水痘是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus，VZV)引起的病毒性疾病，是以发热和全身散发瘙痒性疱疹为主要特征的儿童常见传染病，其传染性强，易感儿童接触后90%发病^[1]。我国于2005年开始通过“中国疾病预防控制信息系统”开展水痘疫情报告工作^[2]，自1997年开始引入进口水痘减毒活疫苗(水痘疫苗)，2001年后多个国产水痘疫苗陆续上市^[3]。衢州市自2000年开始引入水痘疫苗，属二类疫苗。《浙江省免疫规划信息管理系统》2005年衢州市首批试运行，2006年省内全面运行，衢州市要求基层对2000-2005年出生儿童的接种信息进行补录，系统自运行以来，未发生异常情况。为全面了解衢州市水痘疫情流行特征和水痘疫苗的使用效果，现将衢州市20062014年水痘疫情及疫苗使用效果分析如下。

传染病疫情资料来源于《疾病监测信息报告管理系统》，免疫史资料及建卡儿童数来源于《浙江省免疫规划信息系统》，人口资料来源于衢州市统计局统计年鉴。

收集《疾病监测信息报告管理系统》中报告的2005年1月1日之后出生的水痘临床诊断病例和确诊病例，按照姓名、性别、出生日期、父母姓名、现住址等信息到《浙江省免疫规划信息系统》中查找该儿童水痘疫苗免疫史及接种时间，系统中找不到的病例由乡镇防保医师核对纸质卡或电话核对水痘疫苗接种信息。《浙江省免疫规划信息系统》中重卡数=儿童姓名、性别、出生日期、父亲姓名相同的儿童数+儿童姓名、性别、出生日期、母亲姓名相同的儿童数-儿童姓名、性别、出生日期、父亲姓名、母亲姓名、相同的儿童数。

浙江省2014年9月之前，水痘疫苗推荐免疫程序为1岁以上儿童接种 1 剂次；2014年9月之后，水痘疫苗免疫程序调整为2剂，第1剂15月龄接种，第2剂满3周岁接种；因此仅计算20052012年出生儿童的水痘疫苗接种率。2岁内接种率计算分母为当年出生建卡的儿童数，分子为该年出生儿童中2周岁内接种水痘疫苗的儿童数。如2005年出生儿童2岁内接种率计算分母为2005年出生儿童建卡数，分子为该年出生儿童中≥1 岁且≤2岁期间接种水痘疫苗的儿童数。累计接种率计算分母为当年出生建卡的儿童数，分子为该年出生儿童中≥1岁后接种水痘疫苗的儿童数，如2005年出生儿童接种率计算分母为 2005年出生儿童建卡数，分子为 2005年出生且在 20062014 年期间接种过水痘疫苗的儿童数。

采用回顾性队列研究方法，将《浙江省免疫规划信息系统》中2005年出生建卡儿童(假设无失访)根据是否接种水痘疫苗分为接种组(观察期内接种水痘疫苗)和未接种组(观察期内未接种水痘疫苗)，发病密度=观察期内发病人数/观察期内的人年，VE=(未接种组的发病密度-接种组的发病密度)/未接种组的发病密度×100%。人年的计算采用寿命表法，规定观察当年内进入队列的个人均作1/2个人年计算，失访或出现终点结局的个人也作1/2个人年计算，人年=年初人数+1/2(年内进入队列人数-年内出现观察终点人数-年内失访人数)，以水痘发病为观察终点。

采用 Excel 2007 软件建立数据库，并进行数据清理，应用SPSS 17.0软件分析数据。发病率和接种率的比较采用χ²检验，检验水准α=0.05。

《中国疾病预防控制信息系统》从2005年开始报告水痘病例，但衢州市2005年仅报告水痘病例10例，因此不列入分析。20062014年全市共报告水痘病例5425例，年平均报告发病率为24.12/10万；其中2012年报告病例数最多，报告发病992例，占所有报告发病数的18.19%；2006年报告病例数最少，报告发病208例，占所有报告发病数的3.83%。按照年龄将人群分为0~岁、1~岁、4~岁、7~岁、10~岁、15~岁和≥20岁，各年龄组各年份的发病情况见表 1。由表 1可见，衢州市20062014年水痘病例的平均发病年龄呈上升趋势，其中20062007年、20092011年水痘的高发年龄段为4~6岁组，2008年和2012年的高发年龄段为7~9岁，而20132014年的高发年龄段为10~14岁，整体呈现后移趋势。由图 1可见，0~岁、1~岁、15~岁和≥20岁组的发病率变动幅度较小，4~岁组和7~岁组呈现发病率先上升而后又下降的趋势，而10~岁组的发病率一直呈上升趋势。

图 1 2006-2014年衢州市水痘病例分年龄组发病率情况 Figure 1 Age incidence of varicella in Quzhou, 2006-2014

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衢州市水痘的发病存在明显的地区差异(χ²=8607.87,P＜0.05)，柯城区报告病例数最多，占61.16%，开化县和江山市报告病例数最少，均占2.14%。按发病率计算，柯城区的年平均报告发病率最高，为87.25/10万；江山市的年平均报告发病率最低，为2.17/10万(表 2)。

全年112月均有病例报告，12月报告病例数最多(1015例，占18.71%)，8月报告病例最少(117例，占2.16%)，月平均报告452例。将人群按年龄分为0~岁(无免疫人群)、1~岁(学龄前)、4~岁(幼托儿童)、7~岁(小学初段)、10~岁(小学高段)、13~岁(初中)、16~18岁(高中)和18岁以上成人，各年龄发病的月分布情况见图 2。由图 2可见，0~岁、1~岁、13~岁、16~岁及18岁以上成人组各月发病变化不大；而4~岁、7~岁和10~岁组的发病呈现两个高峰，一个是56月，另一个是11月至次年1月，符合呼吸道传染病的传播特点，也与学生的在校时间一致。

图 2 2006-2014年衢州市水痘分年龄分月发病情况 Figure 2 Monthly distribution of varicella cases in different age groups in Quzhou, 2006-2014

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发病人群以＜15岁的人群为主，占所有报告病例的74.10%。以5岁为组距分析，5~9岁组报告病例数最多(2016例)，年平均发病率为183.56/10万；其次为10~14岁组，报告病例1399例，平均发病率为121.92/10万，随着年龄的增长平均发病率呈下降趋势，至50岁后平均发病率降至1/10万以下。

所有报告病例中，男性2918例，占所有报告病例的53.79%；女性2507例，占所有报告病例的46.21%；男女发病比为1.16∶1。发病人群中，学生最多，报告3445例，占所有报告病例的63.50%；其次为幼托儿童和散居儿童，分别报告746例和450例，占所有报告病例的13.75%和8.29%。

对20002012年的出生队列进行分析，2000-2005年出生队列发病高峰主要集中在6~12岁，且水痘发病数显著超过2005年后出生队列；2006-2012年出生队列各年龄段水痘发病数明显减少，发病高峰出现相对前移(表 3)。

随着水痘疫苗使用时间的延长，家长对水痘疫苗的认知度和重视程度也逐年在提高，由表 4可见，20052012年出生儿童水痘疫苗的平均接种率为70.00%，2005年出生儿童接种率最低，为58.55%，2011年出生儿童接种率最高，为76.38%；2岁内接种率逐年提高，越晚出生儿童2岁内接种率越高。

对报告病例中2005年1月1日之后出生的儿童进行免疫史调查，累计调查儿童1244人，免疫史情况为：接种过1剂水痘疫苗的379人、未接种的865人，突破病例的比例为30.46%。按照是否接种过疫苗分为接种组和未接种组，经检验两组的方差齐性为F=24.73，P＜0.05，可认为两组的方差不相等；经检验，t=7.02，P＜0.05，接种组的发病时间远远迟于未接种组，说明疫苗接种推迟了水痘发病(表 5)。

对2005年出生儿童进行回顾性队列研究，计算水痘疫苗的保护效果，由表 6可见，接种水痘疫苗1年的保护效果最好，达100%，随着时间的推移，疫苗保护效果逐年下降，至第6年已降至50%以下。

水痘呈全球分布，是一种高传染性病毒性疾病^[1]。衢州市自2005年开始实行水痘病例网络直报，2006年步入正轨，20062014年累计报告水痘病例5425例，平均报告发病率为24.12/10万，远低于浙江省和全国的平均水平^{[4, 5]}，一方面是衢州市的水痘疫情本来就低，另一方面是衢州市的水痘报告敏感性不高。20062014年的分年龄组发病率变化显示，以往高发的4~6岁组发病构成比呈现下降趋势，而7~9岁组和10~14岁组发病构成比逐年上升，尤其是10~14岁组，说明随着水痘疫苗接种率的提高，水痘高发年龄出现后移现象，由原来的幼托儿童(4~6岁)高发后移至小学高段(10~14岁)。发病地区主要集中在城区，各县(区)之间发病率差异有统计学意义(χ²=8607.87,P＜0.05)，可能与城区就医人数多、人口密度高及疫情报告敏感性高有关。本研究还发现≤3岁和≥13岁的人群各月发病变化不大，无明显的发病季节性；而4~6岁幼托儿童及7~12岁小学阶段儿童的发病呈现两个高峰(56月和11月至次年1月)，符合呼吸道传染病的传播特点，也与学生的在校时间一致。与国内研究的整体特征基本一致^{[6, 7]}，学生人口聚集，传播途径易实现，而学校放假时病例明显减少。2000-2005年出生队列水痘发病高峰主要集中在6~12岁，且发病数显著超过2005年后出生队列，与2006年前出生队列水痘疫苗接种率低有关，同时2005年前出生队列也是水痘发病的主要人群；2006-2012年出生队列各年龄段水痘发病例数明显减少，且疫苗接种率逐年提高，但发病高峰却出现相对前移，有待进一步研究。发病职业主要集中在学生，占所有报告病例的63.50%。

衢州市水痘疫苗的平均接种率为69.93%，略高于全国水痘疫苗的估算接种率57.96%^[8]。近年来水痘疫苗的接种越来越受到重视，2岁内接种率逐年提高，越晚出生儿童2岁内接种率越高。对1244例水痘患者的免疫史研究发现，接种过1剂水痘疫苗的有379人，水痘突破病例的构成比为30.46%，低于水痘暴发疫情突破病例的构成比48.80%^{[9, 10]}。接种组的发病时间远远迟于未接种组(t=7.02，P＜0.05)，进一步说明水痘疫苗的接种使发病年龄后移。对2005年出生儿童进行回顾性队列研究显示，接种水痘疫苗1年的保护效果最好，达100%，随着时间的推移，疫苗保护效果逐年下降，至第6年下降到50%以下，与夏颖苹等^[11]的研究一致，进一步说明了水痘发病年龄后移与接种1剂水痘疫苗的长期保护效果差有关。而发病高峰后移至小学阶段，易引发聚集性疫情，影响正常教学秩序。

根据流行病学特征及疫苗效果分析，建议：(1)加强水痘疫情报告工作，以便及时发现疫情暴发的苗头。(2)学校，尤其是小学，是水痘疫情的高发场所，是控制的重点地区。(3)接种1剂水痘疫苗的近期保护效果较好，但远期保护效果有限，开展2剂水痘疫苗接种非常必要。(4)开展不同年龄段的人群抗体水平监测。