手足口病 (hand foot and month disease，HFMD)是一种由肠道病毒引起的儿童常见传染病。多数患者症状较轻，少数人会出现合并脑炎、肺水肿和肺出血等较重症状。近年来，我国局 部地区多有手足口病的暴发流行，引起医疗卫生界及公众的重视。本研究对2009-2013年辽宁省手足口病重症病例进行分析，为防治手足口病提供参考依据。 1 材料与方法 1.1 资料来源

来源于2009-2013年辽宁省14个地市通过国家《中国疾病预防控制信息系统》报告的病例卡片与手足口病重症病例的流行病学调查处理资料。 1.2 方法

将病例信息逐条录入Excel 2007数据库，应用SPSS 13.0软件对相关资料进行χ²统计分析，采用描述性流行病学方法对2009-2013年报告的辽宁省手足口病疫情资料进行分析。本研究中手足口病重症率=手足口病重症病例数/手足口发病数×1000‰ 1.3 重症病例定义

参照《手足口病预防控制指南(2009版)》定义，临床诊断病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细 胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。实验室诊断病例：临床诊断病例标本中，检测到人肠道病毒 特异性核酸或分离到人肠道病毒。 1.4 实验室检测方法

由全省各市实验室按照《手足口病预防控制指南(2009版)》中要求采集重症病例的粪便及咽拭子，利用反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测手足口病病毒核酸。省级疾病预防控制中心(CDC)负责对病例标本进行病毒分离。 2 结果 2.1 情概况

手足口病死亡及重症病例数以2010年报告最多，其发病率在丙类传染病排名一直居于前2位。重症病死率在逐年下降，2013年略有升高。2009-2013年辽宁省手足口病发病、重症人数及描述相关重症水平的指标见表 1 。

手足口病重症病例在全省各市均有报告，2009年病例仅在沈阳、大连和铁岭市报告，2010年和2013年重症病例报告范围最广。辽宁省中 部以沈阳市为重症高发中心，铁岭、抚顺市次之；南部以大连市为重症高发中心，营口、鞍山市次之；西部以葫芦岛、朝阳市较为突出；相较其他地区，辽东地区重 症发生率较低。近5年，报告病例较多的为大连、沈阳及营口市，分别占重症病例总数的75.65%、9.20%和4.12%。5年间，大连市甘井子区重症病 例数连续5年居前2位；大连市瓦房店市重症病例数连续4年居前3位。2009-2013年手足口病重症病例地区分布见图 1 ，全省重症病例数居前5位的区(县)见表 2 。

图1 2009-2013年辽宁省手足口病重症病例地区分布 Fig.1 Place distribution of severe cases of HFMD in Liaoning,2009-2013

图选项

每年除1、2月无手足口病重症病例报告，其他月份均有报告。重症病例的发病高峰一般集中在7 8月，较手足口病的平均发病曲线略多持续1个月，而2012年手足口病重症病例的发病高峰则为6 7月，较往年前移了1个月，2010年和2011年11月出现一个小高峰。2010 2013年辽宁手足口病重症病例月分布见图 2 。

图 2 2010-2013年辽宁省手足口病重症病例时间分布 Fig.2 Time distribution of severe cases of HFMD in Liaoning,2010-2013

图选项

2009-2013年辽宁省手足口病重症病例的平均年龄在2～3岁之间，1～5岁年龄组占全部病例近80%以上，其中1～3岁年龄组占1～5岁年龄组的79%以上。重症病例中，男性多于女 性，性别比平均为1.69 ∶ 1。病例的职业分布以散 居儿童和托幼儿童为主，每年均占全部病例的95%以上。对男性与女性的手足口病病重率进行χ²检验，差异无统计学意义(校正χ²=2.39，P=0.065)，见表 3 。

2009年报告的手足口病重症病例中，8例实验室诊断病例全部为 EV71感染，对2010-2011年、2012年、2013年的病原构成进行χ²检验，差异有统计学意义(χ²=199.169，P=0.000)。 分别对三者的病原构成进行两两比较，差异均有统计学意义。2010 2011年的重症病例实验室诊断病例中，以EV71核酸阳性病例为主，其他肠道病毒核酸阳性次之，分别占阳性病例的82.09%和16.53%；2012 年EV71核酸阳性病例占48.39%，Cox A16及其他肠道病毒核酸阳性病例均占总阳性病例的25.81%；2013年其他肠道病毒核酸阳性病例上升，占总阳性病例的63.91%，EV71核酸阳 性病例则占31.95%，见表 4 。

2009-2013年，全省共采集手足口病重症病例标本755份，进行核酸检测，占重症病例总数的72.39%。省CDC共分离手足口病毒716株，经核酸鉴 定，EV71阳性264株，Cox A16阳性295株，其他肠道病毒阳性76株，混合感染41株，其中18例重症病例的标本毒株均为EV71。 2.5.2 部分地区病原谱构成

选取至少连续4年有手足口病重症病例报告且5年重症病例报告总数超过10例的地区作病原分析，包括大连、沈阳、铁岭、营口、鞍山、葫芦岛 市。其中，大连市呈现明显的病原变迁趋势，由以EV71为主到Cox A16及其他肠道病毒逐渐增多，到2013年其他肠道病毒占优势；沈阳及铁岭地区主要以EV71为主，营口地区2010年、2013年以EV71为 主，2011年以其他肠道病毒为主。此外，鞍山市在2010年检测出的7例重症病例中，EV71为5例；葫芦岛市在2012年检测出的10例重症病例 中，EV71为8例。2009-2013年辽宁省部分地区手足口病重症病例病原谱的构成见表 5 。

2009-2013年， 辽宁省累计报告手足口病重症病例647例，其中426例病例的个案调查资料较为完整。 首发症状为发热的128例，占病例总数的30.05%；发热伴出疹182例，占病例总数的42.72%；手、足、口腔及臀部等部位出疹106例，占病例总 数的24.88%；咳嗽、流涕等其他首发症状10例，占病例总数的2.35%。最高体温36～42 ℃，平均38.7 ℃。出疹位于手部、足部及咽部较多，分别占出疹病例的93.71%、91.71%和86.57%，位于臀部及膝部较少，分别占出疹病例的29.71%和 4.00%。具有神经系统症状的为323例，四肢震颤、颈强及嗜睡等症状分别占病例总数的62.23%、27.86%和23.84%。61.03%的病例 伴有精神、食睡欠佳，48.82%的病例伴有呕吐、头痛等症状。疫情监测资料显示，辽宁地区手足口病死亡病例由发病到诊断的时间间隔中位数为2 d，手足口病重症病例由发病到诊断的时间间隔中位数为1 d。 3 讨论

手足口病是一种由肠道病毒引起的急性传染性疾病，传染性强，传播途径复杂，在短期内即可造成大流行^[1]。Podin等^[2]曾 对马来西亚7年来的监测结果进行分析，总结出每3年即出现一次手足口病的暴发，其感染的病原体EV71也存在着每隔2年高发的特点。2009-2013年，辽宁省手足口病发病迅速上升，高居丙类传染病前列，其中2010年和2012年报告的病例数较高，初步呈现了本地区手足口病流行的一种周期波 动，而重症病例数及重症病死率则为先下降后略上升的趋势，是否也具有每隔2年上升的流行规律需要更为持续的监测与研究。本研究结果表明，本地区手足口病重 症病例的病原谱构成正在发生变化，引起重症的EV71流行强度在逐年减弱，同时其他肠道病毒的流行强度在增加。同时，患者如果发现临床症状后能及时就诊， 进行早期诊断、早期治疗也是降低死亡率最有效的防控措施。

重症病例分布具有明显的地区特征，沈阳、大连市为重症病例报告的主要地区。手足口病纳入法定传染病报告之前，辽宁省个别地区如大 连市已将手足口病例按其他传染病报告，因此在疾病的临床诊断和报告质量等方面都具有了良好的工作基础，这也是大连市病例报告数较高的因素之一。此外，营 口、葫芦岛、朝阳等城市每隔1～2年重症病例也较为集中，充分说明各地均有手足口病重症病例高发的可能性。因此对于疾控部门可以在确定防控重点地区的同 时，密切监测以沈阳、大连、葫芦岛为主的周边城市，根据重症病例发生的规律及早部署，加强防控。手足口病重症病例全年均可出现，7、8月为发病高峰，11 月出现一个小的高峰，较国内部分地区报道的5 7月流行高峰延后1个月^[3]，可能与辽宁地处东北地区，夏季较南方地区相对延迟有关。病例以1～5岁年龄组的婴幼儿为主^[4]，特别是1～3岁年龄组为重症病例高发年龄，Ishimaru等^[5]曾 对0～16岁的手足口病患者做过关于EV71和Cox A16的血清抗体检测，结果4岁以下的婴幼儿完全没有EV71及Cox A16抗体，4～9岁年龄组中20%~40%的病例和10~15岁年龄组中40%~70%的病例没有相关抗体，2岁以上婴幼儿中35%~80%的病例没有 Cox A16抗体。1~3岁婴幼儿病例多数处于散居，发病的影响因素众多，且与生活习惯，卫生水平，保健意识等密切相关，因此疾控部门需要寻求社区、广播、媒体 等社会各领域广泛的宣传支持。

EV71、Cox A16、Cox A6等肠道病毒均在世界各国引起过手足口病暴发^[6]，但在导致手足口病严重并发症的病例中，EV71仍是主要感染类型^[7]。 本研究结果显示：重症病例实验室诊断病例中，以EV71为主要感染类型，但Cox A16与其他肠道病毒感染实验室检测阳性病例呈逐年上升趋势。病原的地区分布略有差异，发病数较少的地市均为EV71，发病数较高的地市以EV71为主， 其他肠道病毒为其次，因此欲获得准确的病原分布需进一步监测以排除发病较少因素引起的地区差异。

手足口病重症病例临床表现多样，本研究表明，前期症状主要以发热、出疹为主，若以发热伴出疹或单纯出疹为首发症状，则临床上较易诊断，但仍 有30.05%的病例以发热为首发症状，极易与流行性感冒等小儿常见病混淆。此外，重症患者多有神经系统受累，常见的临床表现为四肢抖动、震颤、 嗜睡等明显症状，与国内其他研究一致^[8,9]。在手足口病重症的诸多临床表现中，作出正确的诊断需要临床医生的专业知识，但如何识别重症的早期信号，提高防病就医的意识是疾控宣传工作的重点。

近年来，手足口病引起的严重临床症状危害了儿童健康，目前，此病尚未开发出有效疫苗，临床救治仅对症治疗，因此在高发季节，针对学前儿童等重点人群采取加大健康教育宣传，讲究卫生，提高早期发现病例的能力，是有效控制手足口病重症病例的重要措施。