2013年3月我国安徽省和上海市有3例不明原因重症肺炎相继死亡，最终确诊为新型H7N9禽流感病毒感染^[1]。自2013年4月13日，温州市确诊第1例输入性人感染H7N9禽流感以来，陆续有新发病例报告，2014年5个县(市、区)共确诊5例病例。2015年13月，温州市7个县(市、区)共确诊9例病例。为了研究人感染H7N9 禽流感的流行病学特征，为防控和决策提供科学依据，现对2015年13月确诊的9例病例的流行病学等资料进行分析。

根据国家卫生和计划生育委员会(卫计委)《人感染H7N9 禽流感诊疗方案(2014 年版)》^[2]中的病例诊断标准，以温州市2015 年13 月确诊的9例人感染H7N9 禽流感病例作为研究对象。9例病例均为温州市疾病预防控制中心流感网络实验室确诊。

按照《人感染H7N9 禽流感疫情防控方案(第三版)》^[3]中人感染H7N9 禽流感流行病学调查要求对9例确诊病例进行个案调查，获得病例临床及流行病学资料，采集病例样本和可疑暴露场所外环境样本进行病原学检测。

9例病例样本类型除病例2外均为咽拭子样本，病例2的样本类型为下呼吸道分泌物样本；外环境类型包括农贸市场、野生候鸟栖息地及病例家庭，在外环境采集的样本类型包括笼具表面擦拭样本、宰杀或摆放禽肉案板表面的擦拭样本、粪便样本、清洗禽类的污水样本和禽类饮水样本，涉及的禽类包括鸡、鸭、鸽子和白鹭。

外环境样本类型详细的要求如下：(1)笼具表面样本，每个笼具采集1份样本放在一个单独的采样管中。用蘸有采样液的带有聚丙烯纤维头的拭子擦拭笼具表面禽类最常接触的3~5个不同部位(包括笼具底部)，然后将擦拭过的拭子放入含5 ml 采样液的采样管中，尾部弃去。也可以用多个拭子充分擦拭笼具表面后放到一个采样管中。环境标本要在无菌条件下反复吹打收集的溶液，以便打碎固体，置4 ℃待其自然沉淀30 min，也可3000r/min离心10 min，取上清进行分装。(2)宰杀或摆放禽肉案板表面的擦拭样本，如果宰杀或摆放禽肉使用不同的案板，可采集擦拭标本放到不同的采样管中。方法与采集笼具表面擦拭标本的方法相同，拭子要擦拭禽肉接触最多的部位。(3)粪便样本，从禽舍或环境中采集新鲜禽类粪便样品3~5 g左右，放入含5 ml采样液的采样管中。采集的粪便样本要在无菌条件下反复吹打，以便打碎黏液和固体物质，置4 ℃待其自然沉淀30 min，也可3000 r/min离心10 min，取上清进行分装。(4)清洗禽类的污水，如果有清洗禽类的污水盆或桶，可采集清洗禽类的污水样本。将水槽中的水样用无菌的、一次性的玻璃棒或棉签充分混匀后采集5~10 ml置于15 ml外螺旋盖的管内。水样样本到实验室后应在采样管中加入抗生素和0.5% BSA，再进行分装。方法与采集水标本相同。(5)禽类饮用水，在每个笼具旁的饮水槽采集一份饮用水样本。方法与采集清洗禽类的污水样本的方法相同。

病例咽拭子样本、下呼吸道分泌物样本和外环境样本均参照国家流感中心下发的《人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略》使用荧光PCR法检测H7基因，以荧光定量PCR阳性者为确诊病例和阳性外环境样本。试剂使用上海之江生物科技股份有限公司生产的人感染H7N9禽流感病毒RNA检测试剂盒;仪器为 ABI ViiA7型号的实时荧光定量PCR仪。

用罗氏MagNA Pure lc 2.0型号的全自动核酸提取仪处理标本，参照试剂盒说明书配制试剂，用eppendorf epMotion M5073c型号的全自动移液工作站进行加样，将反应管置于定量实时荧光PCR仪上，45 ℃ 10 min 95 ℃ 15 min，再按95 ℃ 15 s，60 ℃ 60 s，循环45 次，单点荧光收集在60 ℃，反应体系为25 μl;基因 H7、基因N9 和内部对照品分别选用 FAM、VIC和 ROX 荧光通道;以阈值线刚好超过DEPC-H₂O的最高点为阈值，对照Ct值判断结果。

确诊病例的个案调查表基本信息及数据录入Excel软件，建立数据库。采用Excel软件和SPSS 17.0软件分析数据，确诊病例的临床与流行病学特征及外环境结果采用流行病学描述性分析方法分析；率的比较用χ² 检验，P <0.05 为差异有统计学意义。

2015年1月6日至3月10日，全市共报告人感染H7N9禽流感病例9例，死亡5例，治愈4例。其中，瑞安3例，乐清、洞头、平阳、龙湾、苍南和文成各1例(流行病学联系)。首例病例发病时间为1 月1 日，末例发病时间为3 月7日，主要集中在2 月17日至3 月7 日(共5例)。男性3例(死亡1例)，女性6例(死亡4例)；年龄最小28 岁，最大80 岁(平均51.11岁，中位数51岁)；职业分布以家务和个体经营户为主，个体经营户4人，家务3人，农民和离退人员各1人。详见表 1。

9例病例中，重症病例8例(1例为孕妇)，轻症病例1例。5例有基础性疾病，其中有1例合并慢性支气管炎，死亡3例；4例病例无基础性疾病(为年龄顺位最小的4例)，死亡2例。9例确诊病例中有7例以发热为首发症状，另外2例分别以呼吸费力和呕吐腹泻为首发症状；病情进展除1例轻症病例外均进展迅速，出现呼吸困难。8例有做胸部影像学检查的病例均提示肺部炎症(单侧或双侧)，呈进行性加重，部分病例有肺实变或胸腔积液现象。详见表 2。

4例已治愈病例的发病到就诊天数是0～5 d，中位数1 d；就诊到确诊天数是3～9 d，中位数3.5 d；发病到确诊天数是3～9 d，中位数7 d；发病到使用达菲天数是1～6 d，中位数3 d。5例死亡病例的发病到就诊天数是1～3 d，中位数2 d；就诊到确诊天数是2～12 d，中位数8 d；发病到确诊天数是5～14 d，中位数10 d；发病到使用达菲天数是4～9 d，中位数6 d。经比较，治愈组比死亡组更早地就诊、确诊和使用达菲。

9例病例均有明确的活禽或农贸市场暴露史。其中6例发病前2周有农贸市场暴露史，去过农贸市场或为农贸市场非禽类交易摊贩；1例为宰杀活鸡；1例为曾有农贸市场暴露史，且发病前也曾加工过自行宰杀的鸡；1例为家里散养鸡。6例病例暴露过的农贸市场中，5个场所的禽类交易摊位有H7N9阳性检出；另外1例病例所暴露过的农贸市场未检出阳性，但在该乡镇的其他农贸市场也检出阳性。上述农贸市场涉及的禽类有鸡、鸭和鸽子。

通过调查核证，9例病例共判断密切接触者130人，其中家属及陪护人员48人、同病房人员15人、医护人员67人。所有密切接触者按要求开展医学观察，经过连续7天医学观察，均未出现发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状。

对病例可疑暴露的场所外环境开展禽流感病毒核酸检测，检测场所主要有农贸市场、病例家庭环境及候鸟栖息地。9例病例共采集可疑暴露农贸市场外环境样本168份，检测出H7亚型禽流感病毒阳性样本67份，阳性率39.88%；采集可疑暴露非农贸市场外环境样本39份，均未检测出H7亚型禽流感病毒。13月共采集未发现病例农贸市场样本371份，检测出H7亚型禽流感病毒阳性样本56份，阳性率15.09%。病例可疑暴露农贸市场外环境样本阳性率较未发现病例农贸市场高，差异有统计学意义(χ²＝40.34，P < 0.05)。

统计温州市14月农贸市场外环境检测结果，14月共采集标本数706份，检测出H7 亚型禽流感病毒阳性137份，阳性率19.41%，农贸市场外环境检测结果分月情况见表 3。农贸市场外环境H7阳性率不同月有差异，13月H7阳性率较高；随着温度的上升，病毒含量下降，4月外环境H7阳性率较低，差异有统计学意义(χ²=27.33，P < 0.05)。

9例病例按确诊日期统计分别是1月2例、2月2例和3月5例，13月的外环境H7亚型禽流感病例阳性较高，4月有较大下降，与病例确诊时间分布较一致，见图 1。

图 1 2015年14月人感染H7N9禽流感确诊病例与外环境标本监测情况 Figure 1 Relationship between confirmed H7N9 virus infection cases and positive rate of environmental surveillance，January-April, 2015

图选项

温州市从3月11日开始采取主要区域活禽市场暂停交易，暂停市外活禽进入。休市期间，没有报告新发病例，3月中旬以后农贸市场外环境标本H7阳性持续下降，4月下旬无阳性标本检出，见图 2。

图 2 2015年34月人感染H7N9禽流感外环境H7阳性率情况 Figure 2 Positive rate of H7N9 virus in environment, March-April, 2015

图选项

本研究中9例病例发病主要在高年龄组(中位数51岁)，与其他地方的结果基本一致^{[4, 5, 6]}，治愈组比死亡组更早就诊、确诊和使用达菲，提示高龄、基础性疾病、救治不及时是人感染H7N9禽流感病例死亡的危险因素，早期发现和早期治疗对降低死亡率有重要意义。病例首发症状以发热等流感样症状为主，2015年温州市的流感哨点医院的监测数据显示，14月共采集344份流感样病例标本进行核酸检测，无H7阳性检出，以散发为主。9例病例的发病日期集中在2月17日至3月7日(共5例)，2015年的春节为2月18日至2月24日，提示病例在活禽交易频繁期间发病较多。所有病例密切接触者按要求开展医学观察，均未出现发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状，提示未发现人传人迹象。

9例病例均有明确的活禽或农贸市场暴露史，提示H7亚型禽流感病毒来源于活禽交易的农贸市场可能性较高。病例在瑞安发病较多(3例)，对病例进行溯源，文成、苍南和平阳病例，其相关的农贸市场禽类来源跟瑞安某大型禽类交易市场有关，该大型禽类交易市场有H7阳性检出，推测该禽类交易市场在本次疫情中对病毒的传播起了较大的作用。

比较病例暴露农贸市场和未发现病例农贸市场的外环境检测结果，病例暴露农贸市场环境样本阳性率较未发现病例农贸市场高，差异有统计学意义(χ²＝40.34，P < 0.05)，提示人群暴露于H7阳性率高的农贸市场感染发病的可能性更大。温州市从3月11日开始采取主要区域活禽市场暂停交易，暂停市外活禽进入，休市期间，没有报告新发病例，农贸市场外环境样本H7阳性也持续下降，提示活禽市场采取休市措施能明显控制疫情发展^[7]；但也可能与气候有关，H7N9禽流感病毒有喜冷怕热的特性，随着温度的上升，病毒含量下降，感染人群的能力下降。

温州本地感染的人感染H7N9禽流感疫情呈高度散发，人传人的可能性小；人感染H7N9 禽流感患者病情进展迅速，在发病早期及时就诊、确诊和治疗，预后良好；活禽交易的农贸市场的禽类暴露是感染的危险因素；活禽市场采取休市措施能明显控制疫情发展。同时，在对9例病例的综合分析中，发现温州市的疫情控制工作仍存在一定问题，9例病例有6例病例的溯源跟某一大型活禽交易市场可能有关，温州市的活禽交易规范化管理亟待加强^[6]；9例确诊病例中有7例以发热为首发症状，另外2例分别以呼吸困难和呕吐腹泻为首发症状，提示人感染H7N9流感发病并不是仅仅表现为流感样症状，为临床诊断带来难度，需要依赖实验室检测进行确诊；9例病例就诊到确诊天数是2～12 d，中位数6 d，患者的就诊时间较长，病情诊断较迟，延误治疗；130人密切接触者中医护人员有67人，医护人员的个人防护能力还有待加强。