水痘是一种常见的急性传染病，主要见于儿童，传染性强^[1]，容易在学校和托幼机构造成聚集发病。据宁波市疾病预防控制中心(CDC)年报统计，2009 2013年宁波地区水痘疫情占当地突发公共卫生事件报告的55.36%(31/56)，水痘已成为影响本地少年儿童健康的重要公共卫生问题。由于水痘属于非法定传染病，既往只在发生聚集性疫情时才被报告。为了及时掌握水痘发病情况，2012年7月1日起奉化市按宁波市卫生局文件要求将水痘报告按丙类传染病执行。现将奉化市2013年水痘疫情资料和人群免疫情况进行整理，分析水痘疫情的流行特征和评价1剂次水痘疫苗的流行病学保护效果。 1 材料与方法 1.1 资料来源

发病资料来源于中国疾病预防控制信息系统；总人口数来源于奉化市公安局统计年报，0～14岁分段年龄组人口数来源于计划免疫掌握人口数；病例免疫史和1～13岁人群接种率来自宁波市免疫规划信息系统。暴发疫情资料来自突发公共卫生事件报告系统和奉化市CDC调查资料。 1.2 方法

应用描述流行病学方法分析水痘疫情。根据世界卫生组织推荐的方法，通过1～13岁人群免疫覆盖率(PPV)和病例中接种百分比(PCV)推算疫苗保护效力(VE)，VE＝(PPV-PCV)/ ^[2]，免疫史不详者按该年龄组人群接种率校正。暴发疫情调查VE=(对照组发病率－接种组发病率)/对照组发病率×100%。 1.3 免疫史和人群免疫覆盖率调查方法

通过宁波市免疫规划信息系统，查看1～13岁报告病例和暴发疫情主要发病班级学生水痘减毒活疫苗(varicella attenuated live vaccine，VarV)接种记录：有接种者记录接种日期，接种日期与发病日期间隔小于42天者，视为未接种；无接种记录者视为未接种；信息系统未查到者先通过电话核实姓名、出生日期等信息后再次查询，无登记为不详。分年龄导出全市登记在册接种个案，人群免疫覆盖率＝VarV接种人数/登记人数，统计接种日期截至2013年12月31日。 1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计分析。发病率比较采用χ²检验。 2 结果 2.1 流行强度2013年奉化市共报告水痘386例，报告发病率为59.52/10万。 2.2 时间分布

全年各月均有病例报告，冬季出现发病高峰，1、2、11及12月报告病例数占全年的62.43%，见图 1。

图1 2013年1-12月奉化市水痘报告发病率 Figure 1 Reported incidence of varicella in Fenghua, January-December, 2013

图选项

男性199例，女性187例，男女性别发病比为1.06 : 1；男女性发病率分别为60.32/10万和58.70/10万，差异无统计学意义(χ²=0.071，P=0.79)。发病年龄最小5月龄，最大39岁，中位数10岁；将<15岁每3岁分为一个组，15岁以上分15～、20～、≥40岁3个组分别计算发病专率，最高的是9岁组，其次是6岁组，12岁与15岁组发病率差异无统计学意义，其他相邻各组间差异有统计学意义，见表 1。职业分布为学生占63.73%，幼托儿童占16.06%，散居儿童占5.44%，其他职业占14.77%。

各镇、街道均有发病，位于城区的锦屏街道(128.84/10万)和岳林街道(99.64/10万)发病率较高，高于其他地区，差异有统计学意义(χ²=142.61，P=0.000)。其余9个镇、街道均低于全市总发病率。 2.5 水痘暴发疫情

2013年报告突发公共卫生事件1起，地点为锦屏街道居敬小学，2012年12月18日至2013年2月15日，共报告29例，波及2337人，罹患率为1.24%。2个主要发病班级免疫史调查(年龄9～10岁)：89.90%(89/99)有VarV接种史；接种组发病率19.10%(17/89)，未接种组发病率30.00%(3/10)，两组发病率差异无统计学意义(χ²=0.159，P=0.69)，水痘疫苗保护效力36.33%，RR值0.64(95%CI：－0.81～2.09)。 2.6 病例免疫史和人群免疫覆盖率

1～13岁共报告发病278例，其中有VarV接种史171例，占61.51%；无接种史93例，占33.45%；不详14例，占5.04%，见表 2。从接种到发病时间间隔最短0.32年，最长10.52年，平均5.97年，中位数6.30年。

1～13岁全市信息系统登记在册共63 084人，VarV接种率72.84%；2岁组接种率最高94.71%，13岁接种率最低19.90%。城区登记在册共26 209人，接种率75.88%，除城区外其他地区登记在册共36 875人，接种率70.67%，城区接种率高于其他地区，差异有统计学意义(χ²=210.07，P=0.00)。

将14例免疫史不详者按该年龄组人群接种率校正后计算疫苗保护效力：3～7岁为63.98%~81.81%，8岁为36.87%，10~11岁降至负值(其他各组因病例数过少未单独计算)；1～13岁合计31.52%，见表 3。由于各组病例数较少，以疫苗保护效力下降的8岁为界分两组计算：1～7岁为74.17%，RR值0.26(95%CI：-0.16～0.67)；8~13岁为-0.64%，RR值1.01(95%CI： 0.70～1.32)，显示为无统计学关联。

文献显示水痘发病呈冬季和春夏之交两个高峰^{[3, 4]}，2013年奉化市只有冬季高峰，可能与监测年限较短有关。年龄分布结果显示9～11岁组发病率最高，其次是6～8岁组，与人群免疫覆盖率较高的宁波市^[3]和广州市^[5]调查结果相似。

地区分布差异主要表现为城区报告发病率明显高于其他地区，但城区人群免疫覆盖率反高于其他地区。考虑一方面由于城区人口密集，学校和托幼机构较多，传播途径容易实现；另一方面在实际暴发调查中往往发现有一部分轻症水痘病例未就诊或在个体诊所就诊而漏报，尤其是农村地区，而市级医院均位于城区，可能与报告敏感性较高有关。

文献报道水痘疫苗免疫保护效果差别较大^{[5, 6, 7, 8]}，由于各类调查对象年龄不同，免疫至发病间隔不同而很难进行直接比较。有研发现水痘破病例发病率随免疫后时间推移而升高^{[9, 10]}。本次调查的水痘疫苗保护效力将各年龄组分别进行统计，发现≤7岁保护率较高，但8岁明显下降，9岁之后几乎无保护作用。由于各组病例数较少，以疫苗效力下降的8岁为界分为2个年龄组，结果1～7岁组显示疫苗保护作用较好，而8～13岁组则差异无统计学意义。此次暴发疫情调查年龄对象9～10岁，水痘疫苗免疫保护率虽达36%，但因未接种组人数过少而无统计学意义。奉化市开展水痘疫苗自费接种已经10年以上，实行1周岁以上单剂次接种，绝大多数在1～2岁接种，8岁疫苗接种效力明显下降，推算疫苗保护期约为6年，与水痘病例接种至发病时间间隔均数相吻合。广州市的研究发现1～2 岁接种水痘疫苗后 6 年内有良好的保护作用，但之后会快速衰减，提出需适时加强免疫^[5]。蔡军芳等^[11]研究发现接种1剂次发生水痘突破病例的危险性比接种≥2剂高。北京市专项调查认为疫苗接种推迟了水痘发病高峰，但1针次自费接种和应急接种相结合的免疫策略无法阻断水痘在托幼园所、中小学校内的传播^[12]。本研究的调查结果与上述观点相符。

综上所述，VarV的近期效果值得肯定，由于奉化市小年龄组人群高接种率和较好免疫保护效力，使其发病率下降，但接种6年后保护力明显下降，使发病的年龄高峰后移至小学阶段，易引发聚集性疫情，影响正常教学秩序。为进一步控制水痘疫情，除做好病例监测和早期疫情处置之外，应考虑将浙江省水痘疫苗免疫程序调整为2剂次^{[13, 14]}。

本次调查因年限短病例数少，各地区报告质量不均，以及7岁以上部分人口免疫史不详，导致疫苗接种效力计算存在一定偏倚，为本研究不足之处，今后需扩大样本继续观察。

(志谢： 本文经浙江省疾病预防控制中心胡煜医师精心指导，特致谢意！)