脊髓灰质炎(脊灰)曾经是严重危害儿童身体健康、导致终生肢体残疾的急性肠道传染病。自1988年第41届世界卫生大会(world health assembly，WHA)通过全球2000年消灭脊灰的决议后，全球消灭脊灰活动取得了巨大进展，脊灰报告病例数减少了99%以上，从当时估计的35万例减至2012年的223例^{[1, 2]}，处于有史以来最低发病水平。然而，近年来全球脊灰野病毒疫情开始回升，2013年脊灰野病毒输入索马里等国家引起局部地区暴发流行^[3]，全球报告病例数反弹至416例，2014年从未阻断脊灰流行的巴基斯坦脊灰野病毒报告病例数高达307例，占全球报告病例数的85.28%(307/360)^[4]。尽管我国自1994年10月以来未分离到本土脊灰野病毒，并于2000年10月成为无脊灰国家，但由于2011年710月，我国新疆和田等地区发生输入性脊灰野病毒疫情，引起局部地区暴发流行，累计报告病例21例，死亡2例^{[5, 6]}。浙江省义乌市、绍兴市、温州市等经济发达地区与巴基斯坦、印度、塔吉克斯坦等近几年有脊灰野病毒病例报告的国家素有密切经贸往来，随时存在发生输入性脊灰野病毒病例的危险。通过建立脊灰野病毒输入传播风险评估工具对全省90个县(市、区)的脊灰野病毒输入和传播风险进行评估，确定各市、县的风险等级，识别全省维持无脊灰的薄弱地区和薄弱环节，为突出重点采取有针对性的脊灰防控措施提供科学依据。

参照《中国疾病预防控制中心关于开展脊髓灰质炎野病毒输入传播风险评估的通知(中疾控疫发〔2014〕254号)》、卫生部《20032010 年全国保持无脊灰状态行动计划》和《全国急性弛缓性麻痹(acute flaccid paralysis，AFP)病例监测方案》有关规定，查阅风险评估的相关文献，制定符合我省脊灰输入传播的风险评估工具。

人口资料来源于2010年第六次全国人口普查资料和浙江省统计年鉴；脊灰疫苗(PV，包括减毒活疫苗OPV和灭活疫苗IPV)常规免疫接种情况来源于常规免疫接种率报告系统；AFP病例监测数据、麻疹疫情数据来源于中国疾病预防控制信息系统；我国与出现脊灰野病毒病例的国家/地区交往数据主要来源于当地出入境管理部门。

邀请省AFP病例分类诊断专家组成员、省卫生和计划生育委员领导、省疾病预防控制中心(CDC)免疫规划、流行病学和病毒学专家、各市CDC AFP监测负责人，组成专家组。

采用头脑风暴法，根据上述资料，在已有的中国CDC下发的脊灰野病毒输入传播风险评估工具的基础上，从脊灰野病毒的输入传播途径入手，结合浙江省疫情实际、经贸往来、交通地位(与近几年有脊灰野病毒病例报告的国家的航班往来频次)及地理位置，各抒己见，反复3次，直至达成共识，确定风险评估工具。

风险评估工具包括一级指标和二级指标，二级指标为一级指标的子线分支。一级评估指标是影响脊灰野病毒输入传播的主要风险因素，包括人群脊灰疫苗免疫状况、AFP病例监测系统运行情况和脊灰野病毒输入风险这三大指标。二级评估指标是一级评估指标的具体体现，每项二级指标分出若干分级判断标准，其中输入风险评估指标根据与出现脊灰野病毒病例的国家/地区(2013年1月至2014年6月：巴基斯坦、阿富汗、尼日利亚、赤道几内亚、伊拉克、喀麦隆、索马里、叙利亚、埃塞俄比亚、肯尼亚^[4])的人员往来、商贸交往、在册儿童数量等来设定指标。

本次评估以县、区为单位，评分越高，该县、区脊灰野病毒输入与传播风险越高，具体评估指标见表1。

以县、区为单位，南浔区人群脊灰疫苗免疫状况风险评估得分最高(7分)，其次为越城区、象山县和洞头县，分别为6、5和5分；鹿城区、永嘉县、龙泉市、柯城区、衢江区和开化县得分均为4分；其余县、区得分均在4分以下，见表2。

以县、区为单位，椒江区AFP病例监测情况风险评估得分最高(5分)，其次为桐乡市、瑞安市、海盐县和淳安县，得分均为4分；龙泉市、余杭区、仙居县、乐清市、海宁市得分均为3分；其余县、区得分均在3分以下，见表3。

以县、区为单位，义乌市、西湖区的脊灰野病毒输入情况风险评估得分最高(5分)，其次为柯桥区和青田县，得分均为4分；下城区、江干区、余杭区、江东区、椒江区、黄岩区、路桥区和三门县，得分均为3分；其余县、区得分均在3分以下，见表4。

人群免疫力是预防脊灰野病毒输入和传播的基底屏障，脊灰疫苗覆盖率达到一定水平时，能有效阻断脊灰的传播^[7]，其所涵盖的二级指标包括接种率和免疫史不全(0剂次，未全程和不详)等信息。除此之外，近3年麻疹年平均发病率作为一个能反映该区域近期卫生服务水平和人群免疫状况的参照物，也被纳入该指标体系，对浙江省等流动人口较多省份而言，该指标易受到外来人口流动等因素影响。近3年首剂百白破疫苗实种数的变化趋势也在一定程度上反映该区域卫生服务质量水平，绝对值越小，则代表卫生服务质量越稳定。

AFP病例监测系统，在预防医学角度上，属于二级预防。它反映该地区及时发现病例的能力，即监测系统的敏感性。由于脊灰病毒以隐性感染为主，约有90%以上的感染者表现为无症状，只有约1%的病例会出现类感冒症状，仅有极少数感染者在病毒侵犯脊髓前角运动神经元后发生不对称麻痹，并留下截瘫后遗症^{[8, 9]}。因此，及时发现脊灰病例对保障人群健康具有重要意义。该指标所涵盖的二级指标均反映了当地专业人员对发现脊灰疫情的处置速度、重视程度及流行病学调查能力。

评定输入风险，从传染源的角度判定该区域接触脊灰野病毒的可能。这一指标是浙江省风险评估工具在国家建议工具上改动最大的一级指标。由于浙江省并未与有脊灰野病毒流行的国家接壤，按照国家推荐指标，不适用于浙江省的评估。考虑到脊灰野病毒可以通过健康携带者等途径传播^[10]，因此该指标主要从人口流动性来体现。

浙江省免疫规划服务体系相对完善，预防接种点覆盖全省各乡、镇、街道，通过常规免疫监测系统上报的儿童PV基础免疫接种率达到95%以上。每年全省组织开展1/3地区2～47月龄儿童强化免疫活动，已在人群中形成有效的免疫屏障。浙江省自1992年以来未分离到脊灰野病毒，2000年以来也一直维持无脊灰状态。总体而言，浙江省脊灰疫苗人群免疫屏障良好，但局部可能存在薄弱环节。本次评估得分较高的县、区主要分布在宁波市、温州市、湖州市、绍兴市等经济发达、流动人口较多地区，管理工作难度大，也是近几年浙江省麻疹发病较多的地区。建议这些地区能增加免疫规划人员配置，提高常规免疫接种率水平。

近10多年来，浙江省AFP病例监测系统各项监测指标均达到世界卫生组织推荐的消灭脊灰证实标准要求。但各级地方政府、卫生、教育行政等相关部门和社会公众，以及医院、CDC等专业监测机构，对维持无脊灰任务艰巨性、长期性和形势的紧迫感认识不足，AFP病例监测工作有所松懈，台州市椒江区、温州市瑞安市和杭州市淳安县的监测敏感性下降；少数AFP病例14天内粪便标本采集不及时、忽视麻痹60天后的随访调查工作等。同时，个别医院主动监测不够完善，仍旧存在漏报病例。

浙江省虽未与有脊灰野病毒流行的国家接壤，但义乌市、绍兴市、温州市等经济发达地区与巴基斯坦、印度、塔吉克斯坦等曾经或现在有脊灰流行的国家素有密切经贸往来，而且作为旅游大省，国内外人员往来与物流交换频繁，随时存在发生输入性脊灰野病毒病例的危险。输入风险评分高的县、区，如义乌市、杭州市西湖区、绍兴市柯桥区、丽水市青田县，应时刻保持警惕，定期组织开展控制输入性脊灰野病毒病例引起暴发流行疫情的应急演练，提高快速反应和应急处置能力。

通过开展本次脊灰野病毒输入与传播风险评估工作，找出了浙江省维持无脊灰的薄弱地区和薄弱环节，为今后在重点区域采取有针对性的脊灰防控措施提供依据。然而，风险评估结果依赖于各地上报数据的质量，且部分指标会随着消灭脊灰进程的推进而改变^[7]，因此，该工具的稳定性和客观性仍需不断完善。