疟疾是由疟原虫引起的寄生虫病，通过传播媒介雌性按蚊叮咬传播给人类。人类疟疾疟原虫有5种，其中恶性疟原虫和间日疟原虫威胁最大，最难防治。恶性疟原虫在非洲大陆最普遍，而且全球疟疾死亡最多的是恶性疟。间日疟分布比恶性疟广泛，除了非洲，许多热带和亚热带国家都是间日疟占优势。

1 症状

疟疾是一种急性发热性疾病。对无免疫力的个体，感染性蚊虫叮咬后7 d或更长(通常10~15 d)时间出现症状。首发症状为发热、头痛，其次可出现轻度或重度的寒战和呕吐。如果发生症状24 h内不治疗，恶性疟可出现严重疾患，常常威胁生命或造成死亡。

儿童症状严重：严重贫血，发生代谢性酸中毒导致的呼吸困难。成人可发生多器官损害。疟疾地方性流行地区人群有部分免疫力，可出现无症状感染。

2 高危人群

2015年，全球约有30.2亿具有疟疾危险性的高危人群，占全球人口的近一半。大多数疟疾病例和死亡者发生在亚撒哈拉非洲。但是，在亚洲、拉丁美洲和部分欧洲范围内疟疾虽然数量少，但还是具有一定危险性。2015年，全球有97个国家地区存在疟疾传播。

疟疾感染的高危人群一旦发病更容易发生严重症状，这些高危人群包括婴儿、 < 5岁儿童、孕妇和HIV/AIDS病例、无免疫力的移民、流动人口以及旅行者。国家疟疾控制项目对这些特殊人群应考虑采取特殊措施来保护。

3 疾病负担

世界卫生组织(WHO)最新估计，截至2015年9月，全球疟疾病例总数为21 400万例，死亡 4.38万例。2000-2015年，全球疟疾发病率下降了37%，疟疾死亡率减少了60%。2000年以来，全球预防疟疾死亡数估计达620万。

亚撒哈拉非洲持续保持了全球疟疾的高负担。2015年全球89%的疟疾病例和91%的疟疾死亡发生在该地区，其中主要发生在亚撒哈拉非洲的15个国家，占全球疟疾病例的80%和死亡病例的78%。自2000年以来，这15个国家疟疾发病率下降了32%，低于全球其他国家(下降54%)。

在疟疾高传播地区，< 5岁儿童特别易感染、发病和死亡，占所有疟疾死亡的70%(>2/3)。2000-2015年，全球疟疾死亡率下降了65%，相当于挽救了590万名儿童生命。

人群免疫力是决定是否会感染疟疾的重要因素，特别是在中度或高度疟疾传播地区生活的成人。暴露于疟疾可使人具有部分免疫力，虽然无法避免患病，但可以降低感染后的严重程度。因此，在非洲疟疾死亡大多数是儿童，而在疟疾低传播地区，所有年龄组都具有危险性。

4 传播

大多数疟疾是通过雌性按蚊叮咬传播。按蚊有400多种，传播疟疾的重要按蚊主要有30种左右。传播疟疾的主要媒介都是在黄昏和凌晨之间叮咬人类。传播的严重程度取决于疟原虫的特征、传播媒介、人类宿主和环境等。

按蚊在水中产卵并孵化出幼虫，最后成为成蚊。雌性按蚊为了产卵寻找血餐。每种按蚊都有其特有的水生栖息地，例如有些喜欢在小、浅而新鲜的水中聚集，比如在热带国家雨季有大量积水的蹄印或水坑，蚊虫寿命较长，而且在那些蚊虫更喜欢叮咬人类的地区疟疾呈高度传播。非洲疟疾传播媒介的寿命长，而且喜欢叮咬人类，这是90%的疟疾病例发生在非洲的原因。

传播还依赖于气候条件、可侵袭的蚊虫数量和幸存情况，例如降雨量、温度、湿度等。许多地区疟疾传播呈季节性，高峰期在雨季后。当气候条件适合疟疾传播时，该地区无免疫力的人群就会发生疟疾流行。当对疟疾具有低免疫力人群进入疟疾高度传播地区也能发生疟疾，例如找工作或者避难等。

5 预防 5.1 传播媒介控制

控制传播媒介是预防和减少疟疾传播的主要公共卫生措施。如果特殊地区传播媒介控制干预的覆盖率足够高，一定是社区公众动员协商一致的结果。WHO建议有效控制传播媒介是保护疟疾高危地区人群的有效措施。目前有2种控制传播媒介的措施：适当使用蚊帐和采用杀虫剂室内滞留喷洒。这是大范围有效的环境处置方法。

(1)杀虫剂处理蚊帐(ITNs): 长效杀虫剂处理蚊帐(LLINs)是优先提供的公共卫生项目。大多数环境中，WHO建议在疟疾危险地区，对所有人群要求做到长效杀虫剂处理蚊帐全覆盖。成本效益最好的方法是免费提供长效杀虫剂处理蚊帐，使人人获得防疟设施。需要传递有效信息来鼓励人们改变行为，确保有疟疾危险性人群每天睡在长效杀虫剂处理蚊帐内，保持蚊帐的正常使用。

(2)室内杀虫剂滞留喷洒(IRS)：室内用杀虫剂滞留喷洒是一种减少疟疾传播的强有力方法。当目标地区至少80%家庭喷洒时，可以实现全部灭蚊目标。根据杀虫剂种类和喷洒方式不同，室内喷洒有效期为3-6个月。有些环境需要多次喷洒来保护整个疟疾流行季节人群的安全。

5.2 预防性化学治疗

抗疟药可通过抑制血液中的疟原虫来预防疟疾发作，对特殊人群和特殊环境中的个体进行化学预防是一个有效的措施。对于疟疾中高度传播地区的孕妇，WHO推荐在怀孕第1个3个月后用乙胺嘧啶进行间隙性预防性治疗。对非洲高传播地区的婴儿处理常规接种外，推荐乙胺嘧啶3剂次间隙性预防处理。对疟疾地方性流行地区的旅行者，推荐使用化学预防。

2012年，WHO 对非洲萨赫勒分区的目标地区，推荐季节性疟疾化学预防作为疟疾强化预防策略。该策略包括高传播季节，对 < 5岁的所有儿童，每月提供阿莫地喹加乙胺嘧啶抗疟治疗。

6 杀虫剂的耐药性

疟疾控制的成功很大程度上是控制传播媒介的成功。而控制传播媒介主要依赖于杀虫剂，即使用拟除虫菊酯。它是目前推荐可使用于处理蚊帐的唯一杀虫剂，包括长效杀虫剂处理蚊帐。

近年来，许多国家的蚊虫已经对拟除虫菊酯产生耐药性。一些地区对用于公共卫生目的的所有4种杀虫剂都查出了耐药性。幸运的是这种耐药性还很少对长效杀虫剂处理蚊帐的效果产生影响。在大多数环境中，长效杀虫剂处理蚊帐可以持续提供防护效果。建议对室内杀虫剂滞留喷洒中交替使用杀虫剂，减少杀虫剂耐药性的产生。

但是，非洲亚撒哈拉疟疾地方性流行地区和印度疟疾高传播地区广泛报告杀虫剂存在耐药性。对蚊帐使用2种不同杀虫剂可以延缓产生耐药性，减少危险性。当前需要优先研制新杀虫剂处理蚊帐。杀虫剂处理蚊帐和室内杀虫剂滞留喷洒需要的一些有希望的产品正在研制过程中。

所有采用控制传播媒介来控制疟疾的国家都应该努力去发现杀虫剂耐药性。应根据当地最主要疟疾传播媒介的最新数据来选择室内滞留喷洒的杀虫剂。

为了及时应对杀虫剂耐药性的威胁，需要全球协作协调一致，WHO动员全球利益共享者共同制定并于2012年5月发布了疟疾传播媒介杀虫剂耐药性管理全球计划(GPIRM)。

7 诊断和治疗

疟疾早期诊断和治疗，可以减少疟疾危险性和预防死亡，还可减少疟疾传播。疟疾最佳治疗药物，特别是恶性疟，是青蒿素联合疗法(ACT)。WHO建议疟疾疑似病例在开始治疗前应进行疟原虫确诊检测(显微镜或者快诊)，在30 min内就能获得结果。当无法进行疟原虫检测时可根据症状进行治疗。2015年4月已经出版了《WHO疟疾治疗指南(第三版)》，可以获得详细的信息。

8 疟疾治疗药物的耐药性

抗疟药物的耐药性是一个再次出现的问题。20世纪70年代和80年代普遍使用氯喹和乙胺嘧啶，对恶性疟已经产生了耐药性，这种耐药性降低了疟疾控制的效果，并使儿童生存率倒退。WHO建议对抗疟药物耐药性进行常规监测，支持一些国家在这种重要方面加强努力。青蒿素联合疗法(ACT)包含青蒿素和伙伴药物两种。近几年来，已在大湄公河地区的5个国家(柬埔寨、老挝、缅甸、泰国和越南)发现疟原虫对青蒿素耐药问题。研究表明，在这些地区已经出现了对青蒿素的单独耐药性。但是，当采用青蒿素联合疗法时，多数病例可以治愈，对伙伴药物没有耐药性。但是，柬埔寨和泰国使用青蒿素联合疗法治疗恶性疟时，对青蒿素和伙伴药物都发生耐药。

柬埔寨和泰国治疗恶性疟增加了难度，对多种药物产生耐药并蔓延到其他地区，成为严重的公共卫生问题。2014年9月WHO疟疾策略顾问委员会(MPAC)建议采取有力措施，到2030年使该地区达到恶性疟消除目标。2015年5月世界卫生大会上，WHO动员大湄公河地区各国制定消除恶性疟策略，获得了该地区所有国家的赞同。

9 监测

监测可以追踪疾病和有计划应答。目前全球疟疾高发的国家多数监测系统薄弱，而且没有计划评估疾病分布和趋势，疾病暴发时才被动应付，处置困难。消除疟疾需要开展有效监测，加强监测可以从容应对暴发疫情，可以采取以下具体措施：(1)鼓励投入国内和国际资源，使用统一标准评估国家或地区的疟疾病例数。(2)为了公共卫生作用的最大化，鼓励将资源按照人口投入最需要、干预效果最明显的地方。(3)计划按预期进行或需要调整时，结合干预措施进行定期评估。(4)评估收到资金的作用，让公众选择代表来确定他们是否发挥了所获资金的价值。(5)评估是否达到了项目的目标，鉴别措施的效力，以便更有效地设计项目。

疟疾地方性流行地区为了及时有效地开展应对、预防暴发和复燃、追踪疟疾控制的进展，迫切需要加强疟疾监测系统。

10 消除

消除疟疾是指特定国家在特定地理范围内当地蚊媒疟疾传播阻断的表达，即当地疟疾病例为零发病率。消灭疟疾是全球范围内特定疟原虫引起的疟疾感染病例永远下降到零。

世界卫生大会的目标是，2015年要求在2013年报告病例的基础上，55个国家将疟疾发病率降低75%。大规模采用WHO推荐的策略，使用目前可以获得的方法，加强国家承诺，与伙伴协作努力。促进更多国家尤其是那些疟疾发病低和不稳定的国家降低疟疾发病数，有助于促进疟疾消除进展趋势。

近几年来，有4个国家已经通过了WHO证实消除了疟疾：阿联酋(2007年，亚洲)、摩洛哥(2010年，非洲)、土库曼(2010年)和阿尔梅尼亚(2011年)。2014年有13个前地方性流行国家报告零病例，其他6个国家报告疟疾病例 < 10例。

11 疟疾疫苗

目前没有批准的疟疾疫苗或者其他任何寄生虫病疫苗。研究者正在研究一些疟疾候选疫苗。有一种TRS.S候选疫苗是目前研制中最有前途的。该疫苗已在非洲7个国家开展了大规模临床试验进行评估，2015年7月欧洲医学代理机构进行了令人满意的回顾。2015年10月，WHO免疫策略顾问专家组(SAGE)和MPAC召开了联席会议，建议该疫苗在一系列大规模试点实施项目中进一步评估。

12 WHO应答反应

2015年5月，世界卫生大会正式通过了 《2016-2030年WHO全球疟疾技术策略》，对所有疟疾地方性流行国家提供了技术框架体系。这是指导和支持各国和地区控制和消除疟疾的工作指南。这项雄心勃勃又能成功实现的全球消除疟疾战略目标，包括以下内容：

到2030年将疟疾发病率至少降低90%；到2030年将疟疾死亡率至少降低90%；到2030年至少在35个国家消除疟疾；所有无疟疾国家要预防复燃。

该战略目标是来自70个国家400多名技术专家历经2年磋商形成的，有3个关键支撑：(1)确保全球都能获得疟疾预防、诊断和治疗。(2)努力促进疟疾消除趋势，达到无疟疾状态。(3)结合疟疾监测，进行核心干预。

WHO全球疟疾项目(GMP)协调全球努力控制和消除疟疾，还包括以下工作：

建立有利于疟疾消除的环境、信息传播，促进制定询证基础的准则、标准、战略、技术对策和指导方针；保持独立的全球消除疟疾评估结果；加强能力建设、系统强化和监测；及时发现行动地区疟疾控制和消除的不利因素。

GMP是MPAC支持下组建的由15个国际疟疾专家组成，组建过程经历了多方面专家提名和征求意见。MPAC每年召开2次会议，向WHO提供询证基础的疟疾控制和消除策略建议。MPAC授权可以提供疟疾控制和消除的战略建议和技术信息。

[浙江省疾病预防控制中心龚震宇 摘译自 WER 2015,90(45):610-616 龚训良初校]