手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD)是由一系列人肠道病毒(human enterovirus，EV)引起的一种传染病^[1]，在我国经过多年的流行，优势病毒不断发生变化^{[2, 3, 4, 5, 6, 7]}。宁波市鄞州区从2010年4月开始对手足口病进行病原学及流行病学监测，本研究通过分析2011- 2013年鄞州区手足口病病原学与部分流行病学特征方面的变化关系，比较不同优势病毒的流行特征，预测手足口病流行趋势，探讨下一阶段的防控对策。 1材料与方法 1.1资料来源

手足口病病原学检测数据来自宁波市鄞州区疾病预防控制中心检验科，疫情资料来自国家疾病预防控制信息系统，人口资料来自鄞州区统计局。 1.2方法

共采集3年间1015例手足口病临床诊断病例的标本进行病原学检测并分析病原学监测结果。从中国疾病控制信息系统导出3年间的手足口病疫情数据，统计3年间每个季度的发病率、聚集性疫情数、重症率及重复感染率，并分析此4大流行病学特征与病原学之间的变化关系。肠道病毒病原学构成、手足口病发病率、聚集性疫情数、重症率及重复感染率均按病例的发病时间计算。 1.3病例定义

依据《手足口病诊疗指南(2010年版)》标准。 1.4实验室检测

采集临床诊断病例粪便、肛拭子或咽拭子标本进行 反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测。2011年第1季度至2012年第1季度每份标本同时进行肠道病毒通用型(EV)、肠道病毒71型(human entero virus 71，EV71)、柯萨奇病毒A组16型(Coxsackievirus A16，Cox A16)核酸测定。2012第2季度至2013第4季度每份标本增加对柯萨奇病毒A组6型(Coxsackievirus 6，Cox A6)核酸的测定。检测单位为宁波市鄞州区疾病预防控制中心(CDC)。 1.5聚集性疫情定义

依据《手足口病预防控制指南(2009年版)》标准。 1.6统计学方法

采用Excel 2003软件对数据进行统计分析。 2结果 2.1病原学监测结果

3年共检测标本1015份，每季度最多采集标本149份，最少19份，平均85份。经检测阳性数851例，阳性率83.84%。各年份各型病毒的阳性数及构成比见表 1。

3年中，优势病毒不断变化，2011年第1 3季度以EV71为主，占阳性总数的67.53%，2011年第4季度至2012年第2季度以Cox A16为主，占阳性总数44.77%；2012年第3季度至2013年第4季度以其他肠道病毒为主，占阳性总数的73.68%。

从2012年第2季度起，对其他肠道病毒进行了分型，共检出Cox A6阳性228例，占其他肠道病毒的61.62%。2012年第4季度至2013年第4季度，Cox A6占其他肠道病毒的比例依次为83.87%、96.43%、63.49%、62.16%和66.67%；Cox A6占阳性总数的比例依次为62.90%、75.00%、48.19%、56.10%和59.26%。 2.2病原学与发病率间变化关系

2011年报告3195例，发病率为172/10万，2012年6701例，发病率为369/10万，2013年5248例，发病率为297/10万。2011年优势病毒为EV71，发病率曲线高峰在5 7月，发病数占全年的57.31%，以6月最多，且曲线陡峭；2012年上半年以Cox A16为主，下半年以 Cox A6为主，发病曲线高峰位于4 7月，发病数占全年的66.45%，以5月最多，且曲线陡峭，8 11月发病率也明显高于2011年同期。2013年Cox A6占绝对优势，发病率曲线与前两年相比发生明显变化，特点是：无明显高峰，除第1季度较低，其余3个季度均较高，其中又以第3季度最高，见图 1。

图 1 2011- 2013年鄞州区手足口病发病率随病原学变化情况 Figuer 1 Pathogen specific incidence of HFMD in Yinzhou，2011-2013

图选项

2011年发生聚集性疫情74起，2012年153起，2013年76起，3年平均每季度25起。2011年第4季度病原学以Cox A16为主，占55.17%，发生聚集性疫情35起，数量居3年同期之首，甚至比当年第2季度多3起。2012年第2季度病原学以Cox A16和Cox A6为主，分别占38.35%和37.59%，共发生聚集性疫情99起，是3年间季度均值的4倍。2012年第4季度至2013年第4季度以Cox A6为主，平均占79.83%，除2013年第1季度低发期外，其余4个季度的聚集性疫情均较多，在21～26起之间，见图 2。

图 2 2011- 2013年鄞州区手足口病聚集性疫情数 随病原学变化情况 Figuer 2 Pathogen specific incidence of HFMD case clustering in Yinzhou，2011-2013

图选项

2011年共报告重症病例40例，重症率为12.52‰；2012年报告16例，重症率为2.39‰，2013年报告4例，重症率为0.76‰。3年间重症率随着EV71构成比的下降而下降，见图 3。

图 3 2011- 2013年鄞州区手足口病重症率随病原学变化情况 Figuer 3 Pathogen specific incidence of severs HFMD in Yinzhou，2011-2013

图选项

3年间共报告2次发病病例1653例，3次发病病例32例，4次发病病例2例。2011年共报告2次发病病例107例，重复感染率为3.30%，2012年共报告2次发病病例359例，重复感染率为5.30%，2013年共报告2次发病病例352例，重复感染率为6.70%。重复感染率随着其他肠道病毒的增多而上升，见图 4。

图 4 2011- 2013年鄞州区手足口病重复感染率 随病原学变化情况 Figuer 4 Pathogen specific incidence of re-infection in Yinzhou，2011-2013

图选项

宁波市鄞州区3年间平均人口为1 834 685人，手足口病平均发病率为259/10万。从2010年4月开始采集手足口病临床诊断病例的标本进行长期动态病原学监测。3年间手足口病肠道病毒优势病毒处于不断变化中，且手足口病发病率、聚集性疫情数、重症病例数、重复感染率都发生了相应的变化。当EV71占优势时，即2011年第1 3季度，发病率曲线随季节性变化明显，且高峰陡峭，为5 7月；聚集性疫情数及重复感染率均为3年间最低；但重症率为3年间最高。提示EV71相对Cox A16、 Cox A6等其他肠道病毒受季节因素影响明显，且致病严重程度强，但传染性相对较弱。

Cox A16占相对优势时，即2011年第4季度至2012年第2季度，发病率曲线亦随季节性变化明显，高峰陡峭，为5 7月，且高峰期发病率明显高于其他2年同期；尤其是聚集性疫情数发生率明显高于3年中其他任何时段。提示Cox A16传染性明显超过EV71、Cox A6等其他肠道病毒。

当Cox A6占优势时，即2012年第4季度至2013年第4季度，发病率曲线发生明显变化，除2013年第1季度处于低发水平外，其余季度均处于高发水平，特别是2013年第3季度的发病率反而明显高于第2季度。提示Cox A6所致手足口病疫情受季节变化影响没有Cox A16及EV71明显，呈全年流行态势。

随着其他肠道病毒所占比例的提高，重复感染率也相应提高，多数为2次发病，少数病例3次发病，甚至还有4次发病的。与有关文献报道的重复感染情况相似^{[8, 9]}。重复感染率的增高提示病原学种类越来复杂，将给疫苗的研制和应用等带来新的严峻挑战。

在优势病毒不断演变，没有疫苗有效预防，新的易感人群不断产生三重因素下，手足口病疫情还将长期存在。应继续长期做好病原学和流行病学监测；尽量利用其他公共卫生手段控制疫情，在高峰季节，通过对病例的早期流调、定期随访，减少重症及死亡病例的出现；加紧对疫苗的研制。

此外，防控措施应该根据优势病毒的变化而调整。当EV71占优势时，应该重点加强重症及死亡病例的预防，通过健康教育等措施提高家长的重视程度，早发现，早治疗。在4 7月高发时节，对病例尽早开展流行病学调查，并电话随访1~2次，动态关注患儿病情变化，防止出现重症及死亡病例。当Cox A16占优势时，在4 7月及9 11月，要重点加强对聚集性疫情的防控。当Cox A6等其他肠道病毒占优势时，应全年保持高度防控。