铜绿假单胞菌是一种需氧革兰阴性杆菌，容易导致严重的医院感染，在免疫力低下的医院获得性肺炎患者中尤其多见^[1]。卫生部细菌耐药监测网(SEANIR)显示2008 2010年铜绿假单胞菌占所有分离细菌的12.64%，其中多重耐药铜绿假单胞菌占所有铜绿假单胞菌的23.00%^[2]，而在俄罗斯，铜绿假单胞菌占医院感染细菌的比例2002 2004年为23.00%、2006 2007年为26.30%、2008 2010年为19.90%^[3]。南美、南欧和东欧的很多国家都有报道铜绿假单胞菌对多种抗生素的高度耐药^[3]，如对常用的碳青霉烯类和氨基糖苷类药物均耐药而仅对多粘菌素敏感^[4]。在中国，抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的最重要原因，近年来铜绿假单胞菌的耐药呈逐年上升趋势，随着抗菌药物的大量使用，铜绿假单胞菌也出现了越来越多的多重耐药和泛耐药表型^[5]。为了解成都大学附属医院近3年铜绿假单胞菌的分布及对各种抗菌药物的耐药性，为临床合理使用抗生素提供参考，本研究对成都大学附属医院2011年1月至2013年12月从临床标本中分离的2162株铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性进行了回顾性统计分析，现将结果报道如下。

2011年1月至2013年12月从成都大学附属医院各临床科室送检的感染性标本(痰液、咽拭子、脓液、伤口分泌物、尿液、血液、胸水、腹水等)中分离到的铜绿假单胞菌2162株，剔除同一患者同一部位重复分离菌株，质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922购自重庆临床检验中心。

全自动微生物分析仪(包括配套试剂与板条)和药敏纸片购自德国西门子公司；M-H琼脂购自美国BD公司；羊血琼脂和巧克力平板购自成都瑞琪科技实业有限责任公司。

按《全国临床检验操作规程》要求对所有标本进行分离培养；分离菌株采用全自动微生物仪进行鉴定和药敏试验；药敏结果判断根据CLSI最新标准。

采用WHONET 5.5软件进行统计分析，比较菌株对不同抗菌药物的耐药性，应用SPSS 16.0软件进行耐药率比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。

分离的2162株铜绿假单胞菌中，1583株来源于呼吸道，占73.22%；其次是来源于脓液及伤口分泌物，占12.30%。临床常见标本分布见表1。

2162株铜绿假单胞菌中ICU和呼吸内科检出最多，分别占27.80%和20.58%；其次为泌尿外科、神经外科和普外科，分别占13.00%、10.22%和9.30%，见表2。

铜绿假单胞菌对头孢噻肟和头孢曲松耐药率最高，分别为67.30%和62.12%。其次为庆大霉素、氨曲南、哌拉西林和左氧氟沙星，耐药率在46.58%~50.42%。其中对碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为32.10%和29.51%，耐药率最低的是头孢哌酮/舒巴坦，为18.59%，见表3。

分离出的2162株铜绿假单胞菌中有292株为多药耐药铜绿假单胞菌(MDRPA)，占13.51%；119株为泛耐药铜绿假单胞菌(PDRPA)，占5.50%。其中ICU检出的601株铜绿假单胞菌中有232株为MDRPA，占38.60%；88株为PDRPA，占14.64%，均明显高于其他科室(P < 0.05)。

根据成都大学附属医院临床分离检出的铜绿假单胞菌的分布情况，73.22%的菌株来源于呼吸道，表明该菌所致疾病在该院以呼吸道感染为主，与毛菊秀等^[6]的报道相符。从铜绿假单胞菌的病区分布显示，铜绿假单胞菌感染主要发生在ICU、呼吸内科、泌尿外科、神经外科和普外科，其中ICU和呼吸内科分别占27.80%和20.58%，分列科室第1位和第2位，主要因为这两个科室老年人居多，合并一些基础疾病、各器官和免疫功能低下、各种侵入性操作增加以及长期使用广谱抗生素等增加了感染铜绿假单胞菌的机会。外科则以泌尿外科、神经外科和普外科为主，因此加强消毒灭菌制度的落实、减少侵入性操作及合理使用抗生素是预防铜绿假单胞菌感染的有效措施。

铜绿假单胞菌的耐药机制主要包括外排泵的存在、生物被膜的形成、外膜微孔蛋白的改变、多种水解酶如β-内酰胺酶的产生和拓扑异构酶的突变等^{[7, 8, 9]}。2162株分离的铜绿假单胞菌对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率最高，分别为67.30%和62.12%，与王海兴等^[10]的研究结果基本一致；其次为庆大霉素、氨曲南、哌拉西林和左氧氟沙星，耐药率在46.58%~50.42%，与近几年来这几种药物在本院使用较多有一定关系。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低，为18.59%，与其他研究报道的结果基本一致^{[6, 10, 11, 12]}。甚至在很多报道中推荐的抗菌效果好、耐药率低的碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南在本研究中对铜绿假单胞菌的耐药率也较高，分别达到32.10%和29.51%，与目前临床医生越来越多的使用甚至滥用此类药物有关。

值得注意的是，本研究MDRPA和PDRPA的检出率分别达到13.51%和5.50%，与毛菊秀等^[6]的研究结果相当，而来自柳叶刀^[3]的研究结果显示2002 2004年、2006 2007年、2008 2010年MDRPA占所有铜绿假单胞菌的比例分别为4.32%、19.49%和27.55%，呈逐年上升趋势，且2010年PDRPA在铜绿假单胞菌中的比例也达到了5.90%。成都大学附属医院MDRPA出现的主要原因与医生不合理经验用药以及滥用碳青霉烯类药物有关，PDRPA的出现则与近年来越来越多的多粘菌素被用于治疗MDRPA所致的感染有关。我们面临的严峻挑战是传统的抗菌药物对MDRPA和PDRPA不再有效，MDRPA和PDRPA的出现与碳青霉烯类β-内酰胺水解酶、超光谱β-内酰胺酶(ESBLs)、苯唑青霉素酶、金属β-内酰胺酶、氨基糖苷修饰酶等酶的产生密切相关^[13]。MDRPA和PDRPA检出率的增加加大了治疗时抗菌药物选择的难度，国外报道抗菌药物妥布霉素和头孢他啶或美罗培南的联合应用具有协同作用，可用于治疗MDRPA和PDRPA引起的感染，其治疗效果还需临床进一步验证^[14]。

铜绿假单胞菌耐药产生的危害不容忽视，感染MDRPA的患者容易发生皮肤、软组织、骨和关节的感染，致死率高达28.57%^[3]。令人担忧的是，MDRPA和PDRPA携带的耐药基因容易在不同地区间扩散，如金属酶VIM-2基因的ST235克隆最早主要发现于俄罗斯，其后与俄罗斯相邻的白俄罗斯和哈萨克斯坦也开始有该克隆的出现并迅速增多^[3]。ST235除了与金属酶VIM-2的传播有关，在世界各地还发现它与其他金属酶也密切相关，如发现于比利时的VIM-4^[15]、发现于西班牙的VIM-3^[16]、发现于日本的IMP-1^[17]及发现于韩国的IMP-6等^[18]。然而，耐药的扩散又导致对MDRPA唯一有效的多粘菌素的耐药增加，而多粘菌素的大量使用不可避免的导致PDRPA的产生，即出现铜绿假单胞菌对所有可用的抗生素均耐药的局面^[19]。

综上所述，铜绿假单胞菌可引起广泛的医院感染，并呈现出多药耐药的特点，给临床治疗带来极大挑战。铜绿假单胞菌有多种耐药机制，即使对患者联合用药，该菌对抗菌药物的耐药率仍在不断增长，因而应加强新的有效新药的研发以及新的治疗方法的应用。由于抗生素的不合理使用会增加铜绿假单胞菌适应性耐药，因而临床上应加强抗生素最优剂量的管理。本研究旨在通过成都大学附属医院MDRPA和PDRPA出现的现状，为整个医疗系统铜绿假单胞菌的耐药敲响警钟，各医疗单位必须采取有效的措施防止铜绿假单胞菌耐药菌株的扩散。对铜绿假单胞菌复杂的耐药机制还有待进一步研究，以期找到使耐药最小化的抗菌药物及使用方法，最终达到有效降低铜绿假单胞菌医院感染的发生率和耐药率的目的。