结核病是严重危害人类健康的传染性疾病之一，全世界约三分之一的人被感染，每年有100多万人因此而死亡^[1]。我国是结核病的高负担国家，患病人数居世界第2位^[2]。近年来结核病在部队的发病人数逐年增多，已成为危害官兵健康的重要传染病之一。结核疫情中可出现众多病例和密切接触者，如何快速准确的分析病例间及病例与接触者之间的关系是疫情防控人员的一项重要工作，本研究通过可视化软件进行结核疫情的传播网络分析，为类似疫情的分析提供了一种新方法，现将结果报告如下。

某军校结核疫情中的所有病例和密切接触者。

对一次军校结核疫情中的所有病例进行流行病学调查，了解每名病例的姓名、性别、年龄、主要症状、密切接触者等信息，将病例间及病例与接触者间关系的数据录入Excel 2007，然后导入可视化软件Gephi 0.8.1-beta作图，分析此次结核疫情的传播关系。

所有疑似病例均进行胸部X线或CT检查，部分病例送地方疾病预防控制中心(CDC)进行痰结核菌PCR检测，结合病例的临床表现和流行病学资料，由专业医师进行诊断。

所有接触者均进行胸片检查，由专业医师判定结果，大四学员在离校前完成3次筛查；胸片筛查的时间：2014年4月初对有病例出现的学员队学员587人进行筛查，5月底对有病例出现的宿舍楼4454人进行筛查，6月初大四毕业学员第2次筛查，7月初毕业学员第3次筛查。部分接触者还进行了结核菌素(PPD)试验，结果判断标准为: 硬结平均＜5 mm为阴性，5～14 mm 为阳性，≥15 mm 或有水泡、坏死、双圈、淋巴管炎之一为强阳性。

应用Excel软件构建传播关系数据库，将数据文件导入Gephi软件，对每个数据属性进行定义，选择模式建立传播网络，并对网络中不同属性节点、连接箭头的颜色、形状、大小比例等进行调整，预览，出图。

此次疫情的发生原因为首发病例发病后被误诊为肺炎，在长达4个多月时间未采取任何隔离治疗措施，导致后续病例的出现。疫情中共有44例发病，其中学员42例，食堂临聘人员2例。学员均为男性，年龄在18~25岁之间，其中大一10例(23.81%)，大二11例(26.19%)，大四21例(50.00%)；食堂发病人员男女性各1例，年龄为45岁和40岁。患病学员分布在3栋宿舍楼的14个学员队，学员队患病率最高为15.69%，最低为0.79%，平均3.05%。病例中肺结核32例(72.73%)，结核性胸膜炎伴腹水9例(20.45%)，肺结核合并结核性胸膜炎3例(6.82%)。所有患者中52.27%(23例)为自我感觉不适，前往医院就诊时发现，47.73%(21例)为胸片筛查发现。

32例(72.73%)患者在确诊前有过不适症状，12例(27.27%)无明显不适。症状主要以咳嗽(54.55%)、发热(40.91%)、胸闷胸痛(36.36%)、乏力(22.73%)、盗汗(13.64%)为主。

该学院2014年1月1日至3月31日先后报告肺结核和结核性胸膜炎病例10例。4月1日，上级工作组抵达该校进行现场疫情处置，调查发现首发病例为2013年10月1日发病的1名大四学员，当时被误诊为肺炎，后调阅当时胸片证实为肺结核。4月2日8例患者的痰标本被送到当地CDC进行检测，结果为2份标本分枝杆菌阳性。4月3日中午学校对密切接触者391人进行PPD试验，筛查出56名强阳性人员。随后对587名密切接触者拍摄胸片及肺部CT，筛查出结核病例15例。4月16日上级再派工作组赴该校指导疫情控制。工作组对患者的治疗方案、出院标准、接触者的筛查方法、易感者的预防措施等进行了指导，对疫情的传染源、主要传播场所、传播关系等进行了调查并提出防控措施，建议对发生疫情的宿舍楼进行全员胸片筛查。4月25日至5月5日学校对出现病例的3栋宿舍楼约5000人进行筛查，发现病例7例。随后，又对有病例的毕业学员队进行第2次、第3次胸片筛查，至7月，因症就诊和筛查12人，8、9月未出现新病例，至此，整个疫情基本结束，共发病44例，其中学员42 例，食堂临聘人员2例。

根据首发病例10月胸部影像学表现右肺空洞形成，推测其病情潜伏期较长，其实际感染结核病时间应在2013年暑期之前，但无法明确接触史，或为结核病内源性复燃。从病例的时间分布可以看到，整个疫情历时10个月，首发病例2013年10月发病后，由于误诊未采取隔离措施，导致后续病例逐级增加，至2014年4月达到发病高峰，有19人发病，随后病例数逐渐下降，至2014年7月2日后未有新病例出现，疫情结束。从图 1可以看到，疫情在2013年10月至2014年4月为自然发展阶段，学校未采取任何控制措施，病例逐渐增加，4月达到顶峰，这时学校采取了患者隔离治疗、接触者全员筛查、PPD强阳性预防服药、室内消毒、开窗通风等防控措施，随后新发病例逐渐减少，至7月疫情结束。

图 1 病例的时间分布 Figure 1 Time distribution of TB cases

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流行病学调查结果显示，后续病例中有23例(53.49%)与首发病例存在直接接触史，8例(19.60%)与其存在间接接触史，12例(27.91%)与其无接触史。

调查发现学校不同年级学员间来往较少，也没有老乡会等交流组织，学员队之间存在共用教室、图书馆、礼堂、食堂现象。44 例患者中12例未发现有明确的传播关系，分散在不同楼层的8个学员队和食堂中，调查中均否认与其他32人认识或有过密切接触。可能的传播途径为在食堂就餐时与其他患者有过近距离的接触，或者上课时与患者座位相邻等，也不排除有与首发病例无关的新的传播关系或有散发病例存在的可能。

图 2 病例间可能的传播关系网络 Figure 2 Possible transmission route of TB

图选项

结核病是一种长潜伏期的慢性传染病，病原体侵入机体后是否引起临床症状，受诸多因素影响。有研究认为结核患者中有症状就诊者仅占47％^[3]。本次疫情中27.27%的患者无任何不适，而所有病例中主动就诊者仅为52.27%，说明结核疫情中无症状或症状不典型者占很大比例，容易导致误诊和推迟就诊、发现延迟。结核病患者的发现延迟会导致患者病情加重，并发症增多，增加传播的风险，因此，发现延误是控制结核病流行最重要的障碍^[4]。在中等收入国家和高收入国家，结核病患者首诊延误时间均超过15 d，发展中国家的情况更为严重^[5]。本次疫情就是由于首发病例被误诊，引起流行。今后应加强部队基层军医的业务培训，提高患者发现效率，达到早发现、早干预的目的，使结核疫情在初期得到控制。

部队人群居住集中、生活紧张、训练强度大，容易因抵抗力下降而出现结核疫情。疫情中首发病例为大四学员，在给大一新学员某班带训时，引起该班6人发病，说明新兵入伍后，由于训练紧张，又面临新环境、新气候的适应，导致自身抵抗力下降，容易感染结核。另外，病例多发阶段为10月至次年4月，正是冬春季节，天气寒冷，宿舍和教室的通风条件较差，出现传染源后非常容易造成流行，如不及时控制，疫情可通过公共区域不断扩散蔓延，导致结核病流行的级别加重，同时还给疫情的调查和处置增加了难度。学校卫生部门应定期对学员进行卫生防病知识教育，提倡在非休息时段宿舍开窗通风。

疫情调查中使用可视化软件Gephi进行了传播网络分析。传播网络分析是一种使人和位置节点可视化并探讨它们之间关系的方法^[6]。呼吸道传染病由带菌飞沫进行传播，通过构建传播网络，可以识别在整个传播过程中起主要作用的关键节点，进而预测哪些节点还可能被感染^[7]。从应用结果来看，Gephi所制作的传播网络图，能较好地反映病例间的传播关系和每个病例在传播中所起的作用大小，使疫情控制人员更直观地了解疫情的传播现状，为制订针对性地防控措施提供了参考。