2013年3月21日，北京市大兴区某医院实习学生中发生一起麻疹暴发疫情，涉及病例5例，既往均接种过2剂含麻疹成分疫苗，经血清学和病原学检测，确诊为麻疹实验室确诊病例。通过流行病学调查并采取综合防控措施，疫情得到有效控制。现将调查结果报告如下。

此起疫情共报告麻疹病例5例，均为某医院实习大学生，医院其他医务人员中未发现发热出疹病例，实习大学生中麻疹罹患率为8.2%(5/61)。男女性别比为4 ∶ 1,2010级与2011级学生比例为3 ∶ 2；年龄分布20岁3例(60%，3/5)，22岁和23岁各1例(20%,1/5)；宿舍分布为507房间3例(60%，3/5)，509房间和611房间各1例(20%,1/5)；户籍均为北京，家庭住址分布在怀柔区2例，密云县2例，平谷区1例。病例的发病时间在2013年3月17-21日之间，属于同一代病例。

2010级3例病例发病前21天的实习科室分别为心脏内科病房、产科门诊和病房、儿科门诊；2011级2例病例发病前21天上午在急诊楼7楼上课，下午实习科室包括呼吸内科、心脏内科、普通外科和胸外科的病房，实习以外的时间在医院宿舍学习。学生自述在临床实习期间未接触发热出疹患者。通过主动搜索，首发病例发病前7～21天，实习学生中无人出现发热出疹症状。5例病例之间因同宿舍或共同上课或实习均有密切接触。

5例病例均接种过2剂或以上麻疹减毒活疫苗，其中3例免疫史来源于接种证，最近一次接种日期距发病时间为8～21年，2例免疫史为家长回忆。

5例病例症状均较轻，主要临床症状为发热(80%)，最高体温37.5～38.5 ℃；出疹(80%),其中1例病例耳后、面部、前胸、后背、四肢陆续出现红色斑丘疹，其余3例病例仅在耳后和面部出现少量皮疹；流涕(60%)、淋巴结肿大(40%)、咳嗽(20%)、口腔黏膜可见柯氏斑(20%)、关节疼痛(20%)。经过隔离对症治疗，体温陆续恢复正常，症状逐渐消失，所有病例均已痊愈，见表1。

急性期血清麻疹和风疹IgM均为阴性，2例病例恢复期血清麻疹IgG抗体水平比急性期有4倍以上升高，3例病例急性期血清麻疹IgG抗体水平已达2586～3376 IU/L，恢复期抗体水平超出最高检出限5000 IU/L。

核酸检测为麻疹野病毒H1基因型。按照《麻疹诊断标准》(WS 296-2008)，均为麻疹实验室确诊病例，见表1。

此起麻疹暴发疫情的主要特征为病例均接种过麻疹疫苗，多数临床表现为轻症。有麻疹疫苗免疫史人群感染麻疹病毒而发病的原因包括原发性和继发性免疫失败两种。原发性免疫失败者，感染麻疹病毒后表现为原发性抗体反应，其特点是早期出现IgM抗体，其次才是IgG抗体，IgM出疹当天即可测得，在4~21天阳性率最高，但维持时间短，IgG在出疹后1周可测得，1个月达到高峰，并可维持较长时间。继发性免疫失败者，接种疫苗后麻疹抗体降到较低水平，再次暴露于麻疹野病毒将刺激机体记忆细胞，启动继发性免疫反应，其特点是抗体出现早，且上升迅速，出疹当天可测得升高，12天达高峰，以IgG为主^[1]。本起暴发疫情中，所有病例均具有2剂或以上麻疹疫苗免疫史，采集急性期两次血标本，IgM均为阴性，急性期血IgG抗体出现早，上升迅速，经核酸检测确诊为H1基因型野病毒感染的麻疹病例，符合继发性免疫失败后感染麻疹野病毒的抗体反应特征，因此推断病例的发病原因可能为继发性免疫失败。

诸暨市麻疹疫苗免疫持久性研究基地系统、连续的血清学检测结果分析显示，在无自然感染的情况下，接种疫苗后抗体水平将随时间的延长而降低^{[2, 3, 4]},再免疫后抗体升高只是暂时性的，1~2年后又恢复到再免前的水平^[5]。婴儿期接种麻疹疫苗后，随着时间的延长，多数成人在一个相当长时期能保持着一个低的免疫状态，如果抗体水平处于保护水平以上，当有暴露机会时，则可以通过隐性感染从而再次提高机体的免疫力^[6]。本起疫情中所有病例发生免疫失败的原因可能包括两方面： (1)为提高麻疹疫苗的免疫原性和持久性，我国于2004年将麻疹疫苗的接种剂量由0.2 ml增加至0.5 ml，而这些病例出生于1990 1993年之间，麻疹疫苗注射剂量小，免疫原性较差、抗体水平持久性短；(2)由于从小居住在北京市远郊区县，麻疹发病率低，麻疹野病毒循环少，因此，接种疫苗者通过隐性感染，从而刺激机体抗体水平不断提高的机会较少。

本次暴发疫情发生的原因中，除免疫失败外，可能与医院实习学生个人防护意识较差，集体宿舍密切接触有关，一旦有麻疹病毒引入，易造成传播。通过及时采取病例隔离、感染控制、应急接种等综合防控措施，此次疫情得到有效控制，未发生续发病例。

我国自1978年实施计划免疫以来，麻疹疫苗接种率逐渐提高，北京市自1981年麻疹疫苗接种率保持在95%以上，麻疹发病率呈明显下降趋势，尤其在远郊区县发病率较低，麻疹野病毒循环少^[7]，因此，当麻疹发病率降低到一定程度时，有麻疹疫苗免疫史人群中由于接种时间较长，会出现因继发性免疫失败而发生的麻疹病例，这部分麻疹病例的临床表现不典型，无发热或体温不高，皮疹稀疏，呼吸道症状轻微，部分病例急性期血IgM水平并无升高，IgM检测对于麻疹确诊具有一定的局限性，采集恢复期血标本的难度较大，因此，加强麻疹监测的敏感性，提高实验室检测能力，采集咽拭子或尿液标本进行病原学核酸检测对于麻疹病例的确诊具有重要意义。