自2004年国家传染病网络直报系统(NDRS)正式上线以来,全国各级各类医疗卫生机构使用该系统上报传染病疫情数据至国家数据中心，实现了传染病“个案、实时、在线”的报告^[1]，传染病监测管理工作也进入新的阶段^[2]。但是，我国医疗机构和疾病预防控制机构分属于卫生行政部门的不同处室管理^[3],NDRS和医院信息系统相对独立，目前即使在医院信息化程度较高的医疗机构，传染病报告仍需获得传染病报告卡相关信息后，人工录入系统，从而增加了医疗机构工作量和数据录入的错误概率，也制约了各级卫生管理部门、疾病预防控制部门对传染病数据的综合管理、利用和共享。

近年，公共卫生信息化进程快速推进，上海市为实现“一次采集，多处应用”，实现数据在区域卫生信息平台的落地及综合利用，开始探索基于医院电子病历系统直接推送传染病数据至NDRS的报告及疫情管理方式。本研究旨介绍上海市在以区域平台为介质、提高在传染病报告过程中的信息利用，探索与信息化、无纸化、智能化的传染病疫情报告相匹配的、优化的管理模式。

智能化采集试点区一、二级医疗机构诊断、发现的传染病病例信息，以区域卫生信息平台为介质、自动抽取病例电子病历中相关传染病报告信息，并将信息推送至上海市市级平台、NRDS，完成传染病疫情信息报告，并建立、优化与之匹配的报告管理模式。

通过文献查阅、现场调研、调查问卷和专家咨询，建立上海市包括智能提示、数据采集与直推、质量控制、信息利用在内的传染病报告管理模式。

通过检索万方、CNKI等文献数据库，以“传染病报告”、“电子病历”、“ICD10诊断”、“报告质量”、“信息平台”等为关键字，检索文献，形成基于电子病历的业务流程、质量控制模式、系统设计、ICD10诊断编码与传染病报告标准。

开展调研，了解试点区现行传染病报告管理方式、医疗机构医院信息系统现状、区域卫生信息平台建设基础、传染病报告方式意向。基于调研结果，对试点区卫生和计划生育委员会、疾病预防控制中心、医疗机构开展问卷调查，细化基于电子病历直推的传染病报告流程及管理模式。

对ICD10诊断编码与传染病报告触发标准、实验室诊断金标准及可疑阳性提示项目、基于电子病历直推的传染病管理方法开展专家咨询，确定上海市基于电子病历直推的ICD10诊断编码与报告触发标准及传染病疫情报告管理模式。

建立基于ICD10前6位诊断编码及部分扩展码与国家法定传染病病种之间的对应关系，暨病例报告触发标准，纳入系统平台建设。

根据国家《现行法定报告管理传染病诊断标准汇编(卫生行业标准)》、《传染病信息报告管理规范》，首先比对ICD10诊断与法定报告管理传染病诊断标准(卫生行业标准)，选取757个传染病相关诊断的ICD10编码；根据《传染病信息报告管理规范》及相关传染病监测方案，结合临床与传染病疫情报告要求，将选取的ICD10诊断编码与法定传染病及上海市须报告的传染病病种进行逐一匹配。匹配类型分为“唯一对应”以及“多对一”即多种诊断名称对应一种报病病种两种类型(表 1)。

建立传染病实验室诊断金标准以及可疑阳性检测结果与传染病报告病种之间的对应关系，对依赖实验室检测阳性结果诊断的传染病以及监测发现的病例，提示传染病病例发现与报告(表 2)。

基于电子病历直接推送报告传染病病例信息时，临床医生录入疾病诊断后，如果诊断为传染病，根据病种名称及诊断级别，通过区域平台预设的ICD10诊断编码与需报告的传染病病种对应标准，当诊断为需在此次诊疗过程中报告的病种时，诊疗界面自动弹出已通过电子病历采集完成基本信息的传染病报告卡，医生补充或确认其他信息，迅速完成填报；在触发填报完成的传染病报告卡自动推送到防保科，防保科人员完成院内报卡审核：审核通过，报卡展示在市区两级区域平台、推送NDRS；审核不通过，报卡保留在市区两级平台后台，界面不做展示。信息推送构架见图 1。

图 1 基于电子病历直推的系统构架 Figure 1 Framework of auto-reporting of communicable disease based on electronic medical records

图选项

提示报告的基础上，医生可通过后续获得的实验室、监测结果、补充诊断，主动填报；当病例为本院报告过传染病报告卡的病例时，通过对身份证号及病例基本信息的识别，诊疗界面弹出相应报卡，医生在该卡做订正信息填报，实现新的诊断填报与订正。

基于电子病历直推的传染病报告方式的建立，传染病报告质量指标的统计、获得方式随之建立、调整与优化。

重卡识别与查询时，通过患者身份唯一信息、结合各病种病程，将医生诊断的传染病病例与平台内历史数据库自动搜索与比对，对诊断及诊断级别相同的病例识别为重卡、不触发报卡。

病例报告自平台触发或医生主动填报传染病报告卡、推送至防保科、防保科完成审核、平台展示个案、疾病预防控制中心人员审核个案等各个步骤的时间节点，由平台记录与统计。原人工填报传染病报告卡5~10 min/张的时长，缩减至2~3 s；原人工登记传染病登记本2~3 min/张，调整为由系统平台自动生成，无需人工登记。

在基于电子病历直推的传染病报告与管理过程中，开展与传染病专病管理、包括腹泻病监测在内的综合监测、儿少健康、免疫规划、死因等各系统间相关数据的互相推送及利用。例如，学生相关传染病病例信息与儿少卫生系统对接、腹泻病监测采样阳性结果病例信息直接推送至传染病报告系统中生成报卡。

信息准确、及时、规范的采集，尤其是集体单位中的托幼机构及学校编码标准的建立与使用，通过不同病种、不同病程、年龄、病例数等参数的设置，对重点传染病、重点人群基于工作单位的可疑聚集性信息发出预警信号，同时关联个案，进行后续利用。

传染病报告管理应具有信息收集、归纳、存储、分析、传递等功能,并逐步具备技术指导、咨询、智能提示的功能，做到实用性、安全性、保密性、开放性、可扩充性和可维护性^[4]；而法定传染病信息推送平台的实现，是传染病监测体系的一个重要补充^[5]。通过基于电子病历直推传染病报告、质量控制管理方法，预期可实现传染病报卡的电子化智能采集，区、市、国家网络直报系统的信息直推，以及医院、区域信息平台传染病信息相关数据的多渠道动态采集与整合，零时差“无缝”衔接。

与“传统”传染病报告管理方式相比，基于电子病历直推的传染病报告管理直接实现同一行政区域传染病真正意义上的无纸化报告，并将改变传染病信息的报告流程、质控管理和信息利用的管理模式。首先，传染病报告进入智能化、信息化阶段，大幅度减少医疗机构传染病信息报告的综合运行成本、提高报告效率。依靠ICD10诊断编码与传染病报告触发标准的智能提示，临床医生基于电子病历信息在诊疗过程中直接补充或订正病例信息，免去人工录入与重新报告的过程；防保科人员仅对医生推送的报卡进行审核，直接推送市级平台及NDRS，不再人工录入；传染病登记本通过平台筛选，直接建册，不再专门手写登记造册，大大缩减报告及登记花费时间长。其次，进一步提升传染病报告质控管理效力，优化质控手段、提升报告质量。结合智能提示报告与对重复报告病例的识别及校验，从源头减少重卡、错卡产生；系统平台对电子化报卡与推送各个时间节点的记录，真实体现报告、审核及时性；电子病历涉及的患者基础信息与传染病诊疗信息，在区级平台上作为基础数据，为随时的全覆盖传染病报告率统计提供支撑，在平台内调阅比对就诊日志，即可实现由原“抽样、下现场、长时间”的督导检查优化为“全覆盖、基于平台、高效的”质量控制方式。最后，建立传染病数据库，在不同业务领域实现数据交换及综合利用。传染病信息的交换与利用，可缩减不同业务系统间因信息人工传递、多次录入所需花费的人力及时间，有力地保证传染病报告效率、相关监测预警(含综合监测、相关业务)和数据的实时性、准确性、完整性、一致性、可利用性及安全性，有效促进信息共享，为政府决策提供科学依据，具有积极的社会效益。近年，医疗机构、业务管理专业人士对传染病报告直推、调整管理模式的呼声越来越高。但是，基于电子病历直推的传染病报告管理模式也面临一定的瓶颈与挑战：信息化平台建设对辖区公共卫生信息化建设统一性要求较高、受医疗机构院内信息系统整合、改造余地以及系统与区域平台对接技术的制约；同时，数据标准的准确确立与应用，对院内系统、区域平台、国家网络直报系统之间的数据对接与交换起到关键作用。

根据国家卫生和计划生育委员会《传染病信息报告管理规范(2015年版)》的相关要求，各省负责“建设和完善本辖区内传染病信息网络报告系统”、“预测传染病发生、流行趋势，开展传染病信息报告管理质量评价”，对全国传染病信息报告管理提出更高的挑战与要求。上海市基于电子病历直推的传染病报告管理模式的建立，正是对国家新规范的落地与实施、提升管理能级的有益尝试；从上海市试点区起步、基于电子病历直推的报告管理模式的推广与应用，也为全国省级与国家的传染病信息报告、数据交换以及管理方式探路、提供借鉴。