手足口病已成为影响我国儿童健康的重要公共卫生问题之一。托幼机构等集体单位易发生手足口病聚集性疫情^[1]，不仅影响儿童身体健康，扰乱相关人员正常生活、学习、工作秩序，还可能引发社会密切关注。因此，手足口病聚集性疫情应对处置工作是整个防控工作的重点之一。本研究拟对深圳市2009- 2013年手足口病聚集性疫情的流行病学特征进行分析，旨在揭示当地疫情的流行规律。 1对象与方法 1.1资料来源

通过深圳市疾病控制信息管理系统^[2]获取2009年1月1日至2013年12月31日全市报告的手足口病聚集性疫情资料；通过国家突发公共卫生事件报告管理信息系统获取同期手足口病突发公共卫生事件信息。 1.2病例诊断

根据《手足口病诊疗指南(2010年版)》^[3]进行病例诊断。 1.3聚集性疫情定义

1.3.1聚集性疫情

参照《手足口病预防控制指南(2009版)》^[1]和《手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范(2012版)》^[4]，两者关于聚集性疫情的定义基本无变化。 1.3.2突发公共卫生事件

遵循《广东省手足口病防控工作指引》(2009年)要求^[5]，即：凡1周内，同一自然村、居委会、幼托机构及学校等单位发生10例及以上或在幼托机构及学校等集体单位的同一宿舍/班级发生3例及以上手足口病病例。 1.4标本采集与实验室检测

深圳市要求每起聚集性疫情均要采集患者生物样本进行检测。采集患者发病5 d内的肛拭子或粪便标本，于4 ℃条件下送辖区疾病预防控制中心(CDC)实验室。首先提取病毒核酸：用无菌棉签挑取绿豆大小的粪便标本，置1.5 ml的EP管中，加Hanks液500 μl制成10%～20%的悬液，8000 r/min离心5 min；取200 μl标本上清(咽拭子标本则直接吸取200 μl)，采用Roche High Pure viral RNA Kit 试剂盒提取样本中的病毒RNA。再用肠道病毒71型(human enterovirus 71，EV71)、柯萨奇病毒A组16型(coxsackievirus A16，Cox A16)和肠道病毒通用型荧光反转录-聚合酶链反应(revers transcription polymerase chain reaction，RT-PCR)检测试剂盒进行病原学检测，反应条件参照试剂盒说明书。检测方法均经过统一培训和质控考核。 1.5统计学方法 采用Excel 2010和SPSS 15.0统计软件进行数据处理与分析(描述性分析和Spearman秩相关性分析)。 2结果 2.1基本特征 2.1.1一般情况

2009 -2013年深圳市共报告365起手足口病聚集性疫情，占同期全部传染病聚集性疫情的21.1%(365/1727)；其中16起符合突发公共卫生事件标准，占4.4%(16/365)。手足口病突发公共卫生事件占本市同期全部、传染病和丙类传染病突发公共卫生事件的比例分别为6.6%(16/243)、6.8%(16/236)和25.0%(16/64)。手足口病突发公共卫生事件占该病种所有聚集性疫情的4.4%(16/365)，而其他传染病为16.2%(220/1362)。各年份报告情况见表 1。

2009-2013年手足口病聚集性疫情报告数依次为45、89、98、94、39起，各月均有聚集性疫情报告，主要集中在3 6月(66.6%，243/365)。但每年聚集性疫情报告数月份分布又有所差别，如2011、2012年出现明显秋冬季高峰，其他年份疫情仅在9月开学后有小幅上升。聚集性疫情月报告数的变化趋势与中国疾病预防控制信息系统月报告病例数变化趋势基本一致，但2013年聚集性疫情高峰早于散发疫情高峰，见图 1。

图 1 深圳市2009-2013年手足口病每月聚集性疫情和总报告病例数变化趋势 Figuer 1 Monthly HFMD outbreaks and case numbers in Shenzhen，2009-2013

图选项

全市各区均有手足口病聚集性疫情报告，南山区最多，占40.3%(147/365)，其他报告较多的辖区有龙岗区(23.3%，85/365)、盐田区(9.3%，34/365)、福田区(9.9%，36/365)、罗湖区(8.8%，32/365)、宝安区(6.0%，22/365)。原特区内地区(南山、福田、罗湖、盐田区)占68.2%(249/365)，原特区外地区(宝安、龙岗、光明、坪山新区)占31.8%(116/365)，见图 2。

图 2 2009- 2013年深圳市各区手足口病聚集性疫情分布情况 Figuer 2 District distribution of HFMD outbreaks in Shenzhen，2009-2013

图选项

全市共有6个区报告手足口突发公共卫生事 件，其中龙岗最多，共7起，占43.8%，其次为宝安 3起，南山和盐田各2起，罗湖和光明新区各1起；原特区外地区11起，占68.8%，原特区内地区5起，占31.2%。 2.1.4疫情发生场所

主要发生在托幼机构，占93.7%(342/365)，其中221起疫情仅局限在一个班级内，占64.6%，121起疫情扩散至两个班级或以上，占35.4%。其余为小学、自然村、居委会、福利中心和家庭。同期手足口突发公共卫生事件中15起发生在托幼机构，占93.8%(15/16)，另外1起发生在居委会。 2.1.5病原学检测情况

2009年和2010年EV71为优势毒株，各占39.5%、48.4%，2011年EV71、Cox A16和其他肠道病毒，各占27.6%、23.5%和22.4%，2012、2013年其他肠道病毒为优势毒株，各占39.4%、28.2%，见表 2。

2.2.1疫情报告情况

365起聚集性疫情中，141起发生后1天内报告，占38.6%，其余报告时间在2～28 天内；16起突发公共卫生事件中，3起发生后1天内报告，5～6天后报告比例最多，占31.3%(5/16)。 2.2.2疫情规模

全部聚集性疫情共涉及2134例病例，暴露总人数为33 229人。每宗疫情发病人数为2～54人，中位数5人；暴露人数为2～3921人，中位数为37人；罹患率为0.6%～100%，中位数为10.3%；持续时间为1～41 d，中位数为4.0 d。16起突发公共卫生事件共涉及256例病例，暴露总人数为7457人。每宗疫情发病人数为3～54人，中位数13人；暴露人数为28～1000人，中位数为270人；罹患率为0.7%～19.4%，中位数为7.9%；疫情持续时间1～28 d，中位数5.5 d。 2.2.3疫情报告情况对持续时间和规模的影响

托幼机构疫情报告情况对疫情持续时间和规模的影响分析表明，疫情发生报告间隔与疫情持续时间呈正相关(r=0.621，P<0.05)，与发病人数呈正相关(r=0.416，P<0.05)，但与罹患率呈负相关(r=-0.163，P<0.05)。 3讨论

本次分析结果表明，2009- 2013年深圳市手足口病聚集性疫情变化趋势与同期中国疾病预防控制信息系统报告病例数变化趋势基本一致，显示深圳市暴发疫情监测系统运转良好，基本能够反映全市手足口病聚集性疫情真实发生情况。手足口病聚集性疫情数占同期所有传染病聚集性疫情的比例超过20%，是主要的聚集性疫情病种之一，但手足口病突发公共卫生事件数仅占同期传染病突发公共卫生事件的6.8%。手足口病突发公共卫生事件占该病种所有聚集性事件的4.4%，远低于其他传染病(16.2%，220/1362)。手足口病聚集性疫情标准的制定和执行，及时有效地控制了疫情的发展，对于保护儿童健康、降低社会影响具有重要的公共卫生意义。2009- 2013年深圳市手足口病聚集性疫情一般3月开始增多，4 6月为高发月份，与北京市、江苏省等地基本一致^{[6, 7, 8, 9]}。每年9月开学后疫情大都会有小幅升高，但2011年11月和2012年9月存在明显高峰，与上海等地的报道类似^[10]，但与北京市单峰分布明显不同^[11]。有研究表明，手足口病发病趋势的变化可能与气温、气湿等气象因素的影响有关^{[12, 13]}，而这些因素会影响肠道病毒的生存能力^{[14, 15]}。深圳市手足口病疫情流行趋势变化规律及影响因素有待进一步观察和分析。 手足口病聚集性疫情绝大多数发生在托幼机构， 一方面是由于托幼机构易感者密集，容易出现聚集性疫情，而且同时又有校医等专业人员及时发现报告；另一方面可能是由于目前尚难早期发现社区、家庭等单位聚集性疫情。深圳市每年报告的手足口病例中约70%属于散居儿童，如何及时发现社区聚集性疫情应是降低手足口病发病率的关键措施之一。目前正考虑运用时空扫描统计量^[16]结合ArcGis软件等开展早期预警工作。

聚集性疫情病原学检测结果显示，2009-2010年以EV71感染引发为主，2011-2012年EV71比例降低，而其他肠道病毒的比例却升高，2012年和2013年已取代EV71成为优势毒株，病原谱总体变化趋势与深圳市手足口病病原学哨点监测的结果基本一致^{[17, 18]}，但每年聚集性疫情EV71、Cox A16的比例高于同年病原学哨点监测的结果。

聚集性疫情的早期报告处理是有效控制的关键措施^{[6, 19]}。本研究相关分析表明，疫情发生到报告的时间间隔越长，疫情发病人数越多，疫情持续时间越长。因此，托幼机构预防手足口病聚集性疫情除做好日常通风、消毒等工作外，强化落实晨检、缺课原因追踪等措施，及时发现、报告疫情，疾控部门早期介绍调查处置，是早期有效控制的关键。本次分析显示报告越晚，罹患率可能越低。可能是由于报告延迟，疫情扩散至多个班级，暴露人口数大幅增加，导致罹患率降低。

综上所述，深圳市手足口病聚集性疫情监测系统运行良好，有效减少了突发公共卫生事件的发生。托幼机构是手足口病防控的重点场所，聚集性疫情高发期与散发疫情基本一致，集中在3 6月，而疫情的早期发现、早期报告是疫情控制的关键，深圳市疾病控制部门可根据近几年疫情和病原学监测情况，有针对性地制定防控策略。

( 志谢： 感谢深圳市全体手足口病防控工作人员的辛勤付出。)