性弧菌(霍乱弧菌、副溶血性弧菌、创伤弧菌)、志贺菌、类志贺邻单胞菌、小肠结肠炎耶尔森菌。

细菌：按照中国CDC制定的腹泻症候群检验技术方案和规程进行致泻性大肠埃希菌、非伤寒沙门菌、志贺菌、耶尔森菌(小肠结肠炎耶尔森菌、假结核耶尔森菌)、致病性弧菌(霍乱弧菌、副溶血性弧菌、拟态弧菌、河弧菌)、气单胞菌(嗜水气单胞菌、温和气单胞菌、豚鼠气单胞菌)以及类志贺邻单胞菌分离培养，分离株纯化后，采用系统生化板条鉴定到种属^[3]。病毒：按照中国CDC制定的腹泻症候群检验技术方案和规程进行对采集盒中的粪便标本进行处理，用实时荧光定量-聚合酶链反应(real time polymerase chain reaction，real-time PCR)法检测轮状病毒、肠道腺病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒核酸。肠道病原菌和病毒的检验技术方案和规程按照中国CDC制定的腹泻症候群监测方案执行。

将监测点送样时填写的《上海市浦东新区腹泻症候群病例信息表》中数据录入中国CDC传染病监测技术平台信息管理系统，导出发病日期在2012年1月1日至12月31日期间数据，使用Excel 2007软件进行汇总分析；使用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，检验水准α=0.05。

2012年1月1日至12月31日对2533例病例进行采样检测，每例病例同时采集细菌和病毒双份标本，分别进行8类细菌和5种病毒检测。共有1136例病例感染了目标细菌或病毒，感染率44.85%。其中任一致病菌感染498例，任一病毒感染716例，细菌感染率(19.66%)低于病毒(28.31%)，差异有统计学意义(χ²=51.484，P<0.001)。有79例病例混合感染了细菌和病毒。

细菌检测标本中分离到致病菌561株，阳性率22.15%(561/2533)，阳性率较高的有致泻性大肠埃希菌、沙门菌、气单胞菌和弯曲菌等，63例病例存在2~3种细菌混合感染的情况。病毒核酸检测出阳性756株，阳性率29.85%，诺如病毒、轮状病毒和札如病毒阳性率较高，40名病例存在2种病毒混合感染的情况。各病原检测结果见表1。

在分离出的156株致病性大肠埃希菌中，肠致病性大肠埃希菌93株(59.62%)、 肠产毒性大肠埃希菌43株(27.56%)、肠黏附性大肠埃希菌13株(8.33%)、肠侵袭性大肠埃希菌7株(4.49%)；120株沙门菌中，以肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌最多，分别检出38株和31株，二者合计占57.50%，此外还检出山夫登堡沙门菌、伦敦沙门菌、德比沙门菌等多种型别；101株气单胞菌中，以温和气单胞菌为主，检出52株(51.49%)，豚鼠气单胞菌和嗜水气单胞菌各占28.71%和19.80%；弯曲菌以空肠弯曲菌为主，占84.06%(58/69)，其余为结肠弯曲菌；23株志贺菌分别为宋内志贺菌(12株)和福氏志贺菌(11株)；致病性弧菌中除1株霍乱弧菌外，其余均为副溶血性弧菌，主要血清型为O3：K6型29株(53.85%)，未检出拟态弧菌和河弧菌。

诺如病毒核酸检测阳性的472份标本中，以GⅡ型为主(94.92%)，GⅠ型占3.39%，另有1.69%的标本同时感染了GⅠ和GⅡ型。164份轮状病毒阳性中A组轮状病毒阳性98.17%，其余均为C组，未检测到B组轮状病毒。

5 9月细菌检测阳性率高于病毒，而1 3月、10 12月病毒核酸检测阳性率较高。副溶血性弧菌、沙门菌、致泻性大肠埃希菌和类志贺邻单胞菌检出率在6 9月均明显高于全年其他月份，而弯曲菌在1 6月检出率较高(表2)。10 12月诺如病毒阳性率高于其他时间，11 3月轮状病毒阳性率较高，而1 3月札如病毒阳性率高于其他月份。肠道腺病毒在全年的阳性率较为均等，见表3。

男性病例病毒感染率28.81%，细菌感染率19.80%，差异有统计学意义(χ²=31.11，P<0.001)；女性病例病毒感染率27.67%，细菌感染率19.48%，差异有统计学意义(χ²=20.47，P<0.001)。细菌和病毒均表现为男性感染率略高于女性，但差异无统计学意义。

根据监测点对诊疗对象的分类，将病例分为儿童组(≤14岁)和成人组(≥15岁)。

两组人群的致病菌感染率分别为10.68%(66/618)和22.56%(432/1915)，其中成人组非伤寒沙门菌、气单胞菌、弯曲菌、致病性弧菌和类志贺邻单胞菌的感染率均大于儿童组，差异具有统计学意义。儿童组和成人组的病毒感染率分别为23.30%(144/618)和29.87%(572/1915)，其中成人组札如病毒、诺如病毒感染率超过儿童组，而儿童组肠道腺病毒感染率高于成人组，差异均具有统计学意义。

分别比较儿童和成人组内细菌、病毒感染率，发现两组人群病毒感染率均超过细菌，且差异具有统计学意义(成人组χ²=26.458，P<0.001；儿童组χ²=34.901，P<0.001)。

细菌和病毒是我国乃至全球感染性腹泻最主要的病原体^[2]，而近年有报道指出病毒性腹泻已占感染性腹泻的75%以上^[4]，此次监测结果亦显示上海市浦东新区急性腹泻病例以病毒感染为主。

2012年上海市浦东新区急性腹泻病例的总体感染率较2011年(25.61%)上升了87.30%，优势病原菌也与2011年有所不同^[5]，主要表现为致泻性大肠埃希菌阳性率明显上升，可能与改进了实验方法有关，也有可能与病原谱变化有关，目前的监测数据尚无法定论，需要通过长期监测不断更新和验证。近年来，随着卫生条件的改善，细菌性腹泻的主要病原体已由过去的志贺菌逐渐转变为副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希菌和沙门菌等^[6-7]。副溶血性弧菌多通过食用带菌的海产品感染，因此沿海地区检出率较高^[8]。

2011年和2012年监测结果均显示诺如病毒为上海市浦东新区病毒性腹泻的优势病原，与我国其他地区以轮状病毒为优势病原的监测结果有所区别^[2,9]。分析原因可能与浦东新区婴幼儿轮状病毒疫苗接种率较高有关，疫苗的保护作用降低了轮状病毒感染率，从而使诺如病毒成为优势病原。诺如病毒感染的腹泻流行地区极为广泛，且全年均有流行，多在集体机构以暴发形式出现，主要分布在学校、家庭、医院、军队、幼儿园、旅游区等^[10]。2010年起上海市浦东新区CDC接报9 起聚集性诺如病毒感染事件，其中3 起在护理院或养老院，2起在学校和托幼机构^[11]，2起为医院，2起为家庭聚集性发病。国内外对诺如病毒感染引起的胃肠炎暴发事件报道较多^[12-13]。而针对儿童腹泻的研究仍以轮状病毒为多，但星状病毒和肠道腺病毒引起的暴发也曾有报道，不容忽视^[14]。

针对本地区急性腹泻的发病情况与流行特征，应继续加强腹泻病例监测，病原谱监测和水源、水产品监测，时刻警惕学校等集体机构发生聚集性腹泻事件。为进一步做好肠道传染病的防治工作，必须以控制传染源，切断传播途径为主，大力开展饮水、饮食卫生，普及健康教育，提高群众卫生意识等为防治策略重点，切实的降低本地区的腹泻发病率，为创建健康文明城区、促进社会和谐发展奠定基础。