Jiangshan City Center for Disease Control and Prevention, Jiangshan 324100, Zhejiang, China

The first case of vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP) causing by oral live attenuated polio vaccine was reported in Jiangshan in April 2013. After epidemiological survey and analysis, it is suggested for medical staff conducting vaccination at all levels to fully recognize their responsibility and standardize the vaccination procedure to reduce the incidence of VAPP.

Keywords:    Vaccination   Oral live attenuated poliomyelitis   Vaccine-associated paralytic poliomyelitis  

浙江省江山市疾病预防控制中心, 浙江 江山 324100

收稿日期：2013-9-20

通讯作者：周庆荣，Tel：0570－4019803，Email：jsawbzqr@163.com

2013 年4月浙江省江山市首次报告发现1例口服脊髓灰质炎减毒活疫苗致疫苗相关病例（VAPP），通过对病例的流行病学调查、处理和分析，提出预防VAPP的措施，建议各级从事免疫规划人员要进一步提高法制意识，规范预防接种操作，最大程度降低VAPP发生率。

关键词:    预防接种   脊髓灰质炎减毒活疫苗   疫苗相关病例  

1 流行病学调查

1.1 临床表现

1.2 患儿免疫史

1.3 调查随访情况

2 实验室检测
3 讨论

患儿男，家住江山市区双塔街道， 2012 年6 月5日出生，生后予以母乳喂养。2012年8月23日患儿开始出现发热，当日即前往江山市人民医院急诊室就诊，予以“安乃近”滴鼻及“小儿氨酚黄那敏”口服退热处理后热退；次日又出现发热，伴精神疲软，8月25日江山市人民医院以“急性上呼吸道感染”收住入院，测体温38.3 ℃，扁桃体Ⅰ度肿大，神经系统检查阴性，四肢肌张力检查正常，肛门周围无硬结或脓肿。医院予以抗感染及补液等治疗后体温逐渐恢复正常，8月28日患儿出院，出院查体四肢活动可。出院后家长发现患儿右侧肢体软且活动减少，于2012年9月7日前往浙江省儿童医院门诊求治，以“右侧偏瘫”收住入院。入院检查左侧肢体肌力V级、肌张力适中、腱反射存在；右上肢肌力Ⅵ级，右下肢肌力Ⅰ级，肌张力低，腱反射未引出，予以抗病毒和营养神经等治疗。 脊髓核磁共振辅助检查疑为颈髓炎，颈髓右侧见斑片状长T2信号影，约T11水平腰髓可见斑片状长T2信号影；肌电图首次检查示神经源性损害累及右侧上、下肢(下肢尤重)，复查示神经源性损害累及右下肢。患儿住院12天后病情好转出院，出院诊断为脊髓炎、周围神经炎。

患儿于出生当日接种了 乙型病毒性肝炎(乙肝)疫苗第1剂，2012 年7月6日在江山市区一社区卫生服务中心预防接种门诊接种了乙肝疫苗第2剂和卡介苗，未见异常反应。2012年8月6日在同一接种门诊口服第1剂液体脊灰减毒活疫苗，疫苗生产厂家为中国医学科学院医学生物学研究所，疫苗批号20110804，有效期至2013年8月1日，疫苗由省、市、县、乡镇接种门诊逐级配送，在-20 ℃冷冻保存。相关接种均按《预防接种工作规范》及疫苗使用说明书进行接种前预检、告知、接种、留观等流程。此后无其他疫苗接种史。

由于患儿在浙江省儿童医院住院治疗，故由浙江省CDC于2012 年9月8日对患儿进行个案调查。2012年12月12日浙江省儿童医院、浙江大学医学院附属第二医院神经内科专家随访检查双上肢、左下肢肌力V级，肌张力正常，腱反射正常；右下肢近端肌力Ⅱ级，远端0~Ⅰ级，肌张力减低，膝腱、跟腱反射减弱，右足下垂、外翻，右跟腱挛缩，右侧股四头肌周径较左侧小1.5 cm，右侧腓肠肌周径较左侧小1.2 cm, 双侧巴氏征阴性，踝阵挛阴性。

2012年9月8日和9日采集双份合格粪便标本，于9月11日送达浙江省CDC脊灰病毒实验室检测，9月12日进行标本接种，9月26日结果报告Ⅲ型脊灰病毒分离阳性。随后脊灰病毒阳性标本又送国家脊灰实验室进行复核检测确认,并进行核苷酸序列测定，2012年9月29日结果报告Ⅲ型脊灰疫苗株病毒阳性，核苷酸序列测定和分析与昆明株相比较，在VP1区有3个核苷酸变异，变异率为 0.33%，未达到VP1区全基因序列变异率介于1%~15%的VDPV(脊灰疫苗衍生病毒)标准。

脊灰减毒活疫苗(OPV)为国家免疫规划疫苗，免疫效果良好，罕见的严重异常反应是脊灰疫苗相关病例(VAPP)，发生率在2/100万~4/100万^[1]，因此接种脊灰减毒活疫苗仍是消灭脊灰野病毒最安全有效的措施。世界各国的VAPP发生率以首次服苗发生率较高，疫苗病毒血清型以Ⅲ型多见^[2]。此次调查病例为第1次服苗后发生麻痹，粪便标本分离到Ⅲ型脊灰疫苗株病毒，3个核苷酸变异，这也是江山市首例VAPP。VAPP 发生的主要原因与病毒变异、毒力回升有关, 接种者个体免疫缺陷亦是重要的原因^[3]。国内外的资料显示,免疫功能缺陷的儿童VAPP 发生的危险性较高，报告发现的VAPP均有不同程度的免疫功能低下或缺陷^[4]。为预防VAPP的发生，接种脊灰减毒活疫苗时应严格掌握接种禁忌证，接种门诊预检时应仔细询问儿童近期身体情况，尤其是否患有免疫缺陷症和肛周脓肿，有条件的可在知情同意的情况下，接种脊灰灭活疫苗(IPV)。

VAPP 是一种严重的异常反应, 可造成儿童终身残疾, 给家庭和社会造成一定的负担。由于现有的异常反应病例的补偿只是一次性补偿，补偿金额大都低于患儿家长的心理预期，由此引发的民事诉讼甚至信访纠纷越来越多。因此，从事免疫规划的各级人员应不断提高法制意识，进一步规范和完善接种操作程序^[5]，特别是预防接种单位在开展脊灰疫苗预约、接种工作时，应采取全面、规范、有效的告知方式，清楚地告知受种方可供选择的脊灰疫苗种类、费用承担、预防接种异常反应补偿方式等有关内容后，根据受种方的选择进行OPV 或IPV 的接种。发生疫苗相关病例后应主动应对，积极沟通，协助开展健康教育、康复治疗，及时进行相关补偿工作，减轻患儿家长的负担，取得理解和信任，确保免疫规划工作正常开展。

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