手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由人肠道病毒(human enterovirus，EV)引起的全球性儿童急性传染病。病原体以肠道病毒71型(human enterovirus 71，EV71)及柯萨奇病毒A组16型(coxsackievirus A16，Cox A16)较为常见。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要临床特征。少数患儿可出现中枢神经、呼吸系统损害，引发脑炎、急性弛缓性麻痹、脑水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。十堰市位于鄂西北汉江中游的秦巴山区腹地，属北亚热带季风气候，是手足口病的易发地区。为系统了解该地区致手足口病的人肠道病毒病原谱构成、分布特征及其动态变化情况，为制定针对性的防控措施提供参考依据，该市自2008年起，已连续进行了为期6年的专项监测工作，现总结报告如下。

收集2008年5月至2013年12月十堰市手足口病临床诊断病例的疱疹液、咽拭子和粪便/肛拭标本。原则上，各县(市、区)疾病预防控制中心(CDC)每月至少随机采集送检5例散发病例的标本，危重症病例需全部采集。手足口病例标本送检单由中国CDC统一制定，各县(市、区)CDC负责填写完整，随标本一起上送。标本送达市CDC病毒室后，-80 ℃冻存备检。

采用德国QIAGEN RNeasy Mini Kit提取病毒RNA，操作步骤参照试剂盒说明书进行。标本液用量200 μl，最终洗脱RNA的无RNA酶水用量50 μl。

2009年4月之前的标本采用RT-PCR检测。一步法RT-PCR试剂盒购自德国QIAGEN公司，人肠道病毒通用、EV71和CA16特异性引物由上海生物工程有限公司合成，以MJR PTC-200型PCR仪进行扩增，以SIM BIO-BEST-200E自动凝胶成像系统进行PCR产物分析。

2009年5月之后的标本采用real-time RT-PCR进行检测。肠道病毒通用、EV71和Cox A16型荧光定量PCR反应试剂盒购自上海之江或北京金豪生物科技有限公司。所有EV阳性、EV71和Cox A16均为阴性的标本，以江苏硕世生物科技有限公司生产的Cox A6和Cox A10型手足口病荧光定量PCR反应试剂盒进一步进行分型检测。操作步骤均按相应试剂盒说明书进行，以ABI7300型real-time PCR仪进行基因扩增与结果分析。

指自病例各类临床标本中检测到肠道病毒核酸的临床诊断病例。同一病例采集有多种标本的，以能够明确分型的标本结果为准；仅采集1种标本的，以该份标本的检测结果为准。

将手足口病确诊病例的标本送检表信息及肠道病毒核酸检测结果录入计算机，以Excel 2003软件进行统计分析。采用描述流行病学方法对手足口病确诊病例进行不同型别人肠道病毒发病数或构成比特点分析。

2008-2013年，累计对2076例临床诊断病例(含重症病例)进行了采样检测，采样病例依次占当年报告病例数的12.48%(134/1074)、4.79% (99/2066)、5.66%(242/4277)、 10.04%(390/3884)、14.94%(636/4256)和11.53%(575/4986)。其中，男性1300例，女性776例；0~、4~、6~、10~、13~22岁组分别为1675、302、68、19和12例。EV总检出率为73.17%(1519/2076)。其中，EV71、Cox A16、Cox A6、Cox A10及其他型的EV病毒检出率依次为33.91%(704/2076)、27.89%(579/2076)、4.38%(91/2076)、2.75%(57/2076)和4.24%(88/2076)。

EV71、Cox A16、Cox A6、Cox A10及其他型EV病毒的构成比依次为46.35%(704/1519)、38.12%(579/1519)、5.99%(91/1519)、3.75%(57/1519)和5.79%(88/1519)。EV71与Cox A16占比例高达84.46%(1283/1519)，其他型别EV病毒仅占15.54%(236/1519)。EV71、Cox A16和Cox A6构成比分别位居第1、2、3位。

在不同性别的构成比中，EV71与Cox A16均分别高居第1、2位，显著高于Cox A6、Cox A10及其他EV病毒，见表1。

HFMD患者的年龄为4月龄至22岁。在≤12岁的4个年龄组中，EV71与Cox A16的占比均分别高居第1、2位，显著高于Cox A6、Cox A10及其他EV病毒。4例13~22岁HFMD患者均由Cox A16引起，EV71所致HFMD患者均为≤12岁儿童，Cox A6 与Cox A10仅致≤5岁婴幼儿发病，见表1。

2008-2013年，EV71、Cox A16、Cox A6、Cox A10及其他型别的EV病毒构成比依次在24.19%~62.23%、13.06%~70.97%、0~13.06%、0~8.28%和1.37%~15.12%之间波动。该地区致HFMD的病原体每年均以EV71与Cox A16为主；Cox A6、Cox A10及其他型别的EV病毒所占比例一直较低，但Cox A6的构成比持续上升，2013年达到13.06%，见表2。

不同型别EV全年均可致病，但季节性依然明显，呈现4-6月的夏季流行高峰和10-11月的冬季流行小高峰。整体上，夏季峰以EV71与Cox A16为优势流行型别，冬季峰则无明显的优势流行型别，见图1。

图1 十堰市不同型别EV所致HFMD月分布 Fig.1 Pathogen specific distribution of HFMD cases by month in Shiyan

图选项

2008-2013年，十堰市5县1市2区均出现了EV71、Cox A16、Cox A6、Cox A10等4种以上不同型别EV的流行，其构成比各地不尽相同，但EV71和Cox A16同为各地的优势流行型别，见图2。

图2 十堰市不同型别EV构成比的地区分布 Fig.2 Area specific proportions of different HFMD pathogens in Shiyan

图选项

2008-2013年，全市报告并确证的HFMD重症病例数依次为4、1、7、4、1和8例，累计25例。除2011年有1例重症病例由Cox A16型引起外，其余24例均由EV71引起。2010年1例死亡病例与2013年2例死亡病例均由EV71引起。结合表2可知，2008、2010、2011与2013年EV71构成比超过40%，相应年份的重症病例确证数也较多，累计达23例。

HFMD是一种全球性的儿童常见传染病，已成为我国严重的公共卫生问题之一，国家将其纳入法定丙类传染病进行报告管理。

HFMD常由肠道病毒引起，包括100 多种病原体^[1]。十堰地区近年各县(市、区) 均有较严重的 HFMD流行^[2]，其病原体包括EV71、 Cox A16、Cox A6、A10等多种型别的肠道病毒。因缺少相应的PCR检测试剂，也未进行基因测序，尚有部分肠道病毒没有做进一步分型。宁波、广州等地采用基因测序的方法，还检出Cox A2、Cox A4、Cox A5、Cox A8、Cox A21、EC09、Cox B1、Cox B4、HEV96等多种其他肠道病毒型别^[3,4]，对该地区未分型的肠道病毒型别种类具有参考意义。

通过分析2008-2013年HFMD病原谱发现，该地区每年以EV71与Cox A16为主的优势毒株反复流行，同时Cox A6、Cox A10等多种劣势毒株伴随流行，并且EV71与Cox A16二者的优势地位逐年交替变化，EV71构成比占优势的年份重症病例较多，重症病例多由EV71引起。每年4-6月出现夏季流行高峰，10-11月出现冬季流行小高峰，形成夏季峰明显高于冬季峰的双峰流行模式，该病原学特征同该地的流行病学特征相一致^[2]。

近年来，国内外关于Cox A6的报道有所增多^[4,5,6]。值得关注的是，Cox A6在该地区近6年的病原构成比中以5.99%位居第3位，近2年上升趋势更加明显^[6]。2013年与Cox A16构成比并列位居第2位(13.06%)。2012年9月至2013年8月，广东省Cox A6已取代EV71与Cox A16成为手足口病流行的优势流行毒株^[7]。基于Cox A6不断上升的流行趋势与所致HFMD患者均为≤5岁婴幼儿的特点，有必要持续加强对其致病力与基因特性的监测研究，以科学评估其感染的相对频率与生物危害性，甚至做一些疫苗研发的基础性工作。

十堰市近年流行的EV71与湖北省其他地区同为C4a基因亚型，但它们在进化树上并非集中分布，具有一定的地理区域聚集性^[8]。提示今后还应采取多种形式，加强本地区各型肠道病毒流行株的病毒基因与分子流行病学研究，不断积累相关资料，逐步阐明其病原的起源、组成、流行和进化情况。

EV71是嗜神经病毒，易致无菌性脑膜炎、脑干脑炎，死亡率较高；柯萨奇病毒可引起心肌炎、脑炎、肾炎、结膜炎等多种疾病^[9]。因为EV71和Cox A16具有高流行性与高致病性，目前国家的疫情监控和疫苗研发也主要集中在EV71和Cox A16型肠道病毒。基于HFMD的病原谱的复杂性、所致疾病的多样性，以及作为小RNA病毒的易突变性^[10]，有必要进一步全面加强对HFMD的病原学、流行病学、临床特征等方面的系统研究。国家在今后的疫情防控、疫苗策略和临床管理中，应高度重视手足口病持续流行过程中病原谱的变化。