尿路感染(urinary tract infection，UTI)是常见的社区与医院感染，有文献报道^[1]，在阳性球菌引发的尿路感染中，葡萄球菌仅次于肠球菌，葡萄球菌广泛分布于自然界中，是人类正常菌群的成员，常存在于人和动物体表及腔道中。近年来，由于广泛或滥用抗生素，葡萄球菌的耐药菌株也在不断增长^[2]，给临床治疗带来较大的困难。为有效防治葡萄球菌引起的尿路感染，了解葡萄球菌在尿路感染患者中的菌种分布及葡萄球菌的耐药性，对浙江萧山医院7年来尿培养分离的葡萄球菌作了菌种分布及药敏试验分析。

2007年1月至2013年12月，浙江萧山医院临床科室疑似尿路感染患者，年龄2～87岁，平均(47.9±20.4)岁。

尿液经典型浸片Uricult，芬兰Orion Diagnostica公司产品，VITEK-60全自动微生物分析系统及配套用细菌鉴定卡(GPI)，药敏检测卡(GPS)，Mueller-Hinton琼脂均购自杭州怡丹公司。

金黄色葡萄球菌ATCC25923。标准菌株由浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室提供。

临床怀疑为尿路感染的患者，在应用抗菌药物前或停用抗菌药物5天后清洗消毒尿道口(留置尿管时从靠近集尿袋一端的导尿管抽取尿液)，留取10~30 ml尿液于灭菌容器内立即送检。按照说明书将标本接种于Uricult，(35±1) ℃培养箱培养18~24 h后观察结果。

参照Uricult模式图，革兰阴性杆菌量≥10⁵cfu/ml或革兰阳性球菌≥10⁴cfu/ml 或真菌≥10⁴cfu/ml。

挑选菌落进行革兰染色，检测氧化酶、触酶及血浆凝固酶试验，再经VITEK-60全自动微生物分析仪进行细菌鉴定，药物敏感实验选用配套药敏卡GPS：取0.5 McF菌液200 μl，加入到另一个1.8 ml 0.45%的NaCl液中由仪器自动填充卡片，封口后放读数孵育箱中孵育、判读，用质控菌株作质量控制，判断标准按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2011^[3]版标准执行。

配制0.5麦氏单位菌液接种于普通MH 平板上，贴30 μg／片头孢西丁药敏纸片，35 ℃，24 h 观察结果。判断标准：对于金黄色葡萄球菌，若头孢西丁纸片扩散法的抑菌圈直径≤19 mm，则判断为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，≥20 mm则判断为MSSA；而对凝固酶阴性葡萄球菌，头孢西丁纸片扩散法的抑菌圈直径≤24 mm，则判断为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci,MRCNS)，≥25 mm，则判断为甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-sensitive coagulase-negative staphylococci,MSCNS)。

用WHONET 5.6软件进行细菌药物敏感性结果分析，同一患者相同菌株以首次分离株药敏结果进行。

共分离葡萄球菌284株(15种)，按分离数量排列，前3位分别为表皮葡萄球菌118株(41.5%)、溶血葡萄球菌49株(17.3%)和金黄色葡萄球菌40株(14.1%)，分布情况见表1。

2007-2013年葡萄球菌检出株数占总体UTI病原菌的8.9%(284/3196)，其中来源于男性患者83株(29.2%)，女性201株(70.8%)；中段尿247株(87.0%)，导管尿37株(13.0%)；门诊128株(45.1%)，病房156株(54.9%)；从年龄段分析，< 20岁16株(5.6%)，20~39岁95株(33.5%)，40~59岁90株(31.7%)，≥ 60岁83株(29.2%)；不同年份检出情况见表2。

菌株检出量最多的科室是内科106株，占所有葡萄球菌的37.3%，其次泌尿外科89株，占31.3%，两者合计占68.6%；而检出率最高的是肿瘤科(11.4%)和妇产科(10.7)，见表3。

MRS总体检出率为75.9%(216/284)，MRSA检出率为46.2%(18/40)；MRSE 78.4%(93/118)；耐甲氧西林溶血葡萄球菌91.8%(45/49)。

表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和金黄色葡萄球菌均未检出呋喃妥因、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀和万古霉素耐药菌株；表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦和红霉素耐药率较高(>73.5%)，对利福平、莫 西沙星、克林霉素和四环素耐 药率较低(2.1%～32.7%)；MRSA对青霉素、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦耐药率为100%，对庆大霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、红霉素和四环素耐药率均较高(50.0%～88.9%)，显示多重耐药，见表4。

2007-2013年，耐药率高居前4位的是青霉素、氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林和红霉素(>73.3%)，耐药率较低的是呋喃妥因(0.7%)、利福平(5.3%)和莫西沙星(16.4%)，7年中，多种药物耐药率呈现波动，而利奈唑胺、万古霉素、奎奴普丁/达福普汀保持不变(0.0%)； 2007年与2013年相比，耐药率上升较为明显的是莫西沙星和克林霉素，下降较多的有苯唑西林、庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素、复方新诺明和四环素，见表5。

近年来，随着医疗技术的发展，侵袭性操作如留置导尿管、手术、介入治疗、各种植入装置在临床治疗中越来越被广泛使用，以及不合理应用抗菌药物，长期使用激素、免疫抑制剂，均可引起机体菌群失调，导致葡萄球菌感染率逐年上升^{[4, 5]}；另一方面，由于生活压力加大，或者基础疾病致使机体免疫功能受损或减弱等原因，也增加了葡萄球菌感染的机会。文献报道^{[6, 7]}，作为人体正常菌群的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，因为能够在医疗留置设备表面形成牢固的生物被膜，已成为医院感染的重要菌群，且越来越多地被认为可以导致严重的临床感染。

本资料显示，葡萄球菌引起的UTI，占UTI所有分离株的8.9%，低于邓法文^[8]的报道(10.7%)，分离菌种以表皮葡萄球菌最多，其次是溶血葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。菌株分布广泛，但主要来源于内科和泌尿外科，此外，虽病区菌株数量多于门诊，但门诊患者葡萄球菌检出比例14.6%高于病区7.0%，提示葡萄球菌引起的社区性UTI更多。文献报道^[9]，表皮葡萄球菌在年轻人或已婚育龄女性的UTI中常见，是这类人群中位居大肠埃希菌属之后的第二大导致急性UTI的菌属，本资料中表皮葡萄球菌列第1位，青壮年人群分离数量最多，而且女性来源占70.8%，与文献结论基本一致；因此对来自社区的UTI年轻育龄女性，葡萄球菌感染应列为重点，经验用药时予以考虑，同时，应注意这些感染经常对抗生素产生耐药，临床治疗效果差。Agvald-Öhman等^[10]认为，患者间的多重耐药CNS传播情况严重，将给临床治疗带来严重后果。

药敏结果显示，无论总体耐药率还是检出数量居多的表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，青霉素、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦和红霉素耐药率较高，建议临床停用；2013年与2007年相比，耐药率上升较明显的是莫西沙星和克林霉素，有待进一步分析原因；庆大霉素、左氧氟沙星等耐药率下降，可能是由于抗生素的分级管理和临床用药越来越规范。MRS菌株尤其是MRSA对多种药物耐药率均较高，显示多重耐药特性，原因是该类菌株常常携带多种耐药基因。MRS对β-内酰胺类抗生素的耐药机制主要是由mecA基因介导产生低亲和力青霉素结合蛋白2a(PBP2a)，可代替正常的青霉素结合蛋白发挥作用，肽聚糖和细胞壁合成得以继续，细菌正常生长、繁殖。临床治疗葡萄球菌引起的UTI时，先判断是否为耐甲氧西林葡萄球菌(Methicillin resistant staphylococcosis,MRS)，再结合药敏选择抗菌药物。

CLSI警告，凡是MRS，均应对全部β-内酰胺类抗菌药物报告耐药，其中包括青霉素类，头孢类，含酶抑制剂的复合制剂、碳青霉烯类及单环酰胺类抗生素，即使体外试验敏感，治疗也可能失败；因此MRS菌株的治疗药物选择范围有限，但呋喃妥因仅检出2株耐药菌，显示极强的抗菌活性，特别是对MRS菌株引起的感染有效，而且呋喃妥因价格低廉，在尿液中药物浓度较高而更适合于治疗泌尿系感染，与β-内酰胺类抗菌药物联合使用能起到很好的治疗作用^[11]，因此呋喃妥因可作为经验用药的首选。利福平耐药率虽低，但不能单独使用，糖肽类抗生素中的万古霉素对MRS的抗菌活性最强，但不能把万古霉素作为治疗葡萄球菌感染的常规和预防用药，以免增加多重耐药菌株。

综上所述，本地区UTI分离葡萄球菌以表皮葡萄球菌为主，呋喃妥因对CNS具有较好的抗菌活性，对于MRS感染菌株的治疗，宜选用万古霉素，但无论葡萄球菌还是其他细菌引起的UTI，临床均应紧密结合感染症状和部位综合分析，尽早确定病原体，并根据药敏结果，合理使用抗菌药物，延迟或减少耐药菌株的出现。