截至2013年11月25日，浙江省累计报告艾滋病感染者和患者14 466例，总体疫情处于低流行水平，报告人数仍呈上升趋势，但增幅有所减缓。杭州市下城区的艾滋病疫情特征与全省基本一致，近年来，尤其自2009年辖区被确立为第二轮全国艾滋病综合防治示范区以来，进一步完善了政府主导、部门合作、全社会共同参与的有效防治机制，全面落实监测检测、行为干预、健康教育和感染者管理等一系列防治措施，高危人群的知晓率和安全套使用率等明显提高，但疫情报告数呈逐年上升趋势。为进一步验证防治措施的有效性，特对近5年早期发现HIV感染者状况作专题分析，并分析影响因素，为下一步有序开展艾滋病早期发现、早期治疗工作奠定扎实基础，具体报告如下。

2009 2013年期间，杭州市下城区各级医疗卫生机构新发现的HIV感染者。

辖区各级医院、疾病预防控制中心(CDC)和采供血等单位按照《全国艾滋病检测技术规范》，采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)对各类人群进行HIV抗体检测，发现初筛阳性者，将血清样本送至浙江省CDC(仅限浙江省血液中心送检)和杭州市CDC艾滋病确认实验室进行蛋白印迹(western blot，WB)检测。对于确认阳性者，根据阳性告知信息，以“姓名+身份证”为条件在国家《艾滋病综合防治信息系统》进行查重，排除既往感染者，即为新发现的HIV感染者。按照国家要求开展随访，并定期检测CD⁺₄T淋巴细胞(数据截止到2014年1月31日)，CD⁺₄T淋巴细胞检测由CDC、艾滋病定点诊疗医院或专业检测公司完成，感染者所在地随访机构(CDC或医院)负责数据审核并上报《艾滋病综合防 治信息系统》。详细分析从抗体确认到首次CD⁺₄T淋 巴细胞检测时间间隔，以及历年新发现HIV感染者首次CD⁺₄T淋巴细胞数值变化趋势。根据艾滋病诊断标准，将首次CD⁺₄T淋巴细胞数值<200个/mm³诊断为AIDS患者，≥200个/mm³诊断为HIV感染者，采用单因素和多因素的方法分析人口学特征、检测机构、样本来源和接触史等因素对早期发现HIV感染者的影响。

数据整理采用Excel 2007软件，数据分析采用SPSS 17.0软件。单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用logistic回归分析，计数资料采用构成比描述。

2009 2013年辖区共新发现HIV感染者738例，未检测CD⁺₄T淋巴细胞75例，占10.2%，历年未检测比例差异无统计学意义(χ²=5.956，P>0.05)；已检测CD⁺₄T淋巴细胞663例，占89.8%，从抗体确认到首次检测CD⁺₄T淋巴细胞时间间隔，<1个月占已检测者数58.4%，1~个月占27.9%，3~个月占11.6%，≥1年占2.1%，见表 1。已检测CD⁺₄T淋巴细胞者中，男609例，女54例，性别比11.3 ∶ 1；年龄最小1岁，最大70岁，平均 (31.9±10.8)岁；未婚380例(57.3%)，已婚有配偶125例(18.9%)，离异或丧偶158例(23.8%)；本市179例(27.0%)，省内流动145例(21.9%)，省外流动339例(51.1%)；文盲10例(1.5%)，小学67例(10.1%)，初中182例(27.5%)，高中或中专169例(25.5%)，大专及以上235例(35.4%)；前3位职业分别是商业服务219例(33.0%)，待业76例(11.5%)，工人69例(10.4%)；来自疾控机构报告193例(29.1%)，来自医疗机构报告357例(53.9%)，来自采供血机构报告113例(17.0%)；报告的感染者中有男男性行为史444例(67.0%)，非婚异性性接触史 180例(27.1%)，其他39例(5.9%)；检测来源前3位是检测咨询295例(44.5%)，无偿献血检测113例(17.0%)，其他就诊者检测86例(13.0%)。

2009 2013年新发现HIV感染者首次CD⁺₄T淋巴细胞数值较低的构成比变化不明显，<200个/mm³的构成比由2009年的22.9%略下降至2013年的21.2%；200~349个/mm³的构成比由2009年的24.3%略下降至2013年的21.2%，经χ²趋势检验差异无统计学意义(χ²=0.590，P>0.05)，见表 2。

(1)根据首次CD⁺₄T淋巴细胞检测结果，AIDS患者134例，占20.2%，HIV感染者529例，占79.8%。不同的年龄组、婚姻、户籍和文化程度，对于早期发现HIV感染者差异均有统计学意义(P<0.05)，而性别、职业无影响(P>0.05)，见表 3。

(2) 不同检测机构、接触史和样本来源，对于早期发现HIV感染者差异均有统计学意义(P<0.05)，见表 4。

以疾病状态为因变量(AIDS患者，Y＝0；HIV感染者，Y＝1)，以人口学特征、检测机构、接触史和样本来源共9个因素为自变量，多分类变量按哑变量处理，进行逐步向前logistic回归(α_入=0.05，α_出=0.05)。结果显示在控制混杂因素后，共有2个变量纳入回归方程，其中已婚有配偶、离异或丧偶，以及通过其他就诊者检测、术前检测和阳性者配偶或性伴检测均不容易早期发现HIV感染者(P<0.05)，见表 5。

本研究通过分析近5年新发现HIV感染者的CD⁺₄T淋巴细胞检测情况，未检测比例约10%，其中2013年相对较高，主要由于随访时间较短，尤其是2013年11月以后发现的感染者不足3个月，但各年份之间差异无统计学意义。 从抗体确认到首次CD⁺₄T淋巴细胞检测时间间隔分析， 2013年1个月以内检测的比例较高，达68.9%，比2009年提高了13个百分点，3个月以内达到90.7%，比2009年提高了10个百分点，提示检测及时性虽在提高，但仍需进一步加强。CD⁺₄细胞计数的水平是机体免疫状态的最好体现，CD⁺₄细胞数的急剧下降标志着HIV/AIDS的进行性发展，与机会性感染的发生有着密切的关系 ^[1]。因此，及时检测CD⁺₄T淋巴细胞具有重要意义。 从首次CD⁺₄T淋巴细胞数值来看，数值较低的构成比基本稳定，虽然2012年CD⁺₄T淋巴细胞<200个/mm³的构成比达到最低，仅17.7%，比2009年下降5个多百分点，而≥350个/mm³ 的构成比达到61.8%，比2009年提高近9个百分点，但差异无统计学意义，即早期发现HIV感染者的能力变化不明显，还需进一步扩大检测范围。

从单因素分析来看，具有年龄在14~34岁之间、未婚、户籍为省外流动、大专及以上文化程度等方面人口学特征的HIV感染者容易被早期发现。主要是此人群多数处于青年，文化程度较高，接受宣传教育的机会较多，主动检测的意识相对较高。周欣等 ^[2]报道，在艾滋病自愿咨询检测中主动求询人群30岁以下占58.43%，文化程度高者主动求询意识明显高于文化程度低者。样本来源分析发现，近5年杭州市下城区通过检测咨询发现了近50%的HIV感染者，其中CD⁺₄T淋巴细胞≥200个/mm³的感染者达86.1%，主要是长期宣传自愿咨询检测服务的效果，同时咨询检测对象重点针对HIV感染率较高的男男性行为人群(man who have sex with man，MSM)。笔者2009年曾报道暗娼(CSW)、男男性行为者(MSM)和静脉吸毒者(IDU)三类人群中MSM的HIV感染率最高，达4.5% ^[3]。杭州市下城区在CDC、区中西医结合医院和妇幼保健院建立自愿咨询检测门诊的基础上，逐步加大MSM人群的动员检测力度，自2012年开始在各社区卫生服务机构全面建立HIV抗体快速检测点，提高了检测可及性，尤其与社区组织合作，广泛动员男男性行为人群主动接受检测，并实行3~6个月一次的定期检测制度，本研究分析结果也显示有过男男性行为接触史容易被早期发现。同时，提示检测咨询在早期发现HIV感染者中发挥了积极作用。多因素分析发现，相对于未婚者，已婚有配偶者不利于早期发现感染者，主要是已婚者大多存在思想负担，害怕对方知晓会受到歧视，主动检测意识薄弱，而未婚者顾虑较少。相对于检测咨询，其他就诊者检测、术前检测和阳性者配偶或性伴检测不容易早期发现感染者，原因为该人群大多数由于患有临床症状在医疗机构就诊时才被动检测HIV抗体，如手术前须检测HIV抗体，在结核病患者中常规筛查HIV抗体，对长期腹泻、体重减轻、肿瘤等疑似患者筛查HIV抗体，而出现的这些临床症状往往是艾滋病发病期表现。阳性者配偶或性伴检测属于被动检测的一种，尤其是阳性者配偶大多没有其他高危行为，往往容易被忽视，只有经阳性者告知配偶后才会接受检测。因此，还需坚持不懈地宣传检测咨询服务，积极建立社区快速检测点，鼓励有过高危行为的人主动接受检测。

此外，无偿献血检测和性病门诊检测也是早期发现HIV感染者的重要来源，前者由于该人群主动参加无偿献血时，身体状况一般处于较佳水平，被检测发现时免疫功能较高，并且近年来为了提高血液安全性，部分地区采供血机构运用了核酸检测技术，可缩短病毒检测“窗口期” ^[4]，但希望有高危行为的献血者能自我放弃；后者由于性病与艾滋病具有共同的传播途径，哨点监测显示性病门诊就诊者艾滋病性病感染率较高 ^[5]，同时性病(梅毒和淋病)是感染HIV的重要危险因素 ^[6]。因此，加强对性病门诊就诊者HIV抗体检测也能早期发现HIV感染者，建议卫生行政部门结合当地情况可以出台针对性病门诊就诊者相关政策，如免费检测等，确保达到高HIV抗体检测率。