2013年12月起几内亚开始发生埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)疫情并持续蔓延，相继在西非的几内亚、利比里亚和塞拉利昂三国广泛传播，而且尼日利亚、美国、西班牙、塞内加尔、马里、英国等6个国家也发生输入病例或造成本地小规模续发感染。本次疫情是1976年以来报告病例数最多、持续时间最长、波及范围最广且跨洲传播的一次EVD暴发^[1]。

我国与非洲各国来往密切，北京首都机场、上海浦东机场、广州白云机场3个机场与非洲11个国家通航，埃博拉疫情发生前平均每月出入境达 82 400人次。据商务部统计，截至2014年10月31日，在几内亚、利比里亚、塞拉利昂、马里、刚果(金)五国从事投资合作的中国企业约200余家，企业人数总计约8500人^{[2, 3]}。2014年，中国派出前往西非当地支持并参与疫情防控工作的中国医务人员累计有近600人^[3]。西非EVD疫情持续传播，我国存在疫情输入的风险，需要做好疫情监测和防控。本文通过对我国开展EVD监测进行初步回顾，以探讨我国如何更好地做好未来输入性传染病的监测工作。

公共卫生影响：2014年西非发生EVD疫情，病死率高(70%)^[4]，缺乏特异有效的治疗药物和疫苗，并出现跨国和跨洲的疫情传播。我国历史上从未发生过该疫情、缺乏实战的防控经验。社会公众对其关注程度极高。

法律规定：世界卫生组织于2014年8月8日宣布西非EVD暴发疫情为国际关注的突发公共卫生事件，并发布临时性建议，要求“各国应做好埃博拉病毒病病例监测发现、调查和管理的各项准备”^[5]。我国是《国际卫生条例(2005)》缔约国之一，须遵从该条例要求。

政治关注：我国对EVD疫情极为重视并做出重要批示，要求各地有关部门极端重视，坚持底线思维，未雨绸缪，采取有力措施，确保人民群众生命安全和社会稳定^[6]。

埃博拉病毒可能输入我国的载体包括：感染病毒的入境人员、动物或其肉制品、血液制品等。疫情发生后，我国已禁止来源于EVD疫情发生地的人体组织、血液及其制品入境，禁止来自疫情发生地的非人灵长类动物和蝙蝠及其产品入境^{[7, 8]}。因此我国开展EVD监测重点对象是从疫区来华的外籍人员和归国的中国人。

该病防控的重点在于早期发现和隔离治疗病例，避免疫情进一步传播。EVD潜伏期可以长达21天，疫区国家开展的出境筛查和我国口岸开展的入境筛查均难以发现处于潜伏期的病例；在疫区国家开展有效的出境筛查后，入境口岸发现病例的可能性低。因此对于疫区国家来华和归国人员入境后开展为期21天的健康监测，是病例早发现的关键。

2008年，原卫生部曾下发《埃博拉出血热预防控制技术指南》^[9]，要求各级医疗机构发现EVD疑似或确诊病例时，应参照甲类传染病的报告要求进行报告；同时在国家级和部分省级疾病预防控制中心储备了一定的实验室检测技术能力。

2014年7月31日，国家卫生和计划生育委员会(卫计委)组织专家对2008年发布的EVD预防控制指南和诊疗方案进行了修订，并开展对临床医务人员和疾病预防控制专业人员的培训。当时监测要求报告的还是EVD疑似病例，未特别要求对疫区来华和归国人员开展健康监测。

随着西非EVD疫情进一步恶化，2014年8月8日WHO宣布其为国际关注的突发公共卫生事件。2014年8月15日，国家卫计委下发了《EVD防控方案(第二版)》，增加了更加敏感的监测病例定义——“留观病例”——的报告要求，同时要求增加对EVD疫区来华(归国)人员进行为期21天的健康监测。中国疾病预防控制中心则根据国际EVD疫情形势动态发布疫区国家或地区名单，以指导各地做好疫区来华(归国)人员的健康监测。

2014年8月12日，由国家卫计委牵头的22个部门建立应对EVD疫情联防联控工作机制^[10]。根据EVD联防联控机制，卫生、外交、民航、商务、质检、公安和教育等部门做好沟通协作，事先明确不同疫区国家来华和归国不同群体的人员名单、入境口岸、入境后的中转地和最终目的地，完善了“从疫区国家离境—旅行途中—入境口岸—目的地”的21天全程健康监测。

2014年7月31日，我国要求报告的EVD疑似病例的流行病学史：来自于疫区，或3周内有疫区旅行史，或有与病人、感染动物接触史。临床表现：起病急、发热、牙龈出血、鼻出血、结膜充血、瘀点和紫斑、血便及其他出血症状；头痛、呕吐、恶心、腹泻、全身肌肉或关节疼痛等^[9]。

该病潜伏期长(21天)，疫区来华(归国)人员容易发生回忆偏倚。EVD早期临床表现不典型，发病前3天主要表现为发热、不适、疲乏和全身疼痛^[11]。发热是最容易测量的客观指标。但13%的EVD患者发热不到38 ℃^[4]。对于EVD非流行区而言，限定不同发热温度阈值的病例定义，其灵敏度分别为：38.0 ℃为79%，38.3 ℃为61%，38.6 ℃为53%^[12]。因此要保证高灵敏度的病例定义，在流行病学史方面和发热方面需降低阈值。

2014年8月14日，我国发布新的《埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径》^[13]，“留观病例”定义为：来自疫区或21天内有疫区旅行史；21天内接触过来自或曾到过疫区的发热者；21天内接触过患者及其血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等；接触过被感染的动物；具备上述流行病学史中任何一项，且体温>37.3 ℃者。新的留观病例定义，在流行病学史方面弥补了回忆偏倚等不足，临床表现上仅采用发热一项指标且阈值放到最低，从而确保EVD病例在早期就能够被发现。但采取高灵敏度的病例定义时，其特异度很低：2014年8月14日至10月15日，我国报告了112例EVD留观病例，经检测均排除埃博拉病毒感染。按照当时的防控要求，每例EVD留观病例都要在严格的防护下，转移到定点医院实施单人单间医学观察，并按照国家规定的生物安全操作要求采集标本、运送到有检测资质的实验室进行检测，发热不足72 h的阴性检测结果还需要再次检测。因此每例EVD留观病例的排查成本非常高。

EVD病例发病前3天通常不会出现腹泻、呕吐和出血，因此发病早期向外排毒和传播能力有限^[11]。2014年10月16日，我国发布《埃博拉出血热诊疗方案(2014年第1版)》^[14]，降低了“留观病例”定义的灵敏度，对于无高暴露风险的疫区来华(归国)人员，发热须≥38.6℃；而有高暴露风险值，发热阈值维持原标准(＞37.3)。

有些监测人员对病例定义理解存在偏差。如报告的“留观病例”，包括来自非疫区国、或疫区国的非疫区城市的来华(归国)人员；有些“留观病例”的发热温度不符合病例定义的阈值等。

留观病例报告后，经一系列调查、检测和诊断排查后，对其最终诊断的订正操作缺乏统一规定。有的监测人员在传染病报告信息管理系统中直接将该报告卡片删除；有的则是将其订正为“其他疾病”，备注中标明其曾经是EVD留观病例，有的没有注明。

未来我国新增监测病种时，在病例定义等关键要求的培训要落实到位；在全国发布的监测实施方案中，对于监测管理关键的细节还要进一步明确。

2014年监测过程中发现，来自西非三国中国籍人员的健康监测率达95%以上，但外籍人员健康监测率仅为65%左右。主要原因：一是语言沟通存在障碍，基层执行健康监测人员普遍存在英语能力薄弱、法语能力缺失的情况；二是外籍人员留下的通讯方式在境内多数无法联络；三是查找无法联系的外籍人员时需联合多个行政部门的力量。后期有的地区采取“公安民警、社区卫生服务人员、外语翻译组成3人小组”、给入境外籍人员发放手机和通讯卡等工作模式，极大改善了外籍人员的监测追踪工作。

不少入境人员在21天内频繁变换不同目的地，报告信息在流转过程中容易出现差错或重复报告的现象。针对该问题，建议今后可考虑建立全国统一的信息系统，每个监测对象的信息可以由不同目的地相应部门对其进行补充或修订，从而提高数据流转的准确性和及时性。

2014-2015年我国EVD监测实践，为我国未来开展其他输入性传染病的监测提供良好的经验和工作基础，可从以下三个方面提供借鉴。

未来我国应根据不同输入性传染病可能造成的健康损害、社会政治影响、进一步扩散蔓延的可能性等因素，设定不同的监测目的。针对不同目的开展的监测策略所需要的资源和工作模式是完全不同的。如果是以早期发现首代输入病例为监测目标，则需从“疫区国家—旅途航班—入境口岸—境内目的地”等各个环节全面对入境人员进行监测管理，需要动员诸多部门的力量、消耗大量的监测资源；如果以及时发现输入病例造成小规模本地暴发为主要监测目标，则只需在原有境内监测系统基础上为这个病种特殊增设一些能够及时发现暴发疫情的机制，其需要额外的监测资源少，但代价是可能有少部分健康人因此受到损害、因疫情产生一定不良的社会影响。

针对有严重公共卫生影响的输入性传染病，理想化的早发现首代输入性传染病监测，需从我国驻疫区国家的使领馆开始进行管理，首先初步掌握疫情发生期间疫区可能来华人员的基本情况；其次是同负责运营疫区国家和我国之间往来的旅途交通运营方做好沟通，请交通工具运营方在旅途期间开始做好来华人员的初步健康监测，告知旅客如有特定健康异常需申报等。

在境内则需建有来华人员的健康监测系统，由出入境管理部门和地方卫生部门共同管理。

当来华人员到达入境口岸后，首先由出入境管理部门对疫区来华(归国)人员进行快速健康筛查、基本信息采集，并录入信息系统。入境后，则由来华人员旅行目的地的卫生部门对其进行健康监测，并将健康监测结果信息也在系统中更新，并及时分析反馈给各方利益相关者。

监测系统应定期开展评价，使监测系统提供更好监测数据服务和发挥更大效益^[7]。监测组织管理者，应当及时评价监测系统对于病例发现、报告、分析、反馈各环节存在的问题，及时反馈至相应责任机构或人员，提出改进建议并要求限时改进，以确保系统按照既定目的良好运行。以EVD监测为例，其监测应当根据疫情形势、疾病防治认识等重大变化而改变监测目的，调整病例定义等，如EVD一旦有了有效的治疗方法或药物，可大幅度降低EVD的病死率，则可适当改变监测目的(如从发现首代输入病例改为早期发现本地小规模传播)。

(志谢：感谢中国疾病预防控制中心卫生应急中心李群、倪大新、张彦平、周蕾对本文提供的宝贵意见和建议。)