手足口病(hand foot and mouth disease，HFMD) 是由多种肠道病毒引发的一种常见传染病，多见于5岁以下婴幼儿。主要临床特征是发热和手、足、口腔及臀部等部位的皮疹、溃疡，少数重症者会出现各种神经系统并发症，如无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹等，也有并发脱甲症的报道。

2001年，Bernier等^[1]首次报道了HFMD可能引起脱甲症。近年来，西班牙、日本等地学者研究发现，脱甲症与HFMD患病史有相关关系，脱甲症被认为是HFMD的远期并发症^{[2, 3]}。2010年，新加坡及中国台湾均暴发柯萨奇病毒A组16型(Coxsachievirus,Cox A16)引起的HFMD，部分患者病后出现脱甲和脱屑症状^{[4, 5]}。我国大陆地区尚未见托幼机构HFMD患儿脱甲症聚集性暴发事件的报道。广州对2011年1-5月手足口病实验室诊断病例的回顾性电话调查中发现，诊断为其他肠道病毒感染的病例脱甲症罹患率为9.09%，进一步提示脱甲症可能与其他肠道病毒感染有关，但病原学特征尚不明确^[6]。Cox A6 也是HFMD的重要病原体之一，将其纳入HFMD病原监测，对于全面防控HFMD至关重要^[7]。

本研究对HFMD伴脱甲症病例临床表现及病原进行分析，了解其流行特征和病原学特征，加深对HFMD的认识，为HFMD伴脱甲症的临床诊治提供科学依据，为我国HFMD并发症的研究积累资料。

依据《手足口病预防控制指南(2009版)》中的HFMD个案调查表设计HFMD伴脱甲症病例个案调查表，主要包括基本资料、发病日期、临床情况、指(趾)甲出现病变日期及数量等。

根据国家HFMD监测方案，结合河北省既往HFMD发病情况，利用单纯随机抽样方法选取张家口市、承德市、保定市、石家庄市和邢台市5个监测点。将各监测点国家疾病监测信息报告管理系统中的HFMD实验室诊断病例作为研究对象。

HFMD诊断标准参照《手足口病预防控制指南(2009版)》。参照参考文献[5]，脱甲症定义为手指或脚趾中1个或1个以上全甲脱落的患者。甲病变诊断标准：典型脱甲改变，甲母质受累引起甲变化，从甲近端开始的一过性病变^[8]。

统一培训调查人员，对石家庄市、保定市及承德市2013年1-6月发病的HFMD实验室诊断病例，入户随访患儿家长或监护人，进行预调查。微调方案后，随访5个监测点2014年1-9月发病的研究对象的家长或监护人，填写《手足口病并发脱甲症个案调查表》。

HFMD伴脱甲症病例的临床标本(肛拭子)采用实时荧光定量反转录聚合酶链反 应(Real-time RT-PCR)进行检测，试剂为Cox A16和肠道病毒71型(Human enterovirus 71，EV71)+肠道病毒通用型荧光定量核酸检测试剂盒(2+1)。其他肠道病毒阳性的临床标本，采用柯萨奇病毒A组6型(Coxsachievirus A6，Cox A6) 荧光定量核酸检测试剂盒、柯萨奇病毒A组10型(Coxsachievirus A10，Cox A10)核酸检测试剂盒和埃可病毒30型(Echovirus 30，ECHO30)荧光定量核酸检测试剂盒检测。反应体系(25 μl)：RT-PCR反应液，7.5 μl；酶混合液，5 μl；肠道病毒通用型反应液，或Cox A16型/EV71型双重反应液，或Cox A6型反应液，或Cox A10型，或ECHO 30型反应液，4 μl；去RNA酶水，3.5 μl；待测标本RNA，5 μl；混匀离心。反应条件：50 ℃ 30 min反转录，95 ℃ 5 min预变性，95 ℃ 10 s 变性，共45个循环；55 ℃ 40s退火、延伸。荧光信号设置：Reporter Dye 1：FAM、HEX；Quender Dye 2：NONE；Passive Reference：NONE。均严格按照说明书进行操作。

用EpiData 3.1软件录入个案调查表建立数据库，Excel和SPSS 13.0软件进行数据整理和统计学分析，计数资料采用χ²或Fisher’s确切概率法。

1741名HFMD患者中，45例出现指(趾)脱落症状，均无外伤和家族脱甲情况，且排除甲真菌病等其他可以起甲脱落的疾病，脱甲率为2.6%。

45例脱甲症患者中，男性26名，女性19名，男女性别比为1.4 ∶ 1。除1名35岁患者外，其余患者年龄分布在0~6岁之间，平均(1.8±1.3)岁。1~岁组23例，占总病例数的51.1%，显著高于其他年龄组，见图 1。脱甲病例以散居儿童为主，37例，占82.2%；幼托儿童6例，占13.3%；学生和成人各1例，各占2.2%。

图 1 HFMD伴脱甲症患者性别年龄分布 Figure 1 Age and gender distribution of HFMD cases with onychomadesis

图选项

45例脱甲症患者脱甲发生时间和HFMD发病时间的间隔，从HFMD发病前10天到发病后86天不等，平均(29.6±16.4)d，见图 2。脱甲数量从1个至20个指(趾)，指(趾)甲脱落程度不等，指甲脱落累计88个，趾甲 共计50个，平均每名患者有3.1个手指(脚趾)发生脱甲。仅指甲脱落的26例，仅趾甲脱落的8例，指甲和趾甲均有脱落的11例，指甲脱落率高于趾甲脱落率，差异有统计学意义(χ²=8.5，P < 0.01)。左手指甲病变个数共计53个，病变率23.6% (53/225)；右手指甲病变个数35个，病变率15.6%；左脚趾甲病变数29个，病变率12.9%；右脚趾甲病变数21个，病变率9.3%。四肢指(趾)甲的总体病变率不相同，差异有统计学意义(χ²=19.0，P < 0.01)，见表 1。

图 2 HFMD伴脱甲症患者脱甲与发病的时间间隔 Figure 2 Interval between onychomadesis onset and HFMD onset

图选项

45例脱甲症患者中， 其他肠道病 毒感染病例43例，占95.6%，EV71 感染者1例，占2.2%，Cox A16感染1例，占2.2%，病原构成差别有统计学意义(χ²=117.6，P < 0.05)，见表 2。43份其他肠道病毒感染的标本分型检测中，Cox A6阳性标本41份，占95.3%，其余2份为ECHO30，占4.7%。

1741例HFMD中，其他肠道病毒感染患者指/趾甲脱落的罹患率为7.8%(43/551)，EV71感染患者指/趾甲脱落的罹患率为0.1%(1/801)，Cox A16感染患者指/趾甲脱落的罹患率为0.3%(1/389)。三种肠道病毒感染者脱甲罹患率差异有统计学意义(χ²=87.2，P < 0.05)，其他肠道病毒感染者脱甲罹患率高于EV71和Cox A16感染者(χ²=61.1，P < 0.017；χ²=29.1，P < 0.017)。

脱甲症指甲板从甲根部到远端逐渐与甲床分离直至完全脱落，甲脱落后甲基质组织正常，能再生新甲^[9]。脱甲症在临床上较少见，一般认为与甲外伤、大疱性疾病、重病剥脱性皮炎以及先天性因素有关，此外，川崎病也可诱发脱甲^[6]。近年来，国外学者发现HFMD与脱甲症存在一定联系。西班牙研究者Davia等^[10]对脱甲症的病例对照研究结果显示脱甲症与肠道病毒引起的HFMD有因果关系，并在患者标本中检测出Cox A10和Cox B1，建议将脱甲症作为HFMD的一个远期并发症。芬兰学者Osterback等^[11]对HFMD伴脱甲患者脱落的指甲碎片进行检测，发现新型Cox A6。中国台湾、西班牙等地其他学者报道了Cox A10、EV71、Cox A16、ECHO30等导致脱甲症的研究^{[5, 12, 13, 14]}。

本研究发现河北省HFMD患者中存在发生脱甲症的情况，脱甲发生率为2.6%。除1例35岁脱甲症患者外，其余均为婴幼儿，平均1.8岁，与Guimbao等^[13]报道的HFMD伴脱甲症患儿发病年龄平均21月龄相符；脱甲患者平均脱甲数量为3.1个手指(脚趾)，与文献报道的7.4个和6.8个手指(脚趾)不同^{[6, 15]}。脱甲发生时间距离HFMD发病日期的间隔期平均为29.6天，与广州报道的31天间隔期相近，但与其他文献有差别^{[6, 10, 11]}，可能因为不同种族、不同地域的居民生活条件和卫生状况等存在差异。本研究调查的脱甲症患者中有两例在HFMD发病前出现了脱甲症状，影响了平均水平，且这两名患者新甲完全长出历时较长，均在HFMD痊愈后。提示在HFMD的潜伏期内，如果指甲及其周围组织感染肠道病毒达到一定量，也可致使在HFMD发病前先出现脱甲症状，此猜想的主要依据是芬兰学者在脱落的指甲中检出肠道病毒。要明确其是否为个别病例，应加大研究力度，对HFMD患者进行队列研究或对脱甲症患者进行病例对照研究，以提供准确信息。

引起HFMD伴脱甲症发生的主要病原为其他肠道病毒，所占比例为95.6%，以Cox A6为主。同时还发现ECHO30、EV71和Cox A16也可以导致脱甲症，与中国台湾学者Wei等^[5]的报道相符合。提示在河北省HFMD监测网络中应密切关注EV71和Cox A16之外的其他肠道病毒，尤其是A组成员，监测病原构成变化。

本研究初步揭示了Cox A6 感染引起的HFMD伴脱甲症的流行特征与临床表现特点，对其临床诊断和监测防控具有指导意义。由于未分离到毒株，没有进行Cox A6的基因测序与分子流行病学分析，有待今后继续积累资料再做探讨。