2013年3月31日，中国国家卫生和计划生育委员会正式公布3例人感染H7N9禽流感确诊病例，首次证实H7N9亚型禽流感病毒感染人类^[1]，之后疫情迅速蔓延，截至2014年8月31日24:00，中国内地共报告人感染H7N9禽流感确诊病例438例，波及15个省份。由于目前对于人感染H7N9禽流感儿童病例(以下简称儿童病例)专题分析研究较少，本研究就目前内地儿童病例进行分析，旨在为今后的人感染H7N9禽流感防控提供数据支持和决策依据。

自2013年3月31日以来，截至2014年8月31日24:00，中国疾病预防控制信息系统网络报告的内地人感染H7N9禽流感实验室确诊儿童病例(年龄≤14岁)，纳入本次研究范畴。

病例定义：符合相应的临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。

聚集性病例：疑似聚集性病例是指7天内在小范围(如一个家庭、一个社区等)发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上疑似病例，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染。在上述条件下，发现2例确诊病例的，判定为聚集性病例。

儿童病例的流行病学特征、临床表现、暴露史、就诊经过和发现机制等内容。

“中国疾病预防控制信息系统”和“人感染H7N9禽流感信息管理系统”中报告的个案信息，各地上报的人感染H7N9禽流感现场流行病学调查报告以及其他途径收集的相关资料。

用 Excel 2010 软件整理资料，应用 SPSS 18.0软件进行描述性分析。

共报告确诊儿童病例24例(其呼吸道标本经检测均为H7N9禽流感病毒核酸阳性)，占全部人感染H7N9禽流感确诊病例的5.5%(24/436)，无死亡病例。

儿童病例报告发病高峰集中在冬春季，其中2013年4月与2014年12月有明显的报告发病高峰，占总报告发病数的91.7%(22/24)，其余月份报告发病数较少，无明显的高峰，见图 1。

图 1 儿童病例分省发病曲线 Fig. 1 Incidence curve of children H7N9 virus infections in China

图选项

24例儿童病例主要分布在9个省份，其中报告发病数最高的省份为广东省，占总数的45.8%(11/24)，其次为浙江省，占总数的12.5%(3/24)，见图 1。

24例病例中，年龄中位数为5岁(1~14岁)；男性12例，女性12例，男女性别比为1∶1。散居儿童最多，占总数的41.7%(10/24)，幼托儿童和学生各占29.2%(7/24)。

24病例儿童病例中，其中仅有家养禽暴露的为29.2%(7/24)，有活禽市场暴露占50.0%(12/24，其中4例同时伴有家养禽暴露，3例同时有确诊病例暴露)，2例仅有确诊病例暴露(8.3%)，无明确禽类、市场和病例暴露史的有3例(12.5%)。详细的暴露史信息，见图 2。

图 2 儿童病例暴露史信息 Fig. 2 Epidemiological exposures of children cases of H7N9 virus infection

图选项

在5个省(自治区)共发现了7起涉及儿童病例的家庭聚集性病例，分别为广东省3起，山东省、湖南省、广西壮族自治区(广西)和浙江省各1起。其中3起为父子关系，另外4起分别为父女、堂兄妹、母子和姐妹关系。14例病例中，包括儿童病例9例，其中首发儿童病例2例，续发儿童病例7例。

经过详细调查病例的暴露史，结合目前所了解的疾病潜伏期和病例的发病时间间隔，7例续发儿童病例中，广东省前两起和湖南省的3例续发儿童病例的可能感染来源为共同暴露与人传人的均有可能，广东省第3起和浙江省的2例续发儿童病例的可能感染来源为共同活禽暴露，山东省和广西的2例续发儿童病例的可能感染来源为人传人的可能性较大。

信息较全的23例儿童病例中，发病时的主要临床症状为发热(23/23，100.0%)、咳嗽(12/23，52.2%)和咽痛(6/23，26.1%)。5例病例仅表现为发热1种症状，占21.7%；10例病例出现2种症状，占总病例的43.5%，其中发热伴咳嗽5例(21.7%)，发热伴流涕、腹泻等其他症状3例(13.0%)，发热伴乏力1例(4.3%)；7例病例表现3种及以上症状，占总病例的30.4%。

信息较全的23例儿童病例中，均无慢性心血管、肺及其他系统的慢性基础性疾病；均未报告有吸烟、饮酒史；除6例并发肺炎(5例病毒性肺炎和1例细菌性肺炎)，其他病例均无任何并发症。

23个信息较全的儿童病例中，22例住院治疗；19个信息较全的儿童病例中，18例使用了达菲进行抗病毒治疗。发病到首诊时间间隔中位数为0 d，发病达菲治疗时间间隔中位数为1 d，其余时间间隔中位数均超过1 d，见表 1。

24例儿童病例，主要是通过加强监测、密接医学观察和常规流感样病例(ILI)哨点监测的途径来发现，共占总数的87.5%(21/24)。加强监测是指在发生人感染H7N9禽流感确诊病例的县(区)，在病例确诊次日，对辖区内所有二级及以上医疗机构开展为期2周的针对ILI和住院严重急性呼吸道感染(SARI)的强化监测。24例中的8例(33.3%)通过此种途径发现。7起聚集性病例疫情中，7例续发儿童病例均通过密切接触者医学观察发现，见表 2。

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，患者发病早期一般表现为流感样症状，部分病例迅速进展为重症。高危人群是在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，尤其老年人。患者预后差，影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等^[2]。

本研究结果表明，儿童病例占全部病例的构成比(5.5%)明显低于人感染高致病性禽流感(15.2%，7/46，P=0.024)和甲型H1N1流感(56.2%，6272/11 162，P<0.01)；重症发生率和病死率与甲型H1N1流感相似[1.6%，101/6272 (P=1.000)]和[0.1%，6/6272(P=1.000)]，但病死率明显低于人感染高致病性禽流感儿童病例(28.6%，2/7，P=0.045)(中国疾病预防控制信息系统未发表数据)。说明H7N9禽流感病毒对儿童病例的毒力可能低于H5N1禽流感病毒和甲型H1N1流感病毒。

24例儿童病例的发病时间、地区分布以及暴露史与人感染H7N9禽流感全部病例流行特征基本一致^{[3, 4, 5, 6]}，病例以散发为主，主要集中在冬春季，以广东和浙江报告居多；绝大多数儿童病例均有活禽接触或活禽市场暴露史。但儿童病例的男女性别比明显不同于全部病例感染特征，这可能与儿童暴露于活禽或活禽市场的机会相对于成人要少，且男女暴露机会无差异有关。

儿童病例均为轻症病例，主要临床症状为发热、咳嗽和咽痛等流感样症状，除部分病例出现肺炎外均无并发症，无重症和死亡病例，对奥司他韦等药物治疗有效，说明人感染H7N9禽流感病毒感染儿童的临床表现较成人明显温和^{[3, 4, 5, 6]}。Skowronski等^[7]认为H7N9禽流感病毒可能也存在抗体依赖性增强作用(The mechanism of antibody dependent enhancement，ADE效应)。姜立民等^[1]认为儿童病例的临床症状较轻微可能是ADE效应在他们身上没有条件发生；同时可能与儿童病例能在疾病发生的早期进行抗病毒药物的干预有关，其发病到达菲治疗时间较全部病例(6天)^[3]明显缩短；也可能与儿童病例无基础性疾病有关。

儿童病例主要是通过强化监测、密切接触者医学观察和ILI监测的途径发现，较少通过一般临床途径发现，与成年人感染H7N9禽流感发现机制有差异^{[3, 6]}。可能是由于儿童病例均为轻症病例，难以通过主要关注重症病例的常规临床路径发现；另外可能由于部分儿童病例属于家庭聚集性病例，多为通过强化监测和密切接触医学观察途径发现。在2014年1月31日，广东省肇庆市怀集县通过二级以上医疗机构开展为期2周的强化监测，发现了5例病例，其中儿童病例4例。说明通过ILI强化监测，有可能发现更多的轻症病例。

目前研究表明人感染H7N9禽流感病毒对儿童病例的毒力较为温和，早发现、早诊断、早治疗是减少重症，避免死亡的重要环节^{[8, 9, 10]}。随着今后疫情的进展，可能有更多儿童病例会被发现。因此，对儿童病例的感染风险不能掉以轻心，仍需要加大监测和救治力度，同时需要更多的研究来了解和揭示疾病全貌和流行规律，为人感染H7N9禽流感防控工作提供决策依据。