随着时代的发展和科学技术的革新，公共卫生监测也发生着翻天覆地的变化。本文继对公共卫生监测过去的发展和当前的现状进行综述后，对公共卫生监测未来发展进行综述，所有信息均基于已发表的文献著作。本文也对当前一些可能影响公共卫生监测未来发展方向的工作和活动进行了总结，希望研究者对公共卫生监测未来的发展有进一步的认识，为人类的健康促进发挥作用。

相关研究表明，公共卫生监测的重点最初是传染性疾病，然后扩充到其他领域，包括慢性非传染性疾病(慢性病)，如癌症和糖尿病^[1]。20世纪80-90年代，公共卫生监测的概念被应用到了一些新的公共卫生领域，如职业卫生^{[2, 3]}、环境卫生^{[4, 5]}、危险监测(有毒的化学物质、物理和生物制剂)^[6]、新兴传染性疾病^[7]、伤害控制^{[8, 9]}、行为危险因素^[10]、灾难后的重大事件^[11]、药物监测^[12]和火器伤害^[13]。与此同时，精神卫生和精神疾病同样也被认为是公共卫生监测的主要部分^[14]。

新领域意味着新的挑战和解决方案。以精神卫生和精神疾病为例，根据世界卫生组织(WHO)的数据显示，发达国家精神疾病负担比其他疾病负担(如癌症和心脏疾病)更大^[15]。现在的精神卫生测定(包括已经开展的健康调查)存在着前所未有的挑战，不同问卷的定义方式和精神疾病的测定内容常常不同，这些内容包括症状、持续时间、频率、参照时间、精神卫生的测定方法和数据收集的方法^[16]。在讨论公共卫生监测未来发展方向时，弗里曼(Freeman)和他的同事认为“未来公共卫生监测系统应该将积极心理学功能的测定结果合并后，作为一个保护因素，成为应对造成不良健康影响结局和自身兴趣的心理健康指标”^[14]。监测通常将重点放在已经建立起来的疾病或者症状中，但关于恢复力、应对技能、保护因素和积极精神健康方面的额外数据的收集，通常在为疾病预防和精神卫生促进制定预防措施时才进行考虑。在未来几十年里，如果继续把监测重点放在人类的整体健康方面，这将成为至关重要的领域，人们也会普遍接受精神和生理疾病之间的分界线，“尽管两者常同时存在于一个个体中”^[17]。在未来，一个最完善的监测系统将交互作用于生物、社会、心理和环境因素，以支持卫生促进、干预项目以及精神疾病和慢性病的预防。

尽管计算机信息技术的使用存在着许多问题，但是它的使用有助于公共卫生监测的改革^{[18, 19]}。1991年，美国国家监测电子通信系统(NETSS)已经将全国各州的卫生部门通过互联网联系起来，并进行常规的重要信息的收集、分析和传播^[20]。美国疾病预防控制中心在2001年为了更好地管理并加强大量的监测系统，开始实施了国家电子疾病监测系统(NEDSS)，让专业人员对公共卫生威胁(新兴的传染性疾病和生物恐怖活动的暴发)的反应更加迅速^[21]。2007年，美国的35个州已经合并了公共卫生监测系统，作为NEDSS的部门^[22]。当NEDSS在美国完全实施时，公共卫生专业人员和政府部门能迅速地确认，并及时地对疾病的暴发和生物恐怖袭击做出迅速反应。法国使用的公共信息网终端系统也证明了计算机监测已成为工作场所监测各种公共卫生状况必不可少的工具^{[18, 23]}。

公共卫生监测依靠公共卫生信息系统，公共卫生信息系统已经被认为是包括各种对公共卫生行为必备的数据资料的来源^[24]。计算机信息技术能改善公共卫生信息系统，使它从单个源头收集数据的简单系统变为能以复杂的方式从不同源头得到数据的电子系统，并能进行复杂的调查。由于未来监测系统的数量和种类会增加，未来的公共卫生监测的发展重点应该是提升电子数据的交换和整合，这同时需要关注患者隐私、数据缺失和系统安全等问题^[24]。

潜在的新的计算机技术将提高公共卫生监测系统的质量、能力和有效性。如被称为很有前景的“电子健康(eHealth)”，即是交互式的健康信息技术的使用^[25]。电子健康是通过电子流程和交流的应用，支持卫生保健实践的最近使用的术语^[26]，其他的技术包括用于搜索引擎发现流感爆发的新方法^[27]。在美国，有超过5000万条网上搜索咨询的历史记录，这些记录用于分析和追踪在全国不同地方和区域发生的流感及其相关疾病。谷歌的咨询(流感相关疾病的搜索询问)与医生接诊关于流感症状病例的百分比密切相关。另一个例子是最近分析的关于网络监测工具如何能帮助人们在早期判断疾病的暴发^[28]。研究显示，基于网络的信息资源能及时地发现疾病暴发的疫情、减少费用成本、增加报告的透明度，并列出了“基于网络监测”的主要利与弊的清单。

像“信息流行病学(infodemiology)”和“信息监测(infoveillance)”等新术语，已经被用于通过网络搜索引擎及应用数据信息学方法的分析，预计疾病的暴发^[29]。公共卫生信息学是“将信息、电脑科学和技术系统应用于公共卫生实践、研究和学习”^[30]。公共卫生信息学能引入新方法，扩展公共卫生发展前景，加强疾病的预防与控制工作，并建立健康社区^{[31, 32]}。

新的科学技术将会持续地改善流行病暴发调查的方法。实验室技术的快速发展已经提高了诊断的准确度并减少了做出诊断所需的时间。这些提升的方法持续地应用于检测进出口检疫站的进口食物，及在那些频繁进行全球旅行的人群中测定病原菌^[33]。与此同时，电子健康记录(电子健康的一种形式)使用的增长会有助于更及时、准确的数据收集^[25]，并将实时推荐的控制方法及时发送给临床医生和卫生保健机构。统计学家不断地发展新的方法，这些新方法会改进数据分析，提供新的视角。数学模型，特别是复杂且费时的调查(大流行的流感)，能使控制方法应用于减少与疾病流行相关案例的数量。为了使专业人员能有效地应用流行病调查技术，也需要提高培训技术^[33]。

电话调查已成为数据收集强有力的手段。然而，基于电话的随机数字拨号的方法在公共卫生调查和监测的使用正处于关键的抉择阶段^[34]。通讯方式的快速变化，参加者比例的下降和需要的工作量及相关费用的增加，已成为电话调查的重大挑战。不断地改善现有的方法和发展新的具有成本效益和有效数据的搜集方法，将是非常重要的工作。分裂样本实验用于测试之前发送邀请函和电话留言对信息参与率的影响,发现邀请函对应答率有所增加,降低了电话调查开始就拒绝的概率,增加了拒绝转化率,但电话留言不再是一个有效的策略^{[35, 36]}。时间序列研究显示，在许多国家可行的“不拨打注册电话”与调查的应答率没有重大影响^[37]。研究还显示，在电话调查过程中，即时传译可以扩大调查中语言数量,产生更有利的结果^[38]。其他研究检测用混合的调查方法如网络和邮件调查问卷能增加电话调查的参与率^{[39, 40]}。最新研究也显示基于地址的采样是非常有前景的^{[41, 42]} ，移动电话调查能联系到最有可能被随机数字拨号排除的年轻群体^{[43, 44]}。美国民意研究协会2012年的会议讨论了民意调查研究的新领域，包括移动电话调查、代理人和移民的调查、双抽样框样本、混合模式的调查、最优抽样分配、互动和博弈论技术及连接数据和行动^[45]。

未来的调查应该持续收集体格检查数据，如一些研究已经测定自我报告的调查和用国家调查来估计肥胖和血压的局限性^{[46, 47]}。未来数据标准需要更普遍地覆盖全面数据集，同样也覆盖个体数据集，例如最基本的人口变量和ICD 编码列表、人口变量标准化代码、最基本的一组统计测试、统计测试的常见定义和最小样本原则。个人的数据库标准较独特，包括死亡率数据集的寿命统计表管理和出生数据集中看出生率发展的标准^[48]。

许多方法学研究领域已经提出改进数据收集方法，如指标选择的系统处理；对标准、兼容水平用不同的指标定义；从不同的卫生调查中转换结果的方法、在人群抽样群体中增加应答率的方法、收集代表性指标的方法、常规人群健康监测的实验室数据的整合、疾病自然发展、疾病的实验室电子报告^[49]。

最近与公共卫生监测相关的活动是流行病学与统计学方法的更新^[18]。从80年代开始，时间序列方法及方法应用对公共卫生监测数据分析和解释产生了重大的意义^[50]。更多成熟的技术(如发展较好的地理空间方法和时空监测)将持续应用于公共卫生监测^[51]。

调查后调整正在成为一个保持数据代表性的重要方法。已经提出并发展了新的权重方法，用于调整性别、年龄、种族、教育、婚姻状况和电话覆盖面和电话调查没有覆盖地区等数据^[52]。

一些方法学研究得到较大发展，对于数据分析的提升方法，包括“捕获再捕获”方法学，应用于消除公共卫生监测数据漏报的影响、条件年龄标准化技术用于时间趋势和地域间的比较分析、经济分析模型的发展及多层次分析的方法学^[49]。

从19世纪后期，监测信息的传播已经普遍地用于至关重要的健康问题或战略性重要的疾病的“每周报告”^[53]。美国从316年开始发行的《每周卫生报告摘要》，包括了美国各大城市和港口及许多其他国家的发病率和死亡率信息^[53]，一直被政府部门通过纸质文件定期发行^[18]。尽管会持续发布打印的纸质报告，但是需要探索新的信息传播方法，如无纸或电子媒体^[54]。以电子方式从监测系统获取详细的个人信息，这涉及伦理和法律问题，可能会对于公共卫生重要性数据设置限制访问^[55]。

一些方法学研究领域改善信息的传播方法，以警示卫生专业人员和公众即将来临的卫生危险因素；为信息传播创新非传统的方法；将现在的危险评估和管理知识应用于远景考虑；使公众知道如何进行健康风险规避(如发行“健康风险手册”)和追求健康的活动(如发行“健康实践手册”)；不间断且及时的信息传播系统；调查公众日常且获得有效健康信息的渠道；发展健康、危险因素和干预的综合指标(如在加拿大，有加拿大健康指数、加拿大心脏健康指数、加拿大饮食指数)，在某种程度上类似于消费者物价指数或股票市场指数，发展民众365天关注晚间新闻后的健康、风险和干预的报告；基于录入相关人员的生活方式、人口特征、饮食和吸烟等，发展电脑软件，计算选定疾病或总的健康结果的可能风险(如置于科学博物馆的“亲身体验”项目)^[49]。

决策者应该应用更多的监测信息^{[18, 56]}。然而，公共卫生监测必须被认为是公共卫生实践的基础^[57]，它不仅是循证公共卫生的信息源头^[58]，还是影响健康的公共政策证据的唯一因素^[56]。至少有5条工具和方法为决策者制定公共卫生行动：系统分析、风险评估、经济学评价、公共卫生监测和专家小组/会议共识^[59]。除了科学证据之外，政策的制定同样也是基于价值、情感和利益集团的期望^[60]。由于公共卫生监测和行动对有效地进行公共卫生实践至关重要，WHO已经在地区和国家层面组织了共识会议来审查和改进监测和行动系统^{[61, 62]}。会议强调提高流行病学的防备和疫情应对能力，还强调需要促进和标准化对监测和行动的评估，也包括改革过程中一体化策略。

1992年，美国公共卫生协会出版了“国家健康报告卡”，提供了各州的卫生现状、健康风险、健康影响因素和卫生服务指标^[63]。在未来，国家健康报告卡的概念可能要扩展为“社区卫生报告卡”，用于整个社区居民的数据收集^{[64, 65]}。

Choi等^[66] 提出了公共卫生监测在21世纪面临的12个挑战：(1)扩展当前的监测系统，除了死亡，包括新发疾病的案例；(2)发展监测系统的长期计划，避免临时系统；(3)当新的科学证据出现时，发展关于什么时间增加和如何增加或删除或改变监测变量的定义及基本的标准；(4)以人群为基础，发展大规模、广泛的数据收集系统；(5)发展基于主要健康结果也包括风险和干预指标的实时监测系统；(6)发展为促进疾病预防和控制的新颖分析工具和统计方法；(7)发展监测系统与病原学研究的密切结合；(8)发展更好更准确的预报方法；(9)发展更为直接有效的机制，将信息植入公共卫生决策制定过程；(10)发展更好的评估方案，以便将监测数据应用于公共卫生项目和干预研究中；(11)发展更好的信息传播方法，将监测信息传播给所有需要知道的人；(12)在平等、没有偏倚的情况下，确保监测系统会实现人人享有卫生保健的目标。

为了避免分散国家监测工作的力量^[24,67] ,需要为职能机构提供便利，以促进省际间或市县间的合作。中央指导能促进省和市之间的合作，促使省际之间技术的转移，提供从成功或失败地区学习经验的机会。迅速地分享信息，能有效的避免失败、浪费开支和时间。在国家的每个卫生行政部门提供和维持一个积极性高、训练有素的公共卫生专业人员的基础结构，将促进公共卫生监测的成功^[68]。公共卫生人员必须掌握必备的知识和技能，从而更好地使用监测信息来重点发展、优化、计划、传达和评估项目。加强公共卫生监测系统可通过以下方法：(1)为了有效地使用健康监测数据和工具，要合理的分配资源，包括人力资源。(2)了解现有员工获得新技术的需要^[58]。发达和发展中国家在公共卫生人力资源能力建设方面面临着不同的挑战^{[69, 70, 71]}。

全球经济贸易已经导致了大量的商品和人员以前所未有的速度跨境、跨洲并持续的移动。仅仅花几个小时就能从世界各地运输和调动大量的人和物品。这就可能使许多传染病以短于潜伏期的时间在世界上大部分地方旅行^[72]。由于危险因素是不断改变的，慢性病的危险因素也需要全球监测。国际移民给当地带来了他们的饮食方式、卫生习惯等等，因而影响到移入国的传染病和慢性病的类型^[73]。在这个意义上，慢性病(如心血管疾病)可被认为是传染性的^[74]。

全球监测的三个方向正在转变全球公共卫生的功能：(1)新《国际卫生条例》(IHR)的作用^{[75, 76]}；(2)新的全球公共卫生监测网络的出现；(3)全球监测数据收集、传播和干预指南的调整改变^[53]。2005年《国际卫生条例》的修订提出了全球公共卫生情报的新模式^[77]。通过强制性的报告程序和要求，提升监测和应答能力，经修订的《国际卫生条例》，旨在使全球卫生安全更加有效^[78]。

1997年由WHO与合作伙伴加拿大公共卫生署提出了“全球公共卫生信息网络”，利用全球虚拟通信帮助识别全球重大疾病的暴发^[79]。全球监测的主动性就是网络监测系统，这个系统收集来自7大语言区不同国家的数据和公共卫生报告，旨在及时的传播警报信息，帮助疫情控制、控制传染病、污染的水和食物、生物恐怖袭击、自然灾害和化学和核能材料的暴露等的爆发和蔓延。这个系统调查和证实全球卫生重要的疾病暴发报告^[80]，并监测药物和医疗产品的安全问题^[81]。

WHO已经在83个国家建立了国家流感中心的全球网络、流感网络(FluNet)和登革热网络(DengueNet)，网站致力于监测全球流感和登革热相关信息。由国际传染病学会发起的基于网络监测的网络“探索医学邮件”(ProMED-mail)，被认为是全世界最大的公开可用的互联网新兴疾病报告的网络之一^{[80, 82, 83, 84, 85]}。

在慢性病监测中，也出现了新的全球卫生监测网络，包括全球危险因素监测联盟(WARFS)和美洲慢性病监测网络(AMNET)^[86]，WARFS是国际监测联盟的全球工作组致力于国际健康促进与教育联盟(IUHPE)。它作为一种工具支持行为危险因素监测的发展，属于循证公共卫生，确认这些信息资源对告知、监测和评价疾病预防和卫生促进政策、服务和干预。从1999年起，每两年召开一次关于危险因素监测的全球会议，第一届会议在美国的亚特兰大举行；2001年在芬兰的图苏拉召开；2003年在澳大利亚的努萨维尔开会；2005年在乌拉圭的蒙德里亚；2007年在意大利的罗马；2009年在意大利的维纳斯；2011年在加拿大的多伦多；2013年在中国的北京。AMNET于2003年在乌拉圭建立，作为一个为分享信息和经验的同时提供促进美洲(北美，中美，南美和加勒比海地区)慢性病监测工作的区域网络^[87]。

全球卫生被视为外交政策的一个支柱^{[88, 89]}。美国、加拿大和英国等若干国家的政府,正在扩大他们在全球健康和全球安全的投资90-92。

公共卫生监测已被广泛应用于多个领域，也在监测技术和方法上有了很大的改进，随着时代的发展也面临着很大的挑战。公共卫生监测是公共卫生实践的重要组成部分 ，也是对抗传染病流行的最好武器^[94]，加强公共卫生监测，以提供早期预警和指导行动是公共卫生领域的重要工作。该文通过对公共卫生监测最新发展的动向和未来的挑战进行了综述，希望研究者能更加深入的了解公共卫生监测的发展。

( 志谢： 感谢中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处处长施小明博士，该论文是在他的鼓励与支持下完成的，此外，感谢汕头大学医学院研究生谭亚飞、刘翔翔、陈盈、程褔源、杨昆鹏，该论文是在他们的协助下完成了英文原文的中文翻译工作。)