诺卡菌感染部位多见于肺，其次为大脑及皮肤， 也可累及关节、肾脏等多个脏器。肺诺卡菌病(pulmonary nocardiosis)是较少见的肺部感染性疾病^[1]，近年来国内外发表的有关诺卡菌病文献绝大多数都是个案报道，而且没有对相关文献进行系统 分析，不利于临床医生系统了解诺卡菌病。本研究对1998年以来国内报道的具有完整资料的53例诺卡菌病病例进行文献回顾性研究，分析其临床特征、危险因素、影像学表现、病原学特点及其耐药情况、诊断、治疗及预后^[2]，旨在提高对诺卡菌病的认识及诊治水平。

收集自1998年以来国内数据库里报道的所有资料完整的诺卡菌感染病例。

以诺卡菌病和病例报告为检索词，从万方数据库中收集25例，从CNKI数据库收集17例，从维普数据库中收集11例诺卡菌病例报告。对所有的53例诺卡菌感染患者的流行病学资料、临床症状及体征、客观检查资料、治疗措施、随诊及临床转归等进行回顾性分析。

将所有确诊的诺卡菌感染病例，按既往史健康与否的统一标准分为研究组和对照组，既往患病的诺卡菌病例为研究组，既往体健的诺卡菌病例为对照组。其中，研究组的基础疾病包括：(1)服用免疫抑制剂；(2)系统性红斑狼疮；(3)肺部疾病；(4)高血压或糖尿病等慢性疾病；(5)银屑病；(6)肾脏疾病；(7)血液系统疾病等。

应用SPSS 18.0统计学软件，符合正态分布的计量资料用(x±s)表示，统计方法采用两独立样本t检验。计数资料以频数及百分比表示，统计方法依数据特征分别采用χ²检验；对患者的资料进行分类统计。

纳入/排除标准：对报告诺卡菌单个或多个病例的文献纳入，对诺卡菌病例报告汇总或总结的文献排除。

文献筛选与信息提取：筛选出具有患者年龄、性别、临床表现、危险因素、胸部CT平扫及X线胸片表现、诊断标本、治疗药物和预后情况完整资料的病例报告文献，并分类统计信息。

53例诺卡菌确诊病例，男性29例，占54.72%，女性24例，占45.28%，男女性别比为1.21∶1。年龄最小25岁，最大80岁，平均年龄(49.60±13.89)岁。对照组22例中男性12例，女性10例，年龄29～71岁，平均年龄(51.00±11.86)岁；研究组31例中，男性17例，女性14例，年龄25～80岁，平均年龄(48.61±15.28)岁，两组平均年龄差异无统计学意义(t=0.613,P=0.543)。各年龄组的发病例数见表 1。

主要症状和主要体征见表 2。最常见的临床症状为发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促、咯血等。除了凹陷性水肿(χ²=4.442,P=0.035)

在两组病例间差异有统计学意义，研究组中的比例明显高于对照组外，其他症状在两组病例间差异均无统计学意义，见表 2。

肺诺卡菌31例(58.49%)，其中合并感染12例，单纯肺部感染19例，脑脓肿、脑膜炎5例(9.43%)，皮肤感染8例(15.09%)，闭塞腔、关节腔感染3例(5.66%)，足菌肿4例(7.55%)，脓胸和腹膜炎各1例(1.89%)。研究组及对照组中肺诺卡菌病占所有其他诺卡菌病的百分比为58.08%和59.12%，二组比较差异无统计学意义(χ²=0.006,P=0.583)。

白细胞比例升高者36例(67.92%)，中性粒细胞比例升高者42例(79.25%)，2例(3.77%)中性粒细胞比例降低，见表 3。淋巴细胞比例降低者44例(83.02%)，1例淋巴细胞比例升高(1.87%)，其中白细胞及中性粒细胞均升高者32例(60.38%)。

表现为单侧胸部受累者11例(20.75%)，表现为双侧胸部受累者22例(41.51%)，出现胸膜受累3例(5.67%)，炎症改变8例(15.09%)，颅内占位性病变7例(13.21%)，出现肺不张3例(5.67%)，其余表现为结节影、斑片实变影、索条影，空洞影及纵隔肺门淋巴结肿大，分别为结节影13例(24.53%)，斑片实变影12例(22.64%)，索条影1例(1.89%)，空洞影8例(15.09%)，纵隔肺门淋巴结肿大4例(7.55%)。肺部影像学改变的有46例(86.79%)，两组肺部影像学改变差异无统计学意义(χ²=1.723,P=0.189)，见表 4。

53例病例经微生物学检查证实。确诊途径：痰培养阳性18例(33.96%)，经CT引导下肺穿刺活检确诊8例(15.09%)，胸水培养阳性5例(9.43%)，皮肤脓肿穿刺液培养阳性8例(15.09%)，血培养阳性5例(9.43%)，脓肿内抽出液培养确诊6例(11.32%)，脑脊液培养阳性5例(9.43%)，气管分泌物阳性3例(5.66%)，肺泡灌洗液1例(1.89%)，其他7例(13.21%)。其中星形诺卡菌感染33例(62.3%)，巴西诺卡菌10例(18.87%)，未分型诺卡菌10例(18.87%)。

有基础疾病史31例，其中系统性红斑狼疮6例(11.32%)，呼吸衰竭、肾病综合征以及肾移植术后各2例(3.77%)，2型糖尿病和狼斑性肾病各4例(7.55%)，银屑病、腰椎间盘突出症、特发性血小板减少性紫癜及吸毒史各1例(1.89%)，高血压病史、慢性阻塞性肺疾病及肾功能不全各3例(5.66%)，糖皮质激素和(或)免疫抑制剂使用史7例(13.21%)。研究组中服用免疫抑制剂或者免疫抑制个体共17例(54.80%)，肾脏疾病共11例(35.50%)，呼吸系统疾病共5例(16.10%)。

好转44例(83.02%)，未痊愈8例(15.09%)(其中1例放弃治疗)，未报道结果1例(1.89%)。结局8例患者死亡(除1例放弃治疗外其余7例均伴肺外播散性感染)，病死率为15.09%。两组病例间死亡结局比较差异有统计学意义(χ²=4.576，P=0.032)，见表 5。

药敏试验结果显示：77.36%的菌株对复方磺胺甲恶唑敏感，其他敏感药物为阿米卡星、亚胺培南、头孢曲松、头孢噻肟、丁胺卡那、氟喹诺酮类、米诺环素、利奈唑胺、口服药物为米诺环素、阿莫西林等，建议治疗药物为TMP-SMX、丁胺卡那、米诺环素、左氧氟沙星等。磺胺类药物耐药率为18.91%，以磺胺、左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢呋辛以及羟氨苄青霉等联合用药效果较好。

诺卡菌是免疫功能抑制宿主常见的机会性感染的致病菌之一，主要引起局部或全身的亚急性或慢性化脓性感染，此菌属分13个种^[3]，其中对人体有致病性的主要有星形诺卡菌、巴西诺卡菌^[4]、豚鼠诺卡菌和鼻疽诺卡菌。诺卡菌病是由诺卡菌感染所致，经呼吸道或直接感染皮肤造成内脏及皮肤严重感染，人与人之间不传播^[5]。诺卡菌感染患者中有97%为星形诺卡菌感染^[6]。Smego和Gallis^[7]报道的8例播散性诺卡菌病均由星形诺卡菌引起。在我国仍以星形诺卡菌感染为主，本研究53株诺卡菌中星形诺卡菌有33株，且容易发生播散，10株表型为巴西诺卡菌，其余10株未分类。本研究中诺卡菌病发病年龄上各年龄段均可累及，平均年龄49岁，男性发病率高于女性，与其他报道类似。53例诺卡菌感染患者中最主要症状为发热29例(54.72% )，咳嗽、咳痰33例(62.26%)，咯血较少见，与感染部位有关。影像学特点：诺卡菌感染易形成空洞、结节和浸润，肺部影像学无特异性，诊断需要结合基础疾病、危险因素及治疗情况。在遇到单、双侧胸部受累、肺部实变影、结节影、炎症改变和胸腔积液等，特别是脓胸患者在抗感染甚至抗真菌无效时需要警惕诺卡菌感染，即使没有危险因素也需考虑诺卡菌感染的可能。

诺卡菌主要引起肺部疾病、皮肤性疾病以及全身播散性疾病^[8]，以原发性化脓性肺部感染多见，吴本权等^[2]报道34例诺卡菌感染患者中26例为肺部感染；本研究中收集的53例病例中有肺诺卡菌病31例(58.49%)，皮肤感染8例(15.09%)，脑部感染5例(9.43%)，与上述报道基本一致。本菌较易进入血液而播散至全身其他系统，如中枢神经系统、肾脏、关节等部位引起播散性感染，本研究中播散性诺卡菌病为14例，其中关节腔感染3例(21.43%)、腹膜炎1例(7.14%)、脓胸1例(7.14%)，有学者统计^[9]，本病播散性感染可达30%，播散部位以脑脓肿多见，在本研究收集到的所有病例中播散性病例中脑脓肿占35.73%，脑部的感染是继发性诺卡菌病中最常见的感染部位，医务人员对此病认识不足，容易造成漏诊或误诊。

磺胺类药物是目前治疗诺卡菌病的一线药物，其中复方甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(复方新诺明，TMP-SMX)效果最好，疗程大于3个月，对利奈唑烷及阿米卡星均高度敏感。本文研究的53例诺卡菌病中有41例对复方磺胺甲恶唑敏感，对甲氧苄氨嘧啶、左氧氟沙星、阿米卡星、庆大霉素、利奈唑烷等也保持较高的敏感率，以往治疗首选磺胺类药物，但现已出现耐药。Tachezy等^[10]报道分别有10.80%和5.40%的诺卡菌对磺胺甲恶唑和亚胺培南耐药，Mootsikapun等^[11]报道磺胺的耐药率为57.90%，本研究中磺胺类耐药率为18.91%，1.89%的诺卡菌对头孢噻肟、亚胺培南耐药。对于磺胺耐药或感染严重患者，通常联合用药以确保疗效，可以选择诺卡菌敏感药物丁胺卡那霉素、亚胺培南、头孢噻肟或头孢曲松联合米诺环素、阿米卡星和利奈唑胺^[12]。对于复方新诺明耐药的患者，可用足量复方新诺明治疗或联合用药宜及早选用敏感药物联合治疗，足疗程用药。临床诊疗过程中必须尽可能留取标本以获得细菌学证据，按照药敏结果选择相应治疗药物，并积极留取标本进行培养获病原菌后依据药敏试验结果来选用抗生素进行调整。住院期间联合用药可以提高治疗效率，并建议医师在治疗过程中注意药品的不良反应^[13]。

诺卡菌病为一种机会感染性疾病，好发于免疫缺陷患者^[14]，国外报道大约60%以上的诺卡菌病患者免疫功能抑制，约42.80%的患者有基础疾病，最常见为获得性免疫缺陷综合征、慢性阻塞性肺病，器官移植及恶性肿瘤等^[15]。既往患病影响宿主的免疫功能，本研究发现既往患病组临床特征与既往体健组比较差异无统计学意义，可能与样本量不足有关。本研究中直接服用免疫抑制剂的患者占13.21%，有基础疾病的患者占45.32%，多见于系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合征和2型糖尿病，可能与这些疾病应用糖皮质激素或免疫抑制剂有关。长期应用皮质类激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的患者出现局部感染和发热时考虑诺卡菌感染的可能，应引起临床医生和检验医生的重视^[16]。因此，对系统性红斑狼疮病、慢性肺疾病和肾脏疾病应用糖皮质激素和免疫抑制剂患者，长期发热、咳嗽、肺部阴影、胸腔积液或空洞，尤其是出现皮肤和颅内播散灶时均需警惕诺卡菌感染。国外报道诺卡菌病患者合并获得性免疫缺陷综合征(AIDS)者约占基础病的9.10%～34.30%，服用糖皮质激素或免疫抑制剂者约占26.90%～83.30%，病死率在15%～33%^[14]。本研究中有免疫抑制个体17例(32.08%)，有系统性红斑狼疮患者6例(11.32%)，半数患者均属于免疫功能正常者，与以上报道有所不同。本研究还未收集明确AIDS患者，可能与我国报道的诺卡菌病对HIV病原检测资料不详、缺少AIDS病史和临床表现有关。

病原学检查是确诊诺卡菌病的重要依据，本菌常分离于痰液、支气管肺泡灌洗液、胸水及肺组织等^[1]，标本痰培养是诺卡菌检查的常用方法，本研究中有18例(33.96%)是根据痰液确诊，确诊需要病原菌分离和培养。皮肤脓肿穿刺液培养及肺组织穿刺活检阳性率也较高，本研究中各有8例经皮肤播散灶脓液及CT引导下肺穿刺液活检培养阳性及而确诊。因诺卡菌生长缓慢，培养周期长，需延长培养时间，以免漏检。从血液中分离出诺卡菌报道较为少见，本研究中仅有5例(9.43%)从血标本中分离确诊。

诺卡菌感染预后与是否合并基础疾病及免疫缺陷疾病、感染部位、治疗是否及时和耐药菌例感染等因素有关。免疫功能缺陷的患者病死率明显高于免疫功能正常的宿主。一般基础疾病较重、继发性感染及合并脑脓肿预后较差^[17]。本研究中既往患病组死亡率高于既往体健组，差异有统计学意义。有报道诺卡菌颅内感染死亡率为100%^[6]，肺部感染为41%，播散性感染为64%，本研究中住院患者死亡或放弃治疗8例(15.09%)，8例死亡患者中1例合并颅内感染，1例合并多脏器功能衰竭，1例因病情加重自动出院，其余5例均伴肺外播散性感染，合并感染是造成诺卡菌病死亡结局的主要原因。诺卡菌感染一般病灶局限者预后较好，播散型者预后差，且病死率高，及时治疗是良好预后的关键^[5]，早期诊断和治疗以及疗程足够长是改善患者预后、降低病死率的主要方法^[18]。