Hangzhou Children's Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang, China

Objective To understand the epidemiological and etiological characteristics of infectious diarrhea caused by Salmonella and Shigella in children and pathogens drug resistance in Hangzhou, Zhejiang province and provide evidence for the related research and rational use of antibiotics. Methods Salmonella and Shigella were cultured by using the stool samples collected from the diarrheal children hospitalized or seeking medical care in our hospital. The isolated strains were identified by biochemical and serological tests, and disk diffusion method was used to test the drug susceptibility of these strains. Results A total of 281 pathogenic strains were isolated from 2008 to 2012, including 119 Shigella strains (42.3%) and 162 Salmonella strains (57.6％). In 119 Shigella strains, 82 were S. flexneristrains (29.2%),31 were S. sonnei strains (11.0%) and 6 were S. boydii strains (2.1%). S. flexneriand S. sonnei strains were predominated with the ratio of 2.64：1. No S. dysenteriae was detected. The proportion of Salmonella strains detected increased year by year. The male to female ratio of the cases was 1.38：1. Infectious diarrhea mainly occurred from May to October, but the incidence peak was during July-August. The drug resistance of Shigella and Salmonella were different. The drug resistant rate of Shigella was higher than that of Salmonella. The results of drug susceptibility test in vitro showed the resistant rates of Shigella and Salmonella to cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam and SMZ-TMP were higher than those to ceftazidime, ampicillin, cefepime, cefoperazone/sulbactam and piperacillin/tazobactam. No resistance to imipenem was detected. Conclusion In recent years, the incidence of diarrhea caused by Salmonella in children increased in Hangzhou. S. flexneri was also the major pathogen to cause bacteria diarrhea in children. Piperacillin/tazobactam, ceftazidime and cefepime. are usually used to treat infectious diarrhea caused by Shigella and Salmonella in children.

Keywords:    Children, Infectious diarrhea   Pathogenic bacteria   Drug resistance  

杭州市儿童医院, 浙江 杭州 310014

收稿日期：2014-1-2

通讯作者：赵仕勇，Tel：0571-85463970，Email：jhzsyhj@163.com

目的 监测杭州市儿童细菌性感染性腹泻常见肠道病原菌（志贺菌和沙门菌）的构成、变迁及药敏情况，为杭州市儿童感染性腹泻的流行病学研究及临床合理用药提供依据。 方法 对门诊及住院腹泻患儿的粪便标本进行志贺菌和沙门菌培养，病原菌经生化和血清学鉴定到种、群，纸片扩散法测定抗菌药物的敏感性。 结果 2008-2012年分离出志贺菌和沙门菌共281株，其中志贺菌属119株，占42.3% （包括B群福氏志贺菌82株、C群鲍氏志贺菌6株、D群宋内志贺菌31株），以B群和D群为主（分别占29.2% 和11.0%），B/D比值为2.64：1，未检出痢疾志贺菌；沙门菌属162株，占57.6%，并呈逐年上升趋势。患儿男女性别比约为1.38∶1。儿童感染性腹泻主要分布在5-10月，集聚分布在7-8月。对各菌属的耐药分析表明，志贺菌和沙门菌对抗菌药物的耐药率有差异，志贺菌属耐药率普遍比沙门菌属高；头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明耐药率均高；头孢他啶、氨苄西林、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，未发现亚胺培南耐药菌株。 结论 近几年杭州市儿童沙门菌属感染引起腹泻呈逐年上升趋势，志贺菌属仍以福氏志贺菌为主。志贺菌和沙门菌引起的儿童感染性腹泻治疗首选抗生素哌拉西林/他唑巴坦，其次为头孢他啶和头孢吡肟。

关键词:    儿童、感染性腹泻   病原菌   耐药率  

1 材料与方法

1.1 标本来源

1.2 仪器和试剂

1.3 方法

1.4 分组

1.5 质量控制

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 分离的病原菌与年龄、性别的关系

2.2 分离的病原菌与年度关系

2.3 分离的病原菌与各年度月份的关系

2.4 不同菌属病原菌的耐药率

3 讨论

细菌性感染性腹泻是我国儿童的常见病、多发病，严重危害儿童健康，可造成儿童水、电解质紊乱，营养不良，免疫力下降，生长发育迟缓，甚至死亡^[1]。志贺菌和沙门菌是引起儿童感染性腹泻的常见病原菌，其病原菌的属、群和血清型多种多样。尽管这类疾病具有自限性, 但用抗菌药物治疗可减轻患者的症状、缩短疾病的持续时间和病原体的排泄时间, 从而降低疾病的传播速度, 减少潜在的致命性并发症。然而, 由于抗菌药物的滥用以及志贺菌、沙门菌具有获得和传播像质粒、转座子、整合子和基因岛等可移动的外源性基因的能力, 因此细菌很容易产生获得性耐药。细菌耐药已经使经验用药治疗细菌性腹泻复杂化, 尤其在儿童中。本文监测了 281株儿童感染性腹泻病原菌的构成及对主要抗菌药物的耐药率，为临床医师经验治疗儿童细菌性感染性腹泻提供参考。

对2008 2012年杭州市儿童医院门诊就诊及住院的腹泻患儿(0～14岁)留取新鲜粪便做细菌培养。

志贺菌、沙门菌诊断血清购于宁波天润生物制品有限公司，全自动细菌鉴定仪(VITEK2 compact)及生化鉴定卡(GN卡)购于法国生物梅里埃公司，药敏纸片购于英国OXOID公司。

按照《全国临床检验操作规程》(第3版)，挑取新鲜粪便的黏液或脓血部分划线接种于SS琼脂平板，35 ℃恒温培养18～24 h，挑选平板上单个可疑菌落接种克氏双糖铁琼脂(KIA)，35 ℃培养过夜后， 进一步做生化鉴定(VITEK2 compact GN卡)及血清凝集试验(玻片法)，同时以生理盐水为阴性对照。药敏试验采用美国临床实验室标准委员会(CLSI) 推荐的纸片扩散法(K-B 法)，判断依据均根据当年度的CLSI 的标准。

分为3 组： 0～2 岁组，3～5 岁组，6～14 岁组，分组原则为0～2 岁为婴幼儿，3～5 岁为学前儿童，6～14 岁为学龄儿童。

药敏质控菌株采用大肠埃希菌ATCC25922，质控菌株购于卫生部临检中心。

WHONET 5.4软件及SPSS 18.0软件进行细菌种类及药敏统计和分析。

从腹泻患儿粪便标本中分离出281株志贺菌和沙门菌(同一患者同一种细菌重复者剔除),感染者包括男163例，女118例，男女性别比约为1.38 ∶ 1，年龄从0月龄至14岁。感染的病原菌总体以3～5岁组居多，其次是6～14 岁组，0～2 岁组相对较少。但志贺菌以6～14岁组居多，见表1。

表1 2008 2012年杭州市各年龄组儿童细菌性腹泻病原菌的种类及数量分布
Table 1 Age specific detection of pathogens causing bacterial diarrhea in children in Hangzhou,2008-2012

年龄组 (岁)	沙门菌属		志贺菌属
			鲍氏		福氏		宋内		总计
	株数	构成比 (%)	株数	构成比 (%)	株数	构成比 (%)	株数	构成比 (%)	株数	构成比 (%)
0~	45	27.80	1	0.80	8	6.70	2	1.70	11	9.30
3~	85	52.50	5	4.20	31	26.10	7	5.90	43	36.10
6~14	32	19.70	0	0.00	43	36.10	22	18.50	65	54.60
合计	162	100.00	6	5.00	82	68.90	31	26.10	119	100.00

2008 2012年分离出志贺菌和沙门菌共281株，其中志贺菌属119株，占42.3% (包括B群福氏志贺菌82株、C群鲍氏志贺菌6株、 D群宋内志贺菌31株)，以B群和D群为主(分别占29.2% 和11.0%)，B/D比值为2.64 ∶ 1，未检出痢疾志贺菌，除2008年以宋内志贺菌为主外，其余各年度均以福氏志贺菌为主，且各年度感染数量有波动；沙门菌属162株，占57.7%;呈逐年上升趋势，见表2。

表2 2008 2012年杭州市儿童细菌性腹泻病原菌的种类及数量分布
Table 2 Annual detection of pathogens causing bacterial diarrhea in children in Hangzhou,2008-2012

年份	沙门 菌属	志贺菌属				总计
		鲍氏	福氏	宋内	合计
2008	14	0	7	11	18	32
2009	21	2	18	11	31	52
2010	32	1	21	5	27	59
2011	46	3	22	4	29	75
2012	49	0	14	0	14	63
合计	162	6	82	31	119	281

感染的病原菌主要分布在5 10月，7 8 月为腹泻发病高峰，见图1。
图1 2008-2012 年杭州市儿童细菌性腹泻病原菌各月分布
Figure 1 Monthly distribution of bacterial diarrhea pathogens detected in children in Hangzhou,2008-2012

各菌属对抗菌药物的耐药率有差异，志贺菌属耐药率普遍比沙门菌属高，如氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、复方新诺明、环丙沙星和左氧氟沙星，且有统计学意义(P<0.05)。头孢三代中头孢噻肟、头孢曲松耐药率较高，头孢他啶较低；氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明耐药率均高；头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较低；未发现亚胺培南耐药，未发现志贺菌属耐哌拉西林/他唑巴坦，见表3。随着年龄的增长，各类抗生素耐药率普遍有增高的趋势，沙门菌属尤其显著，见表4。

表3 2008 2012年杭州市儿童细菌性腹泻不同菌属对主要抗生素的总耐药率
Table 3 Overall drug resistant rate of bacterial diarrhea pathogens detected in children to common antibiotics in Hangzhou,2008-2012

抗生素	沙门菌属			志贺菌属			χ2值	P值
	株数	耐药株	耐药率(%)	株数	耐药株	耐药率(%)
氨苄西林	108	77	71.3	82	80	97.6	22.40	0.000
氨苄西林/舒巴坦	106	58	54.7	83	58	69.9	4.51	0.034
哌拉西林/他唑巴坦	107	6	5.6	185	0	0.0	10.59	0.001
头孢噻肟	75	21	28.0	71	34	47.9	6.14	0.013
头孢曲松	106	34	32.1	64	41	64.1	16.56	0.000
头孢他啶	89	18	20.2	74	8	10.8	2.67	0.012
头孢吡肟	105	12	11.4	84	10	11.9	0.01	0.919
头孢哌酮/舒巴坦	51	14	27.5	35	0	0.0	11.48	0.001
氨曲南	31	19	61.3	45	20	44.4	2.09	0.149
复方新诺明	103	53	51.5	83	60	72.3	8.37	0.004
亚胺培南	108	0	0.0	86	0	0.0	-	-
环丙沙星	106	6	5.7	81	17	21.0	10.00	0.002
左氧氟沙星	91	1	1.1	70	6	8.6	5.31	0.021

  注：头孢哌酮/舒巴坦的判断标准参考肠杆菌科对头孢哌酮的标准。

表4 2008 2012年杭州市不同年龄组儿童细菌性腹泻对主要抗生素的耐药率
Table 4 Age specific drug resistant rate of bacterial diarrhea pathogens detected in children to common antibiotics in Hangzhou,2008-2012

抗生素	沙门菌属
	0~岁			3~岁			6~14岁
	株数	耐药株	耐药率(%)	株数	耐药株	耐药率(%)	株数	耐药株	耐药率(%)
氨苄西林	40	24	60.0	43	32	74.4	25	21	84.0
氨苄西林/舒巴坦	39	18	46.2	43	23	53.5	24	17	70.8
哌拉西林/他唑巴坦	40	1	2.5	42	2	4.8	25	3	12.0
头孢噻肟	12	2	16.7	40	11	27.5	23	8	34.8
头孢曲松	40	11	27.5	42	15	35.7	24	7	29.2
头孢他啶	36	4	11.1	30	9	27.3	20	5	25.0
头孢吡肟	40	3	7.5	43	6	14.0	22	3	13.6
头孢哌酮/舒巴坦	6	1	16.7	26	6	23.1	19	7	36.8
氨曲南	4	0	0.0	22	14	63.6	5	5	100.0
复方新诺明	39	21	53.8	40	15	37.5	24	17	70.8
亚胺培南	40	0	0.0	43	0	0.0	25	0	0.0
环丙沙星	39	2	5.1	42	1	2.4	25	3	12.0
左氧氟沙星	38	0	0.0	36	1	2.8	17	0	0.0

抗生素	志贺菌属
	0~岁			3~岁			6~14岁
	株数	耐药株	耐药率(%)	株数	耐药株	耐药率(%)	株数	耐药株	耐药率(%)
氨苄西林	8	7	87.5	34	34	100.0	40	39	97.5
氨苄西林/舒巴坦	9	4	44.4	32	24	75.0	42	29	69.0
哌拉西林/他唑巴坦	9	0	0.0	34	0	0.0	42	0	0.0
头孢噻肟	2	2	100.0	21	15	71.4	28	17	60.7
头孢曲松	6	4	66.7	31	20	64.5	27	17	63.0
头孢他啶	8	1	12.5	30	4	13.3	36	3	8.3
头孢吡肟	9	0	0.0	34	6	17.6	41	4	9.8
头孢哌酮/舒巴坦	4	0	0.0	12	0	0.0	19	0	0.0
氨曲南	3	0	0.0	15	10	66.7	27	10	37.0
复方新诺明	9	4	44.4	35	27	77.1	39	29	74.4
亚胺培南	8	1	0.0	34	0	0.0	43	0	0.0
环丙沙星	8	1	12.5	34	10	29.4	39	6	15.4
左氧氟沙星	8	1	12.5	29	3	10.3	32	2	6.3

腹泻病是一种常见病、多发病, 仅次于呼吸道感染。本文结果显示, 杭州市腹泻患儿病原菌主要分布在3～5 岁组，0～2 岁组相对较少，可能是因为该年龄段的婴儿大多处于母乳喂养期, 乳汁中大量sIgA可以起到保护其肠黏膜的作用, 从母体获得的被动免疫能力尚在，且各种行为还不能自主，家长监管密切; 而3～5 岁儿童感染率较高，考虑可能与该年龄段幼儿能行走自如的生理特点及其猎奇、喜好抓食等生活习性特点导致其可接触到被病原菌污染的食物、饮料及其他传染源的机会较高，且未能养成自觉洗手的良好习惯，因此加强饮食与环境卫生、切断传播途径、提高儿童主动免疫水平是预防儿童急性腹泻的重点。

志贺菌属引起的痢疾以福氏志贺菌为主,其次是宋内志贺菌，与文献报道一致^[2-4]。造成此种状况的原因与该菌群的侵袭力较强,对外界环境的耐受力强,耐酸、耐盐,健康带菌者多,对抗菌药物易产生耐药性有关。而国外的监测结果则显示，宋内志贺菌感染率明显高于福氏志贺菌^[5]。在发达国家,宋内志贺菌是细菌性痢疾的优势菌;但在发展中国家,由于较低的社会经济条件,福氏志贺菌为优势菌^[6]。从连续5年监测资料分析，志贺菌属检出量没有表现出增加或减少的趋势，以2009年为最多，其次是2011年，而2012年为最少，表明志贺菌感染存在不确定性，有散在或暴发流行的可能。沙门菌属感染总体比志贺菌属多，且呈逐年上升趋势，可能由于环境气温持续升高，导致沙门菌属的生物学特性发生改变，其活力相对比志贺菌要高有关，有待进一步研究证实。

感染的病原菌主要分布在5 10月，7 8月为腹泻发病高峰，这可能与7 8月气温较高有关。这与纪金玲等^[1]报道相类似。因此5 10月应加强对感染性腹泻的监测。

各菌属对抗菌药物的耐药率有差异，志贺菌属耐药率普遍比沙门菌属高，与文献报道一致^[7]。头孢三代中头孢噻肟、头孢曲松耐药率较高，不宜作为细菌性腹泻的首选药物；而头孢他啶耐药率较低，哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦耐药率也较低，可用于经验用药，尤其是哌拉西林/他唑巴坦对志贺菌属，还未发现有耐药菌株；环丙沙星、左氧氟沙星耐药率也较低，由于氟喹诺酮类药物影响儿童骨骼生长，限制其运用，但也有学者研究发现环丙沙星能成功治疗儿童急性侵袭性腹泻却未出现软骨异常^[8]。因此当没有其他有效药物或由多重耐药菌株引起严重的细菌性腹泻病例时, 在评估危险因素和疗效后应该可与儿童的家长讨论是否应用。

监测资料表明随着年龄的增长，各类抗生素耐药率普遍有增高的趋势，沙门菌属尤其显著；且目前认为志贺菌与沙门菌的耐药性主要是由耐药质粒所控制，质粒介导耐药性使耐药菌株迅速扩散蔓延，导致对其防治困难，因此及时监测病原菌及药物敏感性、认真深入地研究其流行病学特征、研制出安全高效的药物和疫苗以及快速有效的诊断方法、遏制盲目滥用抗生素、加强用药的严谨性和科学性，将对预防和控制儿童腹泻的发生、减少细菌多重耐药起到重要作用。

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