埃博拉出血热是由埃博拉病毒引起的严重急性出血性传染病，主要通过直接接触患者或受感染动物的血液、体液、分泌物及其污染物而感染，病死率高达90%。在卫生状况较差的医疗机构，疫情会迅速扩展。1976年在刚果民主共和国埃博拉河畔和苏丹恩扎拉同时发生的两起暴发疫情中首次发现了埃博拉病毒。2014年3月22日几内亚卫生部门向世界卫生组织(WHO)报告在几内亚东南部丛林地区暴发埃博拉出血热，随后疫情逐渐蔓延至利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚、塞内加尔、美国、西班牙、马里等国。截至2014年10月29日，各国共报告病例13 567例，其中死亡4951例^[1]。2014年8月26日刚果共和国向WHO报告发生埃博拉出血热暴发疫情，指示病例为一名孕妇，有屠宰丛林动物史，无西非埃博拉出血热疫区旅行史及埃博拉出血热患者接触史。据此判断两起疫情无相关性。截至2014年10月29日刚果共和国共报告66例病例，死亡49例^[2]。WHO于2014年8月8日宣布，西非埃博拉出血热疫情已构成国际关注的突发公共卫生事件。

病例定义是在一定的条件下将人群根据某种或多种因素分为病例与非病例的一个判断标准。传染病病例定义一般包括三个部分：流行病学史、临床表现和实验室检查。确定病例定义是疾病监测和现场流行病学调查的基础。1976年在刚果民主共和国首次发现埃博拉出血热疫情时，流行病学家将埃博拉出血热病例定义为3类^[3]：疑似病例(possible case)、可能病例(probable case)和确证病例(proven case)。疑似病例是指发热/头痛持续至少24 h，伴有或不伴有其他症状和体征，并且在过去21天内与可能或确诊病例有接触史。可能病例是指生活在流行区，发病前21天内有注射史或与疑似/确证病例有接触史；至少具有以下2种症状或体征：头痛、发热、腹痛、恶心/呕吐、流血；发病后1天至数天内死亡，无法进行确诊。确证病例是指发病后21天内分离到埃博拉出血热病毒或经电子显微镜证实存在埃博拉出血热病毒感染或病毒间接荧光抗体滴度≥1 ∶ 64。2014年西非暴发埃博拉出血热疫情以来，众多国家及地区根据自身疾病防控需求，制定了各自的埃博拉出血热定义。

WHO根据不同监测需求(即常规监测、社区为基础的监测、暴发疫情)制定了不同的埃博拉出血热病例定义建议^[4]。

常规监测时的病例定义参考了非洲地区综合疾病监测及应对技术指南(http://www.afro.who.int/en/clusters-a-programmes/dpc/integrated-disease-surveillance/features/2775-technical-guidelines-for-integrated-disease-surveillance-and-response-in-the-african-region.html)，分为疑似病例(suspected case)和确诊病例(confirmed case)。疑似病例定义为以发热为首发症状、对本地常见发热原因的治疗方法无效并且至少出现以下一种症状：血性腹泻、牙龈出血、皮肤出血(紫癜)、眼睛出血和血尿。确诊病例指经过实验室确诊(IgM抗体阳性、RT-PCR检测阳性或分离到病毒)的疑似病例。以社区为基础的监测采用需警惕病例(alert case)，指以发热为首发症状，同时对本地常见发热原因的治疗方法无效或者忽然死亡或至少出现以下一种症状者：出血、血性腹泻、血尿。需警惕病例可用于流行前期或疫情暴发时的以社区为基础的监测。当发现需警惕病例时应立即报告相关的卫生机构。暴发疫情时病例定义分为疑似病例、可能病例、实验室确诊病例(laboratory confirmed case)及排除病例(non-case)。其中疑似病例的定义主要用于移动医疗队、卫生站和卫生中心，而可能病例、实验室确诊病例和排除病例专用于医院和监测队伍。存在以下4种情况之一的患者均可定义为疑似病例：(1)突起高热或有突起高热史，具有埃博拉出血热疑似、可能或确诊病例的接触史或有病死动物接触史；(2)突起高热并且至少出现3项以下症状者：头痛、呕吐、纳差/食欲减退、腹泻、嗜睡、胃痛、肌肉/关节痛、吞咽困难、呼吸困难、打嗝；(3)出现不明原因的出血症状；(4)不明原因的突然死亡。可能病例是指由临床医生诊断的疑似病人或与某一确诊病例具有流行病学关联的死亡疑似病例(无法取得相应的实验室标本)。实验室确诊病例是指具有阳性实验室结果(RT-PCR检测阳性或IgM抗体检测阳性)的疑似/可能病例。排除病例是指实验室接触结果为阴性的疑似/可能病例。需要注意的是常规监测中的病例定义不能用于埃博拉出血热暴发疫情。

此外，对于目前尚无病例报告国家的埃博拉出血热监测，WHO提出了需调查病例(case under investigation)^[5]。需调查病例是指出现首发症状前21天内有至少报告1例确诊病例国家的旅行史，同时有以下3种情况之一者：(1)以突起高热为首发症状，并且至少出现以下3种症状：头痛、呕吐、腹泻、食欲减退/纳差、嗜睡、胃痛、肌肉关节痛、吞咽困难、呼吸困难、打嗝；(2)不明原因的出血；(3)不明原因的突然死亡。当发现需调查病例时，应立即将病例(或其尸体)转运至隔离中心，做好密切接触者的确认及随访，尽快采集标本并送检。

美国疾病预防控制中心(CDC)在尚未出现本土病例时将埃博拉出血热病例定义分为3类：需调查病例(person under investigation，PUI)、可能病例和确诊病例^[6]。PUI是指出现相应的临床症状并存在流行病学史的个体。临床症状指发热，体温高于38.6 ℃，并伴随有剧烈头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛或不明原因出血等。流行病学史指出现首发症状前21天内曾接触过确诊或疑似埃博拉出血热患者的血液、其他体液或尸体；21天内有埃博拉出血热有效传播地区居住或旅行史；直接处理过流行地区的蝙蝠或灵长类动物。可能病例是指具有高风险/低风险暴露史PUI。高风险暴露是指经皮(如针刺)或黏膜暴露于埃博拉出血热患者的血液或体液；未佩戴适当个人防护用品(personal protective equipment，PPE)的情况下皮肤直接接触或暴露于埃博拉出血热患者的血液或体液；在未穿戴适当的PPE或未遵照标准生物安全预防措施的情况下，处理埃博拉出血热确诊患者的血液或体液；在存在埃博拉出血热暴发疫情的地区在未穿戴适当PPE的情况下直接接触尸体。低风险暴露包括与埃博拉出血热患者的家庭接触(household contact)；在医疗机构或社区与埃博拉出血热患者的其他密切接触(close contact)。密切接触是指在未穿戴推荐的PPE情况下与埃博拉出血热患者相隔距离小于3英尺(1 m)或与患者在同一房间或护理区域内共处了较长时间(如：医护人员、家庭成员)；未穿戴推荐PPE的情况下与患者有短暂的直接接触(如握手)。确诊病例是指经实验室检测符合埃博拉出血热确诊依据的病例。2014年10月，在出现2例本土病例后，美国CDC将埃博拉出血热病例定义分为2类：PUI和确诊病例^[7]。其中PUI是指具有相应的临床症状/体征及危险因素的个体。临床症状/体征是指体温升高或主观感觉存在发热(体温> 38 ℃)或具有埃博拉出血热临床表现，包括严重的头痛、疲倦、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛或不明原因出血。危险因素是指在首发症状前21天内存在流行病学危险因素。确诊病例是指经实验室确诊的埃博拉病毒感染病例。

根据临床表现、流行病学史、实验室检测结果，欧洲CDC也将埃博拉出血热病例分为PUI、可能病例和确诊病例^[8]。与前期美国CDC对埃博拉出血热病例定义相比，欧洲CDC在病例定义中有以下不同点：将在没有适当PPE(包括眼睛防护)情况下与咳嗽、呕吐、出血或腹泻的疑似或确诊病例面对面的密切接触(如在1 m范围内)以及与治愈3个月之内病例无保护的性行为也定义为高危暴露；将具有高危暴露史且存在埃博拉出血热症状(包括任何程度的发热症状者)以及具有相应流行病学史的无法解释忽然死亡者也定义为PUI；可能病例仅指具有相应临床表现的高危暴露者或具有高危暴露史的无法解释的忽然死亡者；确诊病例的实验室诊断标准指从临床标本中分离出埃博拉病毒，发现埃博拉病毒核酸并且通过测序证实或者再次对不同目标基因判断证实。

2014年8月中国国家卫生和计划生育委员会(卫计委)发布了《国家卫生计生委办公厅关于印发埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径的通知》(国卫发明电[2014]44号)将埃博拉出血热病例定义为3类：留观病例、疑似病例和确诊病例。将埃博拉出血热流行病学史定义为：(1)来自疫区或21天内有疫区旅行史；(2)21天内接触过来自或曾到过疫区的发热者；(3)21天内接触过患者及其血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；(4)接触过被感染的动物。留观病例是指具备相应流行病学史中任何一项的发热(体温>37.3 ℃)患者。疑似病例是具备相应流行病学史且存在以下情况之一者：体温≥38.6 ℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；发热伴不明原因出血；不明原因死亡。确诊病例是指出现以下情况之一的留观或疑似病例：埃博拉出血热核酸检测阳性；病毒抗原检测阳性；分离到病毒；血清特异性IgM抗体阳性；双份血清特异性抗体IgG抗体阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高；组织病原学检测阳性。通过对前期监测工作的总结以及西非埃博拉出血热疫情最新研究进展，为了更加有效的进行埃博拉出血热监测，2014年10月国家卫计委对我国埃博拉出血热病例定义中留观病例和疑似病例的具体定义进行了修订^[9]。留观病例是指存在以下情况之一者：(1)发病前21天内在没有恰当PPE的情况下，接触过埃博拉出血热患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等，体温>37.3 ℃者；(2)接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物，体温>37.3 ℃者；(3)发病前21天内有埃博拉出血热传播活跃地区居住或旅行史，并且体温≥38.6 ℃者。疑似病例是指发病前21天内在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉出血热患者的血液、体液、分泌物、排泄物、尸体等或接触/处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物，并且符合以下3种情形之一者： 体温≥38.6 ℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛；发热伴不明原因出血；不明原因猝死。

澳大利亚卫生部门将埃博拉出血热定义分为PUI、疑似病例、可能病例和确诊病例^[10]。PUI 是指具有相应的临床证据和有限的流行病学证据者。疑似病例是指具有相应的临床证据和流行病学证据者。可能病例是指具有埃博拉出血热实验室提示性证据的疑似病例。确诊病例指具有埃博拉出血热实验室确诊证据者。临床证据是指发热(体温≥38 ℃)或过去24 h内具有发热史。此外，也需要对埃博拉出血热的其余症状进行考虑，如不明原因的出血或严重头痛、肌肉痛、严重的呕吐、严重的腹泻、腹痛等。有限的流行病学证据是指发病前21天内曾去过埃博拉出血热受影响地区。流行病证据是指发病前21天内具有相应的高/低暴露风险。高/低暴露风险的定义与美国CDC前期关于高/低暴露风险的定义基本一致。同时澳大利亚卫生部门将直接处理来自埃博拉出血热流行地区死亡或生病动物也定义为高暴露风险。实验室提示性证据包括分离到病毒；通过核酸检测、抗原检测或电子显微镜检查发现特定的病毒；IgG阳转或抗体水平显著增加或者抗体滴度呈≥4倍以上的增加；发现IgM抗体。所有实验室提示性证据均需要进一步通过美国CDC或南非约翰内斯堡国家病毒研究所确认。实验室确诊证据是指通过美国CDC或南非约翰内斯堡国家病毒研究所病原实验室确认分离到埃博拉出血热病毒；通过核酸检测或者抗原检测发现埃博拉出血热病毒；病毒IgG阳转或抗体水平显著增加或者抗体滴度呈≥4倍以上的增加。鉴于监测目的，只有可能病例和确诊病例需要上报至美国CDC国家法定报告疾病监测系统(the CDC national notifiable diseases surveillance system，NNDSS)。对于PUI和疑似病例，接诊医生需要向传染病控制司/公共卫生中心(the jurisdictional communicable disease control branch/public health Unit)报告。

印度将埃博拉出血热病例分为疑似病例、可能病例和确诊病例^[11]。疑似病例要求同时符合以下3个条件：出现发热或有发热史(体温>38.3 ℃)；存在急性出血的临床症状或体征(如牙龈出血、流鼻血、结膜充血、吐血)；具有埃博拉出血热受影响地区的旅行史。对于疑似病例的定义不要求调查发现存在埃博拉出血热病例接触史。可能病例是指存在以下3种情况之一者：(1)具有埃博拉出血热病例接触史和急性发热史；(2)具有急性发热史和至少3种以下症状者：头痛、呕吐、恶心、食欲减退、腹泻、极度疲劳、腹痛、肌肉关节痛、吞咽困难、呼吸困难、打嗝：(3)不明原因死亡。确诊病例是指具有实验室埃博拉出血热感染阳性证据的疑似或可能病例(IgM抗体阳性、分离出病毒、PCR检测阳性)。

南非卫生部门将埃博拉出血热病例分为疑似病例和确诊病例^[12]。疑似病例指21天内有疫区旅行/居住史，存在相应的临床症状并且具有以下情形之一者：直接接触或照料疑似/确诊埃博拉出血热病例或曾经在疫区就医；具有不能解释的多系统疾病但疟疾检测阴性。其中对于临床症状中的发热定义为体温≥38 ℃。确诊病例是指经实验室确诊的疑似病例。新西兰将埃博拉出血热病例分为疑似病例、可能病例和确诊病例^[13]。疑似病例是指具有相应的临床症状及流行病学史者。可能病例仅指那些由于无法获得实验室标本而无法获得相应实验室证据的疑似病例。确诊病例是指经实验室证实(血清学或PCR阳性)的疑似病例。英国根据自身防控需求定义了有患埃博拉出血热危险的病例(patients at risk of Ebola virus disease)，指体温>38 ℃/在过去24 h内有发热史，在过去21天内具有相应的流行病学史^[14]。对于这部分病例，英国卫生部门要求对其进行居家隔离。

病例定义是传染病监测过程中最基本的要素。没有唯一理想的单一定义，需要根据监测目的、可用信息量、人员培训及现有资源等情况制定不同的病例定义。制定合适的病例定义，以便早期发现病例，对防止埃博拉出血热疫情的扩散和蔓延及其重要。目前不同国家及组织对埃博拉出血热的临床表现及流行病学史定义基本一致，但对于病例的分类及其具体定义存在不同。WHO根据不同监测需求制定的病例定义建议一般适用于非洲等埃博拉出血热自然疫源地或埃博拉出血热有效传播地区，对于未出现埃博拉出血热病例的国家并不适用。美国CDC前期对于埃博拉出血热病例的分类与定义与欧洲CDC具有一定的相似性，定义较为繁琐和复杂。随着对埃博拉出血热认识的加深以及对埃博拉出血热疫情输入及发生本地病例风险的研判，美国CDC将埃博拉出血热病例定义分为2类，对于具体病例的定义较前期也大大的简化。新版美国埃博拉出血热病例定义不仅具有更好的可操作性，并且易于早期发现病例。与其他组织/国家相比，澳大利亚卫生部门对可能病例和确诊病例的定义较为严格，均需要相应的实验室依据。基于2014年西非埃博拉出血热疫情的严峻形势，为了严防可能出现的输入性疫情，做到“关口前移”，早期中国国家卫计委制定了较为宽泛的病例定义，该病例定义具有较高的灵敏度，有利于防止病例的漏诊，但特异度较低。通过对前期监测工作的总结以及对疾病认识的加深，中国国家卫计委根据不同流行病学史的暴露风险，制定了相应的病例定义。这样的病例定义不仅具有较好的可操作性和针对性，并且更加科学有效。整体来说，欧洲CDC对于埃博拉出血热的病例定义较为全面、详细，具有较好的指导性意见。而中美两国的病例定义较为简洁明了，具有较好的可操作性。随着疫情的发展及对疾病认识的不断深入，埃博拉出血热病例定义也将更加科学及完善。