2014年2月5日17：17，北京市怀柔区第一医院网络直报1例“不明原因肺炎病例”，有禽类接触史，经怀柔区疾病预防控制中心(CDC)实验室检测和北京市CDC实验室复核，结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性，次日经北京市专家会诊确诊为H7N9禽流感确诊病例。该病例为怀柔区首例H7N9禽流感病例，怀柔区CDC对其开展了现场流行病学调查，先将结果报告如下。 1 流行病学调查 1.1 临床及就诊经过  

病例傅某，男，73岁，于2014年1月30日早晨出现发热(体温：38.3 ℃)伴咳嗽、咳痰、咳血症状，于10：00到区医院就诊，医院以“发热待查、肺炎”收入发热门诊留观，给予口服达菲并静脉使用抗感染药物治疗。2月2日上午09：00患者症状无明显好转，以“发热、咳血待查、肺炎”收入呼吸内科，给予头孢、左氧氟沙星等药物抗感染治疗，初步诊断为“社区获得性肺炎”。2月5日患者仍高热，应用退热药物后体温无明显下降，白细胞2.02×10⁹/L，甲型流感病毒快速检测弱阳性，胸部CT显示双肺病变明显增多、病情进展迅速。5日13：40取咽拭子标本送怀柔区CDC进行H7N9禽流感病毒核酸检测，17：24怀柔区CDC检测结果为阳性。19：40患者转入北京地坛医院进行隔离治疗。2月6日14：00北京市专家组结合患者临床表现、流行病学接触史、实验室复核结果综合判定为人感染H7N9禽流感病例。 1.2 溯源调查  

病例平日以贩卖鸡蛋为主要职业。发病前一直居住在自家中，无外出旅行史。2013年10月自北房镇韦里村吴某家购买10只鸡，之后时间至2014年1月23日一直在怀柔区N活禽交易市场贩卖鸡蛋，摊位周边有活禽贩卖的摊位。1月24日到北房镇小罗山村杨某家购买10只鸡。1月24 28日在N活禽交易市场东门口附近将饲养及购买的累计20只鸡进行现场宰杀和销售，宰杀、贩卖过程中未采取有效防护，并且手部有冻裂的伤口。1月28日到怀柔镇王化村、杨宋镇安乐庄村购买8只鸡。1月29日至发病前一直在家未外出。发病前一直在自家庭院内采用笼养方式饲养鸡，参与的喂养、粪便清扫等工作，并用手直接接触过活鸡。患者自述无发热病例接触史。

N活禽交易市场交易点为一空旷地，面积约40 m²，卫生环境较差。2014年1月20日之后，主要有3家摊位(患者傅某、陈某、李某)在该交易点进行活禽宰杀、贩卖。3家摊位位置不固定，平时共用一个宰杀台，至收摊时将未售出的禽类拉回家中于日后再销售。3家摊位的禽类均来源于不同的禽类贩卖商。

依据判定标准确定病例密切接触者29人、禽源可疑暴露者28人，在医学观察期间，均未出现发热、咳嗽等流感样病例症状。 2 病原学检测

病例咽拭子标本检测为H7N9禽流感病毒核酸阳性(图 1)，医学观察期间密切接触者及可疑暴露者咽拭子标本检测结果均为阴性。共采集禽源场所外环境标本86件，检出阳性标本19份(8份H7N9阳性，1份N9阳性，1份H7阳性，9份甲型通用阳性)，其中H7N9病毒核酸阳性涉及3个外环境采样地点(活禽交易市场交易点、市场可疑暴露者陈某家、市场可疑暴露者李某家)。

图 1 病例咽拭子标本荧光定量PCR曲线图 Figure 1 The fluorescence quantitative PCR graph of oropharyngeal swabs

图选项

本次疫情调查发现该病例发病前1周有活禽直接接触史和活禽市场暴露史，接触感染H7N9禽流感病毒的禽类、排泄物或受污染的物品，这是确定的危险因素。而在其暴露的N市场活禽交易点外环境中检出H7N9阳性标本，提示病例的感染来源可能是N市场活禽交易点。患者手部有冻裂伤口，在饲养、宰杀、贩卖活禽过程中，未采取有效防护，考虑感染方式为直接接触被病毒感染的禽类、禽类排泄物或受污染的物品所导致，感染途径为“禽－人”模式。

本次疫情N市场活禽交易点交易人员陈、李某两家养殖外环境检出H7N9阳性标本，涉及的可疑暴露人员均未出现不适症状，未检出H7N9禽流感病毒核酸阳性，在一定程度上提示H7N9禽流感病毒对人的感染能力有限。该患者的57人密切接触者和禽源可疑暴露者经过医学观察和健康随访1周，均未出现发热、咳嗽等流感样病例症状。亲属在毫无防护的情况下在医院陪护患者，未出现不适症状。显示该病未在密切接触者中发生续发的二代患者，没有形成人际间的传播，这与上海市首例人感染H7N9禽流感患者的情况一致^[1]。但是从理论上讲存在病毒基因重组获得人际间传播能力的可能性。在密切地、长时间无保护地接触有症状患者后，有限的人传人的可能性是存在的^[2]。因此仍应警惕人际间传播的可能性。

人感染H7N9禽流感作为新发传染病，受到社会的高度重视。人类普遍缺乏免疫，又缺乏有效的免疫防治措施。因此隔离控制传染源、关闭活禽市场交易以及外环境消毒等措施尤为重要^[2]。本次疫情发生后，各级领导高度重视，立即响应，第一时间启动应急预案，部门之间形成联防联控机制。采取及时隔离和全力救治患者，迅速开展疫点消毒和现场流行病学调查，追溯传染源、传播途径和暴露因素，落实密切接触者的医学观察，在全区医疗机构开展流感样病例的强化监测，关口前移重心下沉，对辖区内禽流感高危职业暴露人群采取主动询访的形式的开展监测工作，加大市场监管力度，开展防控知识宣传，督查工作落实情况，有效阻止了疫情进一步扩散。

本次调查由于受本实验室级别限制，未能进一步开展H7N9禽流感病毒分离培养和测序工作。N市场活禽交易点H7N9禽流感病毒的感染方式和来源有待进一步调查。