西非正在经历有史以来最大规模的埃博拉病毒病(埃博拉)流行。卫生保健工作者感染埃博拉病毒的危险性增大。截至2014年8月14日，利比里亚报告的埃博拉病例总数为810例，包括在非埃博拉定点治疗医院的卫生保健工作者中发生的10起聚集性疫情。利比里亚卫生和社会福利部和美国疾病预防控制中心(CDC)调查了这些聚集性病例，回顾了监测数据，询问了县卫生官员、卫生保健工作者和密切接触者，实地走访了医疗机构。卫生保健工作者中发现了97例埃博拉病例(占埃博拉病例总数的12%)，在非埃博拉定点医院10起聚集性疫情中有62名卫生保健工作者被感染(占64%)。在4起聚集性疫情中未能早期发现和诊断埃博拉病例，这可能是卫生保健工作者的感染来源。调查发现医疗机构存在埃博拉病例的诊断和分类不一致、过度拥挤、空间局限、缺乏个人防护设备使用的培训和个人防护设备供应不足、感染控制实施的监督管理不到位等问题。必须在非埃博拉定点治疗医院完善感染控制基础设施，来加强对卫生保健工作者的防护。从2014年8月以来，利比里亚卫生和社会福利部与国际伙伴合作，在非埃博拉定点医院努力加强感染控制的基础设施建设。

埃博拉病毒可通过与有症状的病例或死亡病例的体液直接接触发生人与人的传播。利比里亚没有足够的感染控制设备和防制方案，卫生保健工作者与病例密切接触、潜在接触病例的体液，是高感染危险人群。以往埃博拉疫情暴发期间，卫生保健工作者感染占25%以上。严格隔离病例可以预防疾病传播。病例应该在严格隔离的埃博拉定点医院按照感染控制治疗方案，开展病例转运、空间设置、消毒等工作，卫生保健工作者和病例应穿戴防护设备开展个人防护。所有埃博拉疑似病例都应在埃博拉定点医院分类管理。但是在诊断和转运到埃博拉定点医院前，感染者常常在非埃博拉定点医院就诊，利比里亚医疗系统的人员技术水平低、资源财力不足，非定点医院治疗病例非常困难。调查发现非埃博拉定点医院标准感染控制的基础设施，例如手套、肥皂和水供应不足，就诊处病例拥挤，缺乏隔离空间。因为埃博拉病例早期只有发热，无特异性体征和症状，与其他发热病例很难区别，往往延误隔离。

截至2014年8月14日，利比里亚15个县中有6个县报告了埃博拉确诊、可能和疑似病例810例。利比里亚有两个疫情最初聚集地：一个是利比里亚西北部的Lofa县，疾病暴发后，感染者随流动人群从几内亚边境入境；另一个是Montserrado县，包括蒙罗维亚首都在内也发生疫情聚集。疫情暴发后，因为各地疫情暴发规模、严重程度、地理分布不同，缺乏工作人员、病床以及把患者转移到埃博拉定点医院的运输工具，同时因为病例拒绝到定点医院治疗等原因，截至2014年8月14日，利比里亚估计只有25%的埃博拉诊断病例在定点医院治疗。利比里亚卫生和社会福利部请求美国CDC协助，调查医疗岗位工作相关的危险性和卫生保健工作者感染的可能来源。

调查组回顾分析了利比里亚全国监测数据，包括病例报告数量和类型、医疗机构一览表、数据处理和实验室结果。聚集性疫情定义为在21天内卫生保健工作者中发现2个及以上出现临床症状或体征的确诊、临床诊断或疑似埃博拉病例或可能形成传播链的病例。在一些聚集性疫情分析中发现病例感染来源，并开展回顾调查。用开放式调查表面询或者电话调查县卫生官员、医院工作人员和接触暴露者， 10个发生聚集性疫情的医院中调查了6个，来评估卫生保健工作者中的埃博拉病毒感染者。没有评估在非聚集性疫情中感染的卫生保健工作者和医疗机构外的危险因素。调查中没有直接发现新病例。

回顾分析了全国以病例为基础的监测数据并对卫生保健工作者中的埃博拉聚集性病例开展了现场调查，截至8月14日，共发现了97名卫生保健工作者感染了埃博拉病毒。97名被感染的卫生保健工作者中，35%是护士或者护士助理，其次15%是医师或医师助理，其他职业包括实验室技师、清洁工、行政管理、助产士、药剂师以及安全人员等。60%的埃博拉病例是在医院上班的卫生保健工作者，从没有住院病床、服务人口不到3500人、只在工作日开放的小型诊所到全日24小时开放、服务3~5个县、拥有100张以上病床的大型医院，几乎所有的公立和私立医疗机构卫生保健工作者都有感染。

6月9日至8月14日，4个县发生了11起聚集性埃博拉疫情，共97名卫生保健工作者被感染，除1起发生在定点医院外，另外10起疫情发生在非定点医院。在定点医院发生的疫情以往曾介绍过，其余的10起聚集性疫情发生在非定点医院，发生卫生保健工作者病例数从2例到22例，平均每起5例病例。这10起事件共发生病例62例，占病例总数97例的64%。62例中50例(占81%)为确诊病例，31例死亡。10起聚集性疫情中有7起与医院相关，1起事件涉及2个诊所和1所医院，病例发病后曾到过这3个地方。另外2起事件涉及2个单独诊所中的卫生保健工作者。

10起聚集性疫情62名感染的卫生保健工作者中有33人是与照顾感染病例相关的，例如与感染病人高危接触，包括病例的血液污染到抽血医护人员的裸露皮肤上；照顾原先考虑心衰、后来诊断为埃博拉病毒感染的医务人员没有穿戴个人防护设施。另外，当感染病例进入医院时与卫生保健工作者身体的直接接触也是高危暴露因素。在2起聚集性疫情中，卫生保健工作者报告是因为在家照顾埃博拉病例而感染。10起疫情中有3起事件，共4名卫生保健工作者不确定是否与埃博拉病例直接接触，但是他们都是在有埃博拉病例治疗的医院工作。例如，1名负责病例出院工作的卫生官员感染了，他与埃博拉病例没有直接接触，但是他与许多后来被二代感染的卫生保健工作者有工作上的密切接触。

10起聚集性疫情中有4起疫情开始时根据病史和症状就考虑怀疑是埃博拉病例，但是其他4起疫情初始病例怀疑是其他疾病(例如痢疾、霍乱、拉沙热或心脏病等)，其中1起感染来源病例已知有心脏病史，并没有发现埃博拉病毒接触史，以致延误了诊断。另外1起聚集性疫情的检测情况不清楚，首发病例开始没有怀疑埃博拉感染，一直到病例出现症状后12天才诊断。剩下的2起聚集性疫情，有1起疫情病例来源不清楚，另外1起疫情的调查资料不完整，因5名感染的卫生保健工作者已经死亡，卫生保健机构的负责人未联系上。

调查了10所非埃博拉定点医院中的6所，经常无法得到感染控制等相关资料。这些资料包括氯、自来水、清洁供应、洗手站、个人防护设施的数量和类型、隔离区域。例如，获得的有限个人防护设施使用过程中，或者重复使用及与人合用个人防护设施。调查一所医院时发现多个卫生保健工作者都有治疗埃博拉病例时连续重复使用一次性手套。或者卫生保健工作者在诊治埃博拉病例和非埃博拉病例时穿戴同一套个人防护设施。调查的6家有卫生保健工作者聚集性疫情医疗机构有5家设有隔离区，但是隔离病房不够。例如，一家医院开辟急诊部一个房间作为隔离病房，但是因为病例太多，在一周内就挤满了埃博拉病例。隔离病房基本设施不完善，没有厕所、自来水，与其他病例的治疗病区没有物理隔离。

调查表明卫生保健工作者感染埃博拉病毒与治疗病例时没有采取适当感染控制措施有关。调查期间利比里亚非埃博拉定点医院卫生保健工作者中继续有散发病例和聚集性疫情发生说明埃博拉病例在继续传播，增加了社区的疾病负担。卫生保健工作者所有职业中临床和非临床都有埃博拉病例感染，但是以护士和护士助理感染较多。8月就有利比里亚卫生机构因为卫生保健工作者感染埃博拉病毒而关闭。

本报告表明了非埃博拉定点医院感染控制基础设施不完善，包括不合适的治疗方案、培训、医用材料等。利比里亚医疗机构个人防护设备供应不足，导致交叉感染，而且，即使有个人防护设备，供应不足或者使用不规范。调查期间许多医疗机构关闭。现在，经过感染预防和控制培训，许多关闭的医疗机构准备重新开业。重新开业的条件是必须对卫生保健工作者进行培训，还要严格的个人防护设备。

潜在埃博拉病例的早期发现、分类和隔离治疗是必须的，严格的感染控制措施可限制埃博拉病毒的传播。埃博拉的症状与其他疾病类似，早期识别是困难的。利比里亚所有发热病例或有其他症状者都要考虑埃博拉，理由是：(1)埃博拉发病率高；(2)可以通过病例的体液直接接触或与死亡病例尸体接触或与体液相关的环境接触等感染；(3)危险因素随着病例报告的可信程度而发生变化；(4)密切接触者追踪困难，包括获得信息有限和实验室检测困难等。病例临床诊断后，应采取适当的感染控制措施隔离病例。聚集性疫情调查表明病例描述患病经过和接触史如果不准确，临床诊断将十分困难，暴露机会将会增加。关键的措施是所有的卫生保健工作者，包括临床和非临床专业人员，当遇到可能的感染病例或污染环境或医用材料时，应获得并严格采取感染控制措施。

与感染病例的体液直接接触后继续工作是需要消除的危险因素，但在卫生保健机构外的接触也是值得注意的(在感染病例的家中照顾病例已经导致2个卫生保健工作者被感染)。许多卫生机构关闭后，在社区中存在埃博拉病例，卫生保健工作者有社区传播感染的危险。因为本调查局限于卫生保健工作者的感染问题，在卫生保健机构内病例还可能直接与其他病例接触、接触环境中埃博拉病毒。

本研究发现至少有4点局限性：(1)仅收集了死亡和患病卫生保健工作者的接触史和感染控制实践活动资料，缺乏同事提供的病例接触史，由于卫生机构关闭，无法定位卫生保健工作者的工作处所。(2)没有系统观察到感染控制的实际情况，存在回忆偏倚。(3)因为一个卫生保健工作者同时治疗了许多埃博拉病例，无法确切评估接触史，还有潜在的工作场所环境接触和社区接触。(4)由于8起聚集性疫情缺乏病例接触一览表、另2起疫情一览表不完整，评估接触史和疾病传播存在一定困难。

卫生保健工作者感染埃博拉病毒，尤其是聚集性疫情，可导致卫生机构关闭，丧失常规服务能力。卫生保健工作者悲伤和害怕，公众不信任卫生保健工作者和卫生机构，会降低传染病流行的应对能力。长期结果是丧失足够、有经验的卫生保健工作者，卫生服务能力下降。短期和长期的影响会导致其他疾病的发病率和死亡率上升。

有效隔离是健全埃博拉应答反应的核心，强有力的卫生保健系统必须履行坚决的感染控制措施。强有力的感染控制对于阻断埃博拉病毒传播链是必须的。利比里亚重新建立常规卫生保健是必要的。需要发现和诊断分类潜在的埃博拉病例，适当培训使用和提供足够的个人防护设备，监督感染控制措施的实施。

自从8月以来，利比里亚卫生和社会福利部与一些财团伙伴合作，在非埃博拉定点医院完善基础设施、加强感染控制。制定国家卫生服务感染控制指导标准。实施感染控制培训项目，要求利比里亚各级医疗卫生机构中工作的所有卫生保健工作者了解和掌握病例分类诊断和隔离埃博拉疑似病例、规范使用个人防护设备和环境卫生。重要的是，需要派感染控制专家深入非埃博拉定点医院监督感染控制的实践活动。非埃博拉定点医院正在努力改善感染控制工作，是埃博拉疫情应对的有效组成部分。