1. Shaoxing Center for Disease Control and Prevention, Shaoxing 312000, Zhejiang, China;
2. China Field Epidemiology Training Project, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China

Objective To understand the reason for the increase of measles incidence in Shaoxing, Zhejiang province in 2013. Methods The correlation between medical care seeking and high incidence of measles was analyzed through a case-control study of 166 laboratory diagnosed measles cases and 498 age-matched controls living in same areas. The study was conducted from January to June 2013. All the subjects completed the questionnaires on risk factors for measles, household survey record forms and written informed consents. Data were analyzed by using Pearson χ² test, Mantel-Haenszel χ² test, T-test of independent sample and Cox proportional hazards regression model. Results Medical care seeking during measles incubation period was correlated with the reported increase of measles incidence, the OR was 9.08(95% CI:2.58-31.95)among children aged <7 months, 13.01 (95% CI: 2.85-59.40) among children aged 7 months to 14 years, and 16.53 (95%CI:8.16-33.47)among children aged >15 years. Cox proportional hazards regression analysis indicated that medical care seeking due to respiratory symptoms including cough and fever, was the risk factor to be attacked by measles (OR_MH=36.21, 95% CI:4.56-289.16).Staying in treatment room (OR=3.72, 95% CI:1.06-13.04) and ward (OR=8.50,95% CI:1.70-42.38) had higher risk than staying in registration room and consulting room. Conclusion Strong correlation between hospital exposure and high incidence of measles do exist. Inappropriate triage of patients in hospitals and insufficient ventilation in treatment rooms and wards were the major risk factors.

Keywords:    Measles   Case-control study   Nosocomial infection   Analysis  

1. 绍兴市疾病预防控制中心, 浙江 绍兴 312000;
2. 中国疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目(CFETP-12), 北京 100050

收稿日期：2014-1-7

通讯作者：郭天英，Tel：0575-88137336，Email：107404329@qq.com

目的 了解浙江省绍兴市2013年麻疹发病率突然升高的原因，分析医院就诊情况与麻疹高发之间的病因关联。 方法 采用病例对照设计，调查实验室诊断麻疹病例166例，并按照1：3 的比例，在每名麻疹病例现住村（社区）选择3 名年龄组匹配的共498名作对照。调查持续时间为2013年1 6月，所有调查对象均需完成麻疹传播因素病例对照调查表、入户调查记录表和知情同意书。统计分析方法包括χ²检验（Pearson、Mantel-Haenszel）、两独立样本t检验和Cox比例风险回归分析。 结果 麻疹潜伏期内有医院就诊史是麻疹发病的危险因素，其关联强度（OR_HM）在7月龄以下组为9.08（95%CI： 2.58~31.95）、7月龄至14岁组为13.01（95%CI：2.85~59.40）、15岁以上组为16.53（95%CI：8.16~33.47）。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，因发热、咳嗽等流感样症状到医院就诊罹患麻疹的可能性是其他原因到医院就诊的36.21倍（95%CI：4.56~289.16）；相对于停留在挂号、诊室等空旷的场所，停留在输液室（OR_adjust=3.72，95%CI：1.06~13.04）、病房（OR_adjust=8.50，95%CI：1.70~42.38）等拥挤场所罹患麻疹的风险更大。 结论 医院暴露与麻疹发病存在很强的关联，医院预检分诊制度不完善，病房、输液室等场所主动通风工作落实不到位，都可增加麻疹发病的风险。

关键词:    麻疹   病例对照研究   医院感染   病因分析  

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.2 调查方法

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 人口统计学特征

2.2 潜伏期内有医院就诊史与麻疹高发的关联

2.3 潜伏期内到医院就诊时的具体情况与麻疹高发的关联

2.4 影响麻疹高发的多因素Cox比例风险回归模型构建

3 讨论

2005 年世界卫生组织(WHO) 西太平洋区委员会通过了到 2012 年实现消除麻疹目标的决议，2006 年中国卫生部制定了《2006 2012 年全国消除麻疹行动计划》，提出以麻疹疫苗免疫和加强监测为主的消除麻疹综合策略与措施。近年来，随着这些措施的落实，全国麻疹发病率大幅下降，2011 年全国麻疹发病率已达历史最低水平，但局部地区仍存在麻疹病毒持续传播^[1-3]。

浙江省绍兴市监测数据显示，从2012年起，该市麻疹报告病例数突然增高，且伴有聚集性暴发疫情的出现，报告病例数和发病率位居全省首位。为了解该市麻疹发病率突然升高的原因，2013年1 6月开展本次研究。

2013年1 6月期间发生在绍兴市辖区内的所有实验室诊断麻疹病例均纳入调查。实验室诊断麻疹病例为麻疹疑似病例血标本检测麻疹IgM 抗体阳性，或从麻疹疑似病例的标本中分离到麻疹病毒或检测到麻疹病毒基因者。按照1 ∶ 3的比例选择对照，对照需满足以下几个条件：①与病例居住在同一社区/村庄(与病例共同居住在同一住所的其他成员除外)；②同时要求对照年龄与病例相差上下不超过5岁；③本次调查前3个月内无发热伴出诊病史；④知情同意接受调查；⑤接受调查后3周内未发病。本次研究共调查实验室诊断麻疹病例166例和对照498例。

调查由绍兴市疾病预防控制中心(CDC)专业人员负责完成，按照统一的《麻疹传播 因素病例对照调查表》、《入户调查记录表》和《知情同意书》进行入户调查。《麻疹传播因素病例对照调查表》内容包括姓名、性别、出生日期、分娩时的孕周、出生体重、母乳喂养的累计时间、现住地址、户籍地址、户籍类型、出生地所在省等基本情况；(病例)出疹前1个月至出疹后5天是否去过医疗机构、(对照)在本次调查前1个月内是否去过医疗机构、去医疗机构就诊具体时间、医院名称、诊断结果、医院级别、医院类型、是否住院、累计停留时间、停留处室等可疑暴露史；儿童有无接种证、疫苗接种地点、疫苗接种点距家的距离、是否患过麻疹病、孩子的父母有无接种麻疹疫苗等麻疹疫苗接种史。

使用EpiData 3.0软件建立数据库，逻辑纠错无误后，应用SPSS 13.0软件进行分析。使用的统计方法主要有χ²检验(Pearson、Mantel-Haenszel)、两独立样本t检验和Cox比例风险回归分析等。

本次共调查166对(病例166例，对照498人)，其中0～7月龄组33对，8月龄至14岁组23对，15岁以上年龄组110对。病例组平均年龄为(32.87±7.82)岁，对照组平均年龄为(32.46±8.25)岁，两组之间差异无统计学意义。比较两组人口性别、户籍、出生地所在省份、住所类型、民族等分布，差异均无统计学意义，见表1。

表1 人口统计学变量在病例和对照组之间分布差异的比较
Table 1  Demographic characteristics of cases and controls

变量	病例(N=166)		对照(N=498)		统计量(1)	P值
	人数	构成比 (%)	人数	构成比 (%)
性别					0.37	0.54
男性	51	46.36	142	43.00
女性	59	53.64	188	57.00
户籍					0.00	1.00
本市	77	70.00	231	70.00
外市	33	30.00	99	30.00
出生地所在省					0.019	0.891
本省	76	69.09	225	68.39
外省	34	30.91	104	31.61
住所类型					1.54	0.67
楼房	84	76.36	237	71.82
平房	18	16.36	59	17.88
集体宿舍	8	7.27	34	10.30
民族					1.69	0.19
汉族	110	100.00	325	98.48
其他	0	0.00	5	1.52

  注：(1) 连续变量采用两独立样本的t检验，分类变量采用χ²检验。

以潜伏期内有医院就诊史为暴露因素，采用Mantel-Haenszel估算OR值用于评价暴露因素与麻疹高发之间的关联强度，见表2。潜伏期内有医院就诊史与麻疹高发存在统计学关联，OR_HM在7月龄以下组为9.08(95%CI：2.58～31.95)、7月龄至14岁组为13.01(95%CI：2.85～59.40)、15岁以上组为16.53(95%CI：8.16～33.47)。

表2 潜伏期有医院就诊史与麻疹发病关联的病例对照研究
Table 2 Correlation between medical care seeking and incidence of measles

组别	<7月龄		7月龄至14岁		≥15岁
	暴露 人数	暴露率 (%)	暴露 人数	暴露率 (%)	暴露 人数	暴露率 (%)
对照组	43	43.43	16	23.18	53	16.06
病例组	26	78.79	15	65.22	70	63.36

选择在潜伏期内到医院就诊史的所有调查对象为分析样本，进一步探讨潜伏期内到医院就诊时的具体情况与麻疹高发的关联性。以年龄组为分组变量，7月龄以下年龄组中医院就诊次数较多、到县级以上医院就诊、因发热、咳嗽等症状就诊、停留在输液室、停留在病房是麻疹高发的危险因素；15岁以上年龄组中到县级以上医院就诊、因发热、咳嗽等症状就诊、住院治疗、累计在医院停留时间较长、停留在输液室、停留在病房是麻疹高发的危险因素，见表3。

以麻疹感染状况为应变量(0=对照， 1=病例)、分层变量为对子号，分别以医院就诊次数、医院级别、到医院的目的、是否住院、累计停留时间、停留处室为自变量拟合多因素Cox比例风险回归模型，表4所示，因发热、咳嗽到医院就诊罹患麻疹的可能性是非发热、咳嗽到医院就诊的36.21倍(95%CI：4.56～289.16)；相对于停留在挂号、诊室等空旷的场所，停留在输液室(OR_adjust=3.72，95%CI：1.06～13.04)、病房(OR_adjust=8.50，95%CI：1.70～42.38)等拥挤场所罹患麻疹的风险更大。

表3 潜伏期内医院就诊具体情况与麻疹发病关联的病例对照研究
Table 3 Correlation between hospital exposure and incidence of measles

变量	<7月龄(N=69)		7月龄至14岁(N=31)		≥15岁(N=123)
	ORMH	95%CI	ORMH	95%CI	ORMH	95%CI
医院就诊次数
1次	1.00		1.00		1.00
2次	3.78(1)	1.52～9.42	3.29	0.96～11.22	1.54	0.85～2.79
3次及以上	4.73(1)	1.83～12.19	3.29	0.96～11.22	1.73	0.79～3.82
医院级别
乡镇、街道及村医	1.00		1.00		1.00
县级以上	3.14(2)	1.32～7.47	2.07	0.74～5.84	1.86(2)	1.03～3.34
到医院目的
因其他原因就诊	1.00		1.00		1.00
因发热、咳嗽就诊	4.60(1)	1.85～11.45	6.67	0.88～50.70	2.69(1)	1.63～4.44
是否住院
否	1.00		1.00		1.00
是	1.82	0.69～4.82	1.69	0.48～5.98	1.98(1)	1.22～3.21
累计停留时间(d)
<0.5	1.00		1.00		1.00
0.5～1	5.16	0.53～50.41	-	-	7.94	0.90～70.31
2～3	-	-	2.54	0.10～62.63	21.39(2)	1.35～339.77
4～6	4.96	0.49～50.03	4.44	0.33～60.07	45.03(2)	1.87～1085.99
≥7	4.16	0.41～42.47	-	-	36.71(2)	1.53～881.44
停留处室
挂号、诊室等	1.00		1.00		1.00
输液	8.65(2)	1.42～52.73	4.34	0.44～43.10	8.10(2)	1.58～41.47
病房	7.32(2)	1.04～51.67	-	-	8.41(2)	1.51～46.81

  注：(1)P<0.01；(2)P<0.05。

表4 影响麻疹高发的多因素Cox比例风险回归分析
Table 4 Cox proportional hazards regression analysis on risk factors for high incidence of measles

变量	Wald	P值	OR值	95%CI
到医院目的
因其他原因就诊			1.00
因发热、咳嗽就诊	11.51	0.001	36.21	4.56～289.16
停留处室
挂号、诊室等			1.00
输液	4.20	0.041	3.72	1.06～13.04
病房	6.81	0.009	8.50	1.70～42.38

本研究采用病例对照研究设计，调查麻疹确诊病例166例，对照498人，采用Mantel-Haenszel计算统计量。结果显示，具有医院就诊史、因发热、咳嗽等流感样症状到医院就诊、停留在医院输液室、停留在医院病房等是麻疹发病的危险因素。因此完善医院预检分诊制度、做好密闭场所主动通风、消毒工作是有效控制麻疹医院感染的有效手段。

医院内传播引起麻疹的感染和暴发在国内外常有报道^[4-6]。近期，陈邦华等^[7]分析了湖北省部分地区2011 2012年麻疹高发的原因，结论提示在在麻疹疫苗接种率不达标的情况下，儿童的医院暴露可增加麻疹发病风险。本次研究结果显示，医院暴露与麻疹发病存在很强的关联，关联强度(OR值)大小在不同年龄组存在差异，7月龄以下组为9.08、7月龄至14岁组为13.01、15岁以上组为16.53。由此可以推断，高年龄组麻疹患者来自医院感染的可能性要大于小年龄儿童。在分析医院就诊史与麻疹发病关联性的基础上，本研究进一步分析了医院就诊的具体环节与发病的关联性，其中以发热、咳嗽等流感样症状就诊与其他原因就诊相比，导致麻疹发病的风险增大了36.21倍，此结果可从两方面解释：(1)已感染了麻疹的患者以发热、咳嗽等临床症状出现后去医院就诊；(2)具有发热、咳嗽等流感样症状的其他患者在发热门诊接受诊疗时被麻疹患者感染。然而，以发热、咳嗽等症状去就诊与感染麻疹两者前后顺序无法确定。因为本研究所采用的设计方法为病例对照研究，在病因推断时该方法本身存在缺陷，因为暴露信息来自于过去的记录或询问，它与疾病的时间关系尚不够准确，因果论证方面缺乏时间的先后顺序^[8]。自2003年SARS疫情暴发后，各医院均能按照卫生行政部门的要求设立发热门诊，发热门诊在我国防治SARS、人感染高致病性禽流感、H1N1流感等工作中发挥了重要作用，此项策略的实施不但有利于突发性传染病病例的早发现、早诊断、早治疗，并且有利于保护医院内其他就医患者和医务人员的安全。然而，随着疫情的缓解，一些医院对发热门诊的重视程度下降，认识出现偏差，有些医院仅为了应付上级检查，发热门诊只挂标牌，并未正常开诊，发热门诊形同虚设。有的医院甚至撤销了发热门诊，有的医院即使设立了发热门诊，也存在诸多问题，例如预检分诊制度落实不到位，预检分诊时原始信息的准确性、完整性存在问题，对一些发热患者未能详细询问进行排查。参与预检分诊的护士未得到系统的培训，业务水平不高，在收治患者时不能做好患者之间的隔离防护等。以上因素导致发热门诊不仅失去了防控传染病的作用，反而为传染病患者聚集，搭建传播途径创造了条件^[9-11]。

本研究发现，相对于停留在挂号、诊室等空旷的场所，停留在输液室、病房等拥挤场所罹患麻疹的风险更大。主要是由于医疗体制改革等原因造成目前绍兴市县级以上医疗机构的就诊环境异常拥挤，患者在输液室、病房等接受医疗处置的过程中容易造成麻疹病毒的传播。此外，输液室和病房等场所相对比较密闭，冬春季气温偏低，开窗透风工作很难落实，也增加了麻疹传播的风险，因此医疗机构务必在冬春季等呼吸道高发季节做好主动通风换气工作，尤其是在相对密切、人员流量又相对较大的场所。作为疾病防治机构的工作人员，要通过健康教育大力宣传“一个世界，一个健康”的理念，提高广大人民群众的传染病防护意识，不仅要做到自我防护，同时也要做到不把疾病传染给其他人。

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