细菌性痢疾(菌痢)是由志贺菌引起的急性肠道传染病，主要通过粪-口途径感染，其临床症状主要有发热、腹泻、腹部痉挛和脓血便等 ^[1]。近年来菌痢的发病呈下降趋势，在法定报告传染病中的发病位次已由2003年的第3位，下降到2012年的第8位，但由于菌痢是一种多发病、常见病，人群对菌痢普遍易感，病后免疫力持续时间较短，不同型别菌株之间无交叉免疫，短时间内也可能再次发生感染，因此，菌痢的防治工作仍然是传染病控制工作中的重点。为进一步了解我国(未包括香港、澳门和台湾地区，以下同)菌痢的发病情况，菌型的分布及耐药情况，为菌痢的防治提供指导，对2012年通过网络报告系统报告的菌痢疫情数据及国家级监测点报告的监测数据进行分析。

全国菌痢疫情信息及突发事件数据下载自“疾病监测信息报告管理系统”和“突发公共卫生事件报告管理系统”；监测资料为国家级监测省份工作人员收集的监测数据，包括病例的人口学信息、临床症状、病原菌分离结果、菌株分型及耐药性检测等。

从2005年始，我国按照地理分布、经济状况、发病水平及实验室检测能力，选择河南、上海、甘肃、黑龙江、福建、贵州、青海、安徽、北京和山西10个省(直辖市)作为监测省，各省根据当地经济水平、卫生状况和自然特点，以县(区)为单位选择农村和城市点各1个，共20个监测点开展监测工作。各监测省按照中国CDC统一制定的监测方案开展监测工作。

各监测点每年采集300份以上菌痢疑似病例的标本，其中儿童病例至少占50％以上，低发季节每月至少采集10份，高发季节每月至少采集30份。所采集的粪便标本应在4 ℃保存，2 h送到监测点所在县级疾控机构实验室进行病原的分离培养和血清学分型，否则标本应放入Carry-Blair运送培养基中，在冰浴条件下送检。各监测点分离的菌株送往省级疾控机构做进一步生化鉴定和血清学分型，并选择30%的上送菌株进行药敏试验，药敏试验按K-B琼脂法进行。

将2012年全国菌痢疫情资料和监测点数据用Excel软件建立数据库做描述性分析，不同地区菌型构成比较使用χ²检验。分析中将10个监测省(直辖市)按照所处地理位置分为3个区域，分别为南方(包括上海、福建、贵州)、北方(黑龙江、甘肃和青海)和中部地区(河南、安徽、北京和山西)。

2012年全国31个省(自治区、直辖市)共报告菌痢病例205 972例，发病率为15.29/10万，死亡13例。与 2011年(病例数236 321例，死亡23例，发病率17.62/10万)相比，发病率下降13.22%，死亡数减少10例。

报告发病率居前5位的省(自治区、直辖市)依次为北京(65.27/10万)、天津(63.76/10万)、西藏(42.07/10万)、甘肃(35.96/10万)和新疆(32.89/10万)；与2011年相比较，海南、云南、河南、陕西、西藏5省(自治区)菌痢发病率呈上升趋势，其余省份的发病率均有不同程度的下降，其中海南省菌痢病例增幅最大，达16.88%；上海市病例降幅最大，达49.81%。

菌痢发病有明显的季节性，4月病例数开始上升，6 9月为发病高峰，报告病例数占全年病例数的52.25 %，见图 1。

图 1  2005-2012年全国菌痢报告病例发病时间分布 Figure 1 Time distribution of reported bacillary dysentery cases in China，2005-2012

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报告病例中，男性发病率为17.24/10万，女性发病率为13.23/10万，各年龄组均以男性发病率高于女性，男女性发病数比为1.37 ∶ 1。0岁组婴幼儿发病率最高(215.02/10万)，其次为1岁组婴幼儿(99.83/10万)。5岁以下儿童菌痢发病数占病例总数的32.99%。年龄别发病率曲线见图 2。

图 2 2012年全国菌痢报告病例年龄分布 Figure 2 Age distribution of bacillary dysentery cases in China，2012

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2012年全国共报告菌痢突发疫情12起，报告病例617例，无死亡。12起菌痢突发疫情分布在湖南5起(336例)、西藏2起(40例)、广西1起(28例)、广东1起(47例)、云南1起(131例)、新疆1起(27例)和重庆1起(8例) 7个 省(自治区、直辖市)。发生时间主要集中在9月(7起)，其余分布在11月(2起)，3月、10月和12月(各1起)。学校为高发场所(11起)，1起发生在工厂。从传播途径看，4起为水源性传播，5起食源性传播，1起可能为人传人，2起传播途径不详。10起疫情经实验室确诊，其中8起由宋内志贺菌引起，1起由福氏2a引起，1起未分型。

20个监测点共采集病例标本6936份，检出志贺菌株429株，总检出率为6.19%。以9月标本检出率最高，为12.09%，1月检出率最低，为1.63%。标本检测阳性率时间分布与报告病例发病时间分布趋势基本一致。不同监测点检出率在0～26.05%之间，见图 3。

图 3 2012年国家级监测点标本采集及检测时间分布 Figure 3 Time distribution of specimen collection and testing in national surveillance areas，2012

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分离的429株志贺菌株中，福氏志贺菌(B群)300株(69.93%)，宋内志贺菌(D群)129株(30.07%)，见表 1。与2011年比较，B群的构成比上升了67.98%，D群构成比下降48.09%。

将10个监测省份按照地理位置划分为南部、中部和北部地区，菌型地区分布结果显示：福氏志贺 菌构成最高的省份为北部省份(91.11%)，其次为 中部(86.13%) 和南部省份(20.91%)；宋内志贺菌最高的省份 为南部省份(79.09%)，其次为中部(13.87%)和北部省份(8.89%)。中部和北部省份与南部省份菌型构成经χ²检验结果显示，中部和北部省份与南部省份菌型构成差异有统计学意义(χ²_中南=152.07， P=0.00； χ²_北南=64.93，P=0.00)。

福氏志贺菌以福氏2a为主，占福氏志贺菌的53.33%，其次为福氏1a和福氏4c，其构成比分别为14.67%和13.67%。不同地区差别较大，福氏2a菌型构成较高的省份主要为河南、安徽和甘肃等省，福氏1a菌型构成较高的省主要为河南、山西和安徽等省，福氏4c菌型以河南、山西等省构成较高。各省份不同菌型分离情况见表 2。

2012年各监测省药敏监测结果显示： 我国志贺菌株对利福平、萘啶酸、氨苄西林、四环素、复方新诺明、阿莫西林和环丙沙星等抗生素有不同程度耐药，对头孢噻肟和庆大霉素等抗生素较为敏感，见表 3。

1999 2012年我国菌痢发病呈下降趋势，与我国经济快速增长，供水系统、卫生设施的改进以及人群卫生观念和习惯的改变有很大关系 ^[2]。2012年菌痢发病率为15.29/10万，为近年来发病率最低年份，但发病率仍高于发达国家水平 ^[3]，菌痢仍是我国疾病负担很大的疾病，尤其在经济欠发达地区。2012年高发省份除北京和天津外，主要集中在甘肃、宁夏、新疆等西部地区，低发省份为江苏、浙江、上海、广东和福建等东南部地区，有明显的地区差异，经济状况较好地区发病率较低，与全球菌痢发病特点一致 ^[4]。北京市和天津市菌痢发病率高 的原因，是否与当地临床医生诊断与报告有关，需做进一步分析。菌痢高发时间为6 9月，因为高温条件下，肠道病原菌所携带的大毒性质粒被激活，对人体的侵袭力和扩散力增强 ^[5]，与菌痢的发病季节一致，在高温季节腹泻样本阳性检出率比较高。发病时间分布显示，2010 2012年菌痢发病数明显减少，尤其高峰季节减少比例在60%以上，表明季节性差异在减弱，但由于我国南北跨度较大，不同省份季节分布特点存在差异 ^[6]。

我国菌痢年龄别发病率呈现“L型”，儿童发病率较高。10岁以下儿童中以0岁以下婴幼儿发病率最高(205.02/10万)，随着年龄增加发病率降低。这与美国主动监测结果：10岁以下人群发病率以0岁组最低，以及0岁组菌痢发病率低于1～4岁和5～9岁人群不同^{[7, 8]}。钟豪杰等 ^[9]通过对全国哨点监测数据与 “疾病监测信息报告管理系统”中报告数据分析，得出0岁组婴儿菌痢发病构成偏高的结论，而夏胜利等 ^[10]通过对4461名0～5岁儿童细菌性痢疾监测结果分析表明，实际发病人数远高于疫情报告发病数，因此开展0岁以下婴儿菌痢诊断准确性分析，掌握0岁组婴幼儿菌痢发病的真实情况及危险因素，对菌痢的防控有重要意义。

2012年我国菌痢暴发疫情特点与我国2008-2011年菌痢暴发疫情特点基本一致 ^[11]，疫情高发省份为湖南，学校为暴发疫情高发场所，9月开学之际为高发季节，发生原因以水源性和食源性污染为主，进一步表明在学校开学之际做好饮食和饮水卫生的监督和管理是较少菌痢暴发疫情发生的措施。

2012年引起菌痢暴发疫情的优势病原为宋内志贺菌，与哨点监测结果痢优势菌型为福氏志贺菌不同，与既往年份的分析结果相同^{[9, 10]}，这可能与宋内志贺菌在外环境存活能力强于福氏志贺菌，且易繁殖更易引起暴发有关 ^[11]。

志贺菌群分布与变迁因国家、地区和年份的不同而异，流行菌型的改变对病例的构成、流行强度及其毒力作用均有影响。2012年我国监测点分离到的菌株菌型为福氏志贺菌(B群)与宋内志贺菌(D群)，未分离到痢疾志贺菌(A群)和鲍氏志贺菌(C群)，福氏志贺菌为优势菌型，以F2a为主，与2005 2010年哨点监测结果一致 ^[12]，表明我国志贺菌血清学分布与发展中国家相同 ^[4]。我国菌型分布存在地区差别，2012年研究结果显示从我国北部地区向南部地区宋内志贺菌构成逐渐增加，上海、贵州和福建等南部地区近两年均以宋内志贺菌为主 ^[12]，福氏志贺菌血清型在不同地区也存在差异，这种差异是否受经济状况、地理位置及人口密度的影响还不清楚，有待进一步研究。

对细菌性痢疾进行有效的抗菌治疗可明显缓解症状、缩短病程和排菌时间。近年来，随着抗生素的广泛应用，志贺菌株的耐药较为普遍，使菌痢治疗中抗生素的选择变得复杂，菌痢有效的治疗受到限制。本研究结果显示，2012年国家级监测点分离的菌株对利福平、萘啶酸、氨苄西林、四环素、复方新诺明、阿莫西林和环丙沙星等抗生素有不同程度耐药，对头孢噻肟和庆大霉素等抗生素较为敏感。

总之，2012年全国菌痢发病率延续下降趋势，5岁以下特别是0岁组儿童发病率高，需要引起关注和进一步调查分析，流行菌株的变迁和耐药菌株的增多，使得细菌性痢疾的防控形势依然严峻，加强高发季节菌痢的监测和暴发控制，是降低菌痢发病率的重要措施之一。各地应在落实各项防控措施的基础上，继续加强监测，提高标本的采集质量和检测能力，提高菌株分离率，准确掌握本地区菌痢流行特点、菌株流行状况及抗生素耐药谱，指导菌痢的正确治疗和防控措施的采取，降低菌痢的疾病负担。

( 志谢： 感谢菌痢国家级监测点工作人员对监测工作所作贡献。)