2015, Vol. 30扩展功能
文章信息
- 蔡智强, 李丽萍, 白雲屏
- Bernard C.K. Choi, LI Li-ping, Anita W.P. Pak
- 公共卫生监测的过去、现在和未来:(二)现在
- The Past, Present, and Future of Public Health Surveillance: the Present(Ⅱ)
- 疾病监测, 2015, 30(10): 810-817
- Disease Surveillance, 2015, 30(10): 810-817
- 10.3784/j.issn.1003-9961.2015.10.005
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文章历史
- 收稿日期: 2014-07-29
2. 渥太华大学流行病学与社区医学教研室, 加拿大 渥太华;
3. 渥太华大学院校研究与规划办公室, 加拿大 渥太华
2. Department of Epidemiology and Community Medicine, University of Ottawa, Ottawa, Canada;
3. Department of Institutional research and planning, University of Ottawa, Ottawa, Canada
监测，最初起源于法语的sur (超过)和veiller(观看)[1]，字典中定义为“为了指挥、监管或者控制而密切地持续地观察某人或者更多人的变化”[2]。本文应用的定义为：“公共卫生监测是为了计划、实施和评价公共卫生行动而对健康数据不断地系统地收集、分析、解释和传播”。
公共卫生监测是公共卫生实践的重要组成部分[3, 4]。公共卫生系统有5个必备的功能：人群健康评估、健康监测、健康促进、疾病和伤害的预防、健康保护[5]。公共卫生监测被认为是对抗流行性传染病最好的武器[6]。
在全球化的今天，新兴的传染病频发，如严重急性呼吸系统综合征(SARS)、埃博拉病毒病、H5N6禽流感，以及新出现的慢性疾病，如全球肥胖症等的流行，均已严重威胁人类的健康[7]。全面了解公共卫生监测的发展现状，对促进公共卫生监测的实施显得尤为重要。笔者继对公共卫生监测的过去进行综述之后，又对公共卫生监测当前的现状进行了综述，总结了公共卫生监测当前的应用和作用机制及当前监测的主要分类。
1 公共卫生监测的应用世界银行将公共卫生监测的应用分为以下6大类型[8]，6个类型的使用范畴及其举例见表 1。
| 分类(按世界银行的标准)[8] | 应 用 例 子 |
| 早期预报：作为早期预报系统，以便识别紧急的新兴卫生问题 | (1)识别案例或一系列案例并启动干预措施，以预防传播或减少发病率和死亡率[8]。 (2)作为早期预报系统，识别突发公共卫生事件[17]。 (3)发现流行病[18, 19]。 |
| 影响评估：评估新出现公共卫生问题的影响和趋势发展 | (1)评价公共卫生事件对公共健康的影响或判断和测量发展趋势[8]。 (2)估计重大卫生问题[18, 19]。 (3)记录卫生事件的分布和传播[18, 19]。 (4)描述疾病的自然史[18, 19]。 (5)了解公共卫生事务对经济和健康的影响，了解其本性和破坏社区的程度[10]。 |
| 干预的发展和实施：发展公共卫生干预和策略，分配公共卫生资源 | (1)证明公共卫生干预项目的需求和资源，在公共卫生计划中分配资源[8]。 (2)推动迅速地公共卫生行动[20]。 (3)设置优先权和指导公共卫生政策和方法[17]。 (4)在公共卫生人员和健康护理人员中，迅速传播信息，使他们能采取适合的行动，解决问题[10]。 (5)适当地分配预防和护理资源[18]。 (6)制定与资源分配相关的决策[10]。 |
| 干预评估：评价公共卫生干预方法和策略 | (1)监测预防、控制措施及干预策略的有效性[8]。 (2)评估控制和预防措施[18, 19]。 (3)评价计划、政策和控制方法[10]。 (4)监测隔离活动[18, 19]。 (5)发现卫生实践中的改变[18]。 (6)记录干预或发展对特定公共卫生目标的影响[17]。 |
| 危险评估：辨识危险因素和高危险人群 | (1)辨识高风险人群或地区，并对其进行干预和分析性研究指导[8]。 (2)监测传染病病原体的变化[18, 19]。 (3)了解引起个体和社区水平卫生事件的因素[10]。 (4)监测和分析卫生问题的流行病学[20]。 (5)降低公共卫生危机发生的风险[10]。 |
| 研究：支持公共卫生研究 | (1)发展关于疾病发生、传播和蔓延的影响因素的分析性研究假说[8]。 (2)推导出研究的假设[21]。 (3)产生和验证假说[18, 19]。 (4)确定研究的优势和假设[10]。 (5)促进流行病学和实验室研究[18]。 |
(1)确认一个或多个案例并进行干预，以便预防传染或者减少发病率和死亡率。
(2)评价卫生事件对公共卫生的影响或判断和测定它的趋势。
(3)论证公共卫生干预项目和资源的需要，并在制定的公共卫生计划中合理地分配资源。
(4)监测预防和控制方法及干预措施的有效性。
(5)辨析高风险人群和地理区域以便进行干预和指导分析研究。
(6)建立假说，引导疾病发生的原因、传播和进展的危险因素的分析性研究。
2 公共卫生监测的实施步骤公共卫生监测是从按数据类型收集资料开始的(系统资料框架的发展)[9],然后，通过以下3个步骤进行公共卫生监测的过程循环：数据收集、分析和解释以及及时地发布结果[10]。此外，公共卫生监测系统能评价公共卫生行为(包括监测系统本身也是公共卫生行为的一部分)。当现有的监测系统不能回答某个特殊的公共卫生问题或者解释新信息需求时，就需要通过一步步的指导创建一个新的监测系统[11]。
2.1 数据框架建立一个新监测系统的首要问题是应该追踪什么类别的信息[12]。数据框架通常由某一方面的指标来定义，这个指标是能让做决策制定者客观地估计卫生问题的大小和监测在人群中干预的过程、成果和影响[13]。被追踪的潜在指标的数量很多，必须系统地将这些指标精简[9]。指标框架的建立需要3个标准，即是合理的、实用的和可用的[12]。指标框架建立的过程涉及几个步骤：进行文献综述、咨询专家、用特尔斐体系评价指标的一致性和评价数据的可行性和质量[9]。特尔斐调查是要求专业人士经过两次或多次循环反复地回答问卷，并为了保持一致性，在每次循环后反馈和总结专家观点的一种方法[14]。
健康信息的概念框架(健康模板)是国家健康信息特别小组在1992年提出的[15]。健康模板将健康信息分为3大领域：个人特征、外部环境和影响健康的干预及可能被用于选择指标的模型。在这些指标中，构成病例的定义是非常重要的，特别是感染性疾病的监测[8]。以监测为目的的病例定义可能与临床诊断的标准不同[16]。对于非传染性疾病，世界卫生组织(WHO)推荐阶梯式监测方法,包括核心和扩展指标。
2.2 数据收集制定公共卫生决策后要了解所需求的信息，数据收集阶段需要选择最好的资源和收集数据的方法。这需要平衡及时性、简洁性和完整性三方面的需求。
(1)关键数据的收集方法包括：健康调查。例如，调查环境、行为(如吸烟和身体活动等)和人群中生物危险因素[22]。
(2)数据管理：常规的数据管理来自许多资源[23]，包括基于人群的系统(如人口记录)，供应系统(如内科医生、图书馆和医院记录等)，付款系统(如医疗保险)和为其他目的而设立的管理系统的记录(如环境保护部门或司法资源)[24]。
(3)强制的报道：如传染性疾病的强制性报告案例(如肺结核、梅毒和百日咳)等[25]。
(4)自愿的报告：如由于药物、疫苗、消费产品、交通事故和预防疫苗的副作用或法定传染病的报告[10]。
(5)特殊群体的研究：如对人群中选定的群体进行深入的研究(如人类免疫缺陷病毒携带者和艾滋病患者)和在人类和动物种群中的特征“病例”(如人群中确定克罗伊茨费尔特·雅阁变体病例、牛中的牛绵状脑病也称“疯牛病”)[10]。
不同国家的数据来源由公共卫生设施的发展和成熟度、实验室的设施及电脑和网络的利用决定[26, 27]。其中的利弊已在以下公共卫生监测数据的来源被讨论：死亡证明、个案报道、流行病报告、病原体的实验报告、个别案例调查、流行病现场的调查、感染性疾病标志物的调查、动物传染源和带菌者分布的研究、人口数据、环境数据、医院记录、全科医生记录、公共卫生实验报告、疾病档案室、药物和生物制剂的利用和销售数据、学校和工作的考勤、健康和一般人群调查和报纸、新闻和广播的报道[27]。
对于非传染性疾病，WHO的阶梯式方法通过问卷、体格检查和生化检查等方法收集监测数据[27]。
2.3 数据的分析和解释数据的分析和解释阶段包括对已被收集的来确定一个健康问题发生的数据，进行专业分析，和用于解释某一健康问题中人的特征和行为随时间的改变。监测数据最开始就是根据时间、地点和人群[28, 29]，通过观察疾病随着时间的变化趋势、地理分布和比较年龄、性别和人群来分析的[10]。
对监测数据的更高级地分析是可获得的[30]，包括时空聚类分析[31]、时间序列分析[32, 33]、 地理空间分析[34]、寿命统计表[35]、logistic回归[36]、趋势和小面积分析[10]，用数学模型来动态研究社区居民的感染现状和基于监测数据的流行病预测[37, 38, 39, 40, 41]。
数据解释必须紧随于数据分析之后。数据的解释需考虑是否疾病的发生率有明显的增长，在特定的人群、特定的时间和地点代表的真实的增长。变化原因的可能包括人群规模的增长、诊断水平的提高、报告准确性的提高、重复报告和系统地其他变化[42]。了解可能出现研究偏倚的源头能有益于结果的解释[43, 44]。在许多案例中，可能非常难判定被发现的变化是真实的还是人为的，但是必须回答这个问题之后才可以考虑采取行动[45]。
2.4 信息产品及其传播在公共卫生监测过程中的最后一步就是与信息使用者及时的交流，这对随后的行动是非常重要的[10]。监测的用户是那些需要知道监测结果从而做出项目计划和决定的人[42]，包括公共卫生的实践人员、卫生计划人员、流行病学专家、研究人员、政策制定者[10]和公共群体及媒体[45]。此外，受益者应该包括那些提供报告和收集数据的人[42]。
公共卫生决议的制定取决于三类知识(监测、科学研究、实践经验)[10]。监测相关知识包括健康测量结果的统计、健康保健作用和其他卫生决定因素的统计学分析。公共卫生实践者需要理解和有效沟通上述三类互补的知识。这可能会涉及各种交流设备的使用，如正规的监测报告或公告、年度报告、与合作伙伴的远程电话会议、媒体会议、新闻发布会和公共咨询[10]。
然而，控制工作没有被认为是监测的一部分，但监测与公共卫生实践的联系是至关重要的。疾病原因的收集、分析和传播信息旨在控制疾病。已经建议“如果控制疾病的行为没有随后实施，那么收集和分析就不应该浪费数据资源”[46]。
2.5 监测系统的评估每个监测系统应该定期进行评估，以确保它具有有效的公共卫生功能并与它的目标相符[47, 48]。评估监测系统的若干指南已经提出[20, 47, 49, 50, 51]。
一个系统的评估应该能够解决以下6个方面问题：(1)重要性[52]； (2)目标和构成[52]；(3)实用性[47]；(4)花费[53, 54]；(5)数据质量(准确性、代表性、完整性)[47]；(6)监测系统的质量(简洁[48]、灵活[47]、方便[47]、稳定[47]、可接受性[55]、敏感性[56, 57, 58, 59, 60, 61]、阳性预测值[58, 61]、代表性[58, 62]和及时性[58])。监测系统的数据和结构应该遵循以下4条设计原则：自动的、实时的、常规使用的和区域有用性[63]。
当前的监测系统还有一些局限性：
(1)当前的监测实践不能充分解决公共卫生现有或新的潜在的挑战[24]。
(2)由于各个监测系统没有很好的协调，当前的公共卫生监测方法是不完整的[24, 64]。发展的公共卫生信息系统不能总是与公共卫生监测和预防活动结合在一起。相反，随着时间的推移，独立的集合和缺乏协调的监测系统通过发生演变以应对各种需求[24]。
(3)由于为某种特殊问题的监测并不经常存在，所以很难应付一个新出现的健康问题[24]。尽管通过日常的监测数据的收集，但仍有没被发现的新卫生问题。
(4)现存的监测系统可能不能提供及时的数据[24]。实时性有两方面：卫生事件发生后的时效性和数据获得的时效性。
(5)资金不足已经成为当前监测系统的一个问题[65]。
2.6 公共卫生行动和实践的评估当监测信息用来计划和实施公共卫生实践(政策、项目)，监测系统应该也用来评估公共卫生实践是否成功[21, 66]。项目评价的目标就是尽可能系统地客观地判断目标与项目的相关性、有效性和影响[67]。项目评估的基本原则涉及信息、期望值和贡献值[68]。可用循序渐进的方法指导评估程序[69, 70, 71]。
3 当前监测的一些主题：监测的二分法由于有许多关于监测的概念目前还在讨论中，没有统一的定义和标准，下面总结了主要的监测的二分法。
3.1 流行病学监测与公共卫生监测在1965年，WHO在传染病部门设立了流行病学监测部[18]。部门主管卡雷尔·瑞斯卡(Karel Raska)定义的监测包括“疾病的流行病学研究作为一个动态的过程，包括传染源、宿主、传播途径、带菌者和与疾病相关的复杂传播机制和疾病传播发生的程度”[72]。1968年的WHO对监测的定义中包括“流行病学信息的使用”[73]。
另外，撒克和贝克曼在1998年开始使用了“公共卫生监测”这个术语，理由是：“使用流行病学术语改变公共卫生监测的概念是错误的，流行病学是一门宽泛的学科，它包括了研究和培训，不同于我们叫作公共卫生监测的过程。……因此，在这篇文章中，我们不会将当前流行病学术语的使用与改变公共卫生监测的概念联系在一起。我们认为更为合适的术语是公共卫生监测，因为它的使用保持了引用以前的流行病学术语的优势，消除了一些当前实践中的困扰”[74]。
3.2 监测和研究根据撒克和贝克曼“监测不能涵盖研究”和他们标注的公共卫生监测和流行病学研究的区别[74]，监测不等同于研究的原因是“公共卫生监测从本质上是描述性的，它描述伤害或疾病的发生，和在人群中的决定因素，从而引导公共卫生行动。相反，研究通过实验设计，旨在通过比较和对照组设置来验证某种假说。监测数据经常被某细节限定且相对容易获得，……研究数据经常十分复杂和详细，且得出结果经常花费很大。如果我们困惑于监测和研究，我们可能较积极的去收集每个案例大量的具体数据。这种方法对于可获得的监测系统资源的负担太大，通常会导致失败”[8]。
另外，一些人认为在当前基于样本的研究中有许多偏倚和问题，格朗特在1662年已经发表基于人群的研究，希望在将来基于人群的研究可以通过流行病学监测再次成为可能。“格朗特的方法为分析……死亡统计表……与现代基于人群的流行病学监测技术一致。然而，在随后的300年里，卫生研究的重点转移到基于样本的研究：横断面研究、队列研究、病例对照研究和临床试验。似乎流行病学监测在21世纪可能会重新回归，再次成为卫生研究的重点”[9]。随着信息技术的提高，“在下个世纪，卫生研究通过使用良好维护和有效的监测数据资源”成为可能[9]。
3.3 以信息传播为结束的监测和以公共卫生行动为结束的监测朗缪尔在1963年提倡限制监测术语的使用，如收集、分析和传播数据。他的监测结构以“数据(特定的卫生结果)传播给那些需要的人”为结束[75]，但不包括控制活动的直接责任[18, 76]。其他人同样认为尽管数据对政策的制定非常重要，但监测不包括马上行动[77]。监测来源于数据的解释，其本身并不包括公共卫生行动,但只有较少监测针对于从业者(即负责解释所收集数据的公共卫生行政人员)开展预防和控制行动[78]。
另外，瑞斯卡在1965年对监测的定义比朗缪尔更加宽泛[38]。以疟疾为例，瑞斯卡认为公共卫生监测包括控制和预防行动[18]。确实，世界卫生组织对疟疾监测的定义不仅包括案例的侦查，而且包括血涂片的获得、药物治疗、流行病学调查和随访[79]。前任疾病预防控制中心的主任威廉·福奇(William Foege)也觉得监测信息和行为有本质的关系：“对疾病信息的收集、分析和传播的目的是为了控制疾病。如果没有公共卫生行动，那么数据的收集和分析不应该去实践以免浪费资源”[46, 80]。
3.4 监测和监督“监测是通过长时间的用数据收集系统对疾病常规的追踪(疾病监测)或对不常见的危险行为的追踪(行为监测)”[81]。监测有助于描述流行病和它的传播，并有助于预示未来的发展趋势和发展预防项目。换言之，监测是在干预(政策、项目或行动)或没有干预之前进行常规的追踪，监测能指导干预研究的发展。
另外，“监督是对某个项目或该项目预期结果的主要信息进行常规的追踪”[81]。监督有益于决定哪个领域需要更大的努力和树立提高反应的目标问题，这些问题可能有助于提高应答率，但只能用比常规监测和监督方法更精炼的研究方法来回答。换言之，监督是干预实施后的常规追踪，且有助于干预措施的改善。
3.5 监测和评估“评估是决定策划活动集合的价值，或确定一个特定项目、干预和方案的价值”[81]。换言之，评估是确定某项目和它的目标的相关性、有效性和影响[67]。它分为3个步骤：基本信息、期望值和贡献值[68]。评估通过与公共卫生监测相同的方法收集信息，但是它比监测前进了两个步骤。它按照项目的目标(期望值)比较了项目的实际影响和预期水平，它也努力将这些变化归因于项目发展和实施(贡献值)。
3.6 项目的监督和评价存在着差异[81]监督是追踪某项目或方案在随后的实施过程中出现的结果变化，但是它不能直接地把这些变化归因于干预。评估是专门设计，以便能将这些变化归因于干预本身而不是非项目因素的结果。
当监测系统(作为一种公共卫生行动)被监督或评估，就意味着监测系统本身建立了第二次监测系统[82]。当监测系统揭示了普通人群中的问题时，第二个监测系统会揭示监测系统中的问题。换言之，公共卫生监测的评估是“监测中的监测”[83]。为了监督和评估政策，目标是“监督政策”[83]。
3.7 被动监测和主动监测被动监测系统指的是常规法律要求的重要疾病的报告[54]。对卫生部门来说这个是简单且不繁重的，但是受到报告的不完整性限制[19]。另外由于被动监测决定于不同机构的人提供的数据，所以数据的质量和时效性很难控制[13]。
为了解决被动监测的局限性，主动监测系统包括了由常规报告延伸的激励潜在报告人对特定疾病的报告[54]。这样可用于验证被动报告的代表性和完整性[19]。由于主动监测雇佣员工定期地接触卫生护理提供者或人群来收集关于健康状况的信息，所以它提供最准确和及时的信息，但是费用也非常大[13]。
3.8 慢性病监测和传染病监测就疾病的暂时性、病程、病因、公共卫生干预、数据资源、数据收集、立法和规章和合并症而言，慢性病和传染病监测的方法学存在着一些差异[84]。
3.9 监测系统和卫生信息系统监测系统有对公共卫生项目中的数据进行收集、分析和传播的能力，并定期评估数据传播的有效性[74, 75, 85, 86]。
另外，卫生信息系统包括大量对公共卫生必备且常用于监测的数据资源，然而它们缺少一些监测系统的决定性元素。例如，它们不能致力于某特定的结果(如生命的统计资料)，不是连续的(如只有一次或偶然的调查)，没有直接与公共卫生实践相关(如保险索赔数据)[24]。卫生信息系统包括从不同的卫生部门的数据收集系统得到数据，如来自医院、诊所和提供者(比如患者的数量、诊断、治疗过程和结果；人员、药物和其他采购系统；特定项目的数据如疫苗、胎儿护理、疾病治疗结果)的信息[8]。然而，有人提议“公共卫生监测是卫生信息系统的一部分”[8]。
3.10 纵向监测与综合监测纵向监测系统专注于一种疾病或伤害，之后信息反馈到特定疾病的控制计划[8]。
另外，一个综合监测系统面向于一个多重疾病的共同系统，使用相似的结构、流程和人员，相互间需要协调。它是高效率且低成本的监测系统。由于它是以现存的资源和能力建立起来的，这要求合作且更有效率但费用少。它也促进了卫生资源的有效使用[8]。
3.11 常规监测和哨点监测常规监测试着从所有报告资源(如医院、机构、卫生保健工作人员)收集监测数据。常规监测更适用于慢性病，慢性病的所有病例能通过常规的管理数据库(如医院记录)被查明。
另外，哨点监测随机或者有意的选择，报告信息资源的小群体，一个小的群组报告所有需要申报的病例。与常规监测相比，这些指定的报告来源将获得更多来自卫生机构的关注和资助[87]。哨点监测可能需要更多的时间和物力，但是经常能得出关于疾病案例的更加详细的数据。例如，流感哨点监测能在选定地区的每个患者中收集鼻咽拭子，以便确认流感病毒的类型，但是像这样的数据收集方法是不可能适用于所有患者[87]。全病例的告知仅用于非常有限的群体，如数量很少或者非常有必要的病例群体。流行病学目标信息的获取一般来自一个广泛且相对常见的传染性疾病，最好能从较少部分的哨点中获得[57]。来自于一国和国际哨点监测比较，将得出一个更准确的人口抽样样本的描述[88]。
为了进一步了解相关信息，感兴趣的读者可查阅关于公共卫生监测基本原理的书籍[89, 90, 91, 92]。托伊奇(Teutsch)和丘吉尔(Churchill)在2000年出版的书被2001年美国流行病学杂志一篇论文认为是在关于公共卫生监测最精彩的一本一站式文献资源[93]。另外，美国有专门讲述了全球行为监测危险因素的书，还有几本关于公共卫生监测和公共卫生信息统计学方法的书，具体书名见参考文献[93, 94, 95, 96]。
4 结论目前公共卫生监测还处于发展阶段，尽管已经建立了初步的监测机制，但是还存在着种种问题，理论需进一步完善，监测方法还需改进等问题，还需研究者在未来的公共卫生监测发展过程中，不断地改进和完善，为疾病的监测提供更好的方法，为人类健康的促进提供科学的方法。
(志谢：特别感谢中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处处长施小明博士，此外，感谢汕头大学医学院研究生谭亚飞、刘翔翔、陈盈、程褔源、杨昆鹏，该论文是在他们的协助下完成了英文原文的中文翻译工作。)
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