百日咳是主要由百日咳杆菌引起的一种急性呼吸道传染病,传染性较强，以阵发性、痉挛性咳嗽伴有鸡鸣样吸气声为主要临床特征。典型的百日咳主要发生在未免疫儿童的感染初期，25%～30%的感染儿童可表现轻度或非典型临床特征^[1]。百日咳的临床表现受患者年龄、疾病过程和疫苗接种等多种因素影响，给临床诊断带来困难^[2]。尽管免疫接种有效地控制了百日咳的流行,但过去10～20年中,全球百日咳发病率出现了明显的上升趋势,尤其在疫苗覆盖率较高的发达国家,这种现象称为百日咳再现(resurgence of pertussis)^[3-4]。随着疫苗的普及，百日咳感染病例很多为不典型病例，给疾病的防控带来困难。广州市妇女儿童医疗中心每年接诊大量本地以及其他地区来就诊的咳嗽病例，为了解慢性咳嗽儿童百日咳感染情况并探究其影响因素，开展本次调查研究。

2013年16月在广州市妇女儿童医疗中心就诊的14岁以下慢性咳嗽儿童(咳嗽时间持续在3周以上者)。

对患者家长进行面对面现场问卷调查。调查内容包括：人口学基本情况(性别、年龄、地区)、百日咳相关呼吸道症状；记录血常规、胸部X线结果；检查计划免疫证，记录计划免疫情况。

用真空负压采血管采集病例的血液标本5 ml，室温静置30 min，1500~2000 r/min离心10 min。收集血清于2 ml的无菌螺口塑料管中，置-80 ℃冰箱待检。

采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)， 试剂盒采用ELISA classic PT-IgG，百日咳PT-IgG>30 U/ml为实验室检测阳性，PT-IgG>100 U/ml判定为感染病例。

在广州市妇女儿童医疗中心就诊的14岁以下，咳嗽时间持续在3周以上。单份血清百日咳PT-IgG>100 U/ml判定为感染病例^[5]。

(1) 先天性气道发育异常或畸形引起的咳嗽患儿。(2) 各种原因导致气道受压引起的咳嗽患儿。(3) 有过敏性疾病病史或家族史的患儿，由于过敏性因素所致的呼吸道非特异性炎性反应如过敏性咳嗽和哮喘患儿。(4) 有鼻后滴漏综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽患儿。(5) 巨细胞病毒肺炎和肺结核患儿等。

问卷数据采用EpiData 3.1软件进行双录入，利用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料组间率的比较采用χ²检验，对咳嗽持续时间与百日咳感染间关系采用趋势χ²检验。研究结果的判定中，P值取双侧概率,检验水准(α)为0.05。

共调查127例慢性咳嗽儿童，其中男性85例(66.9%)，女性42例(33.1%)；年龄从1月龄至9岁，其中3岁以下者115例(90.6%)。百日咳感染病例(PT-IgG>100 U/ml)27例，感染率为21.3%；其中男性感染率22.4%(19/85)，女性感染率19.0%(8/42)，差异无统计学意义(P＞0.05)。

27例百日咳感染者中，未满1岁者21例(77.8%)，其中0至未满3月龄2例(7.4%)，3月龄至未满6月龄7例(25.9%)，6月龄至未满1岁12例(44.4%)，1岁以上共6例(22.2%)，年龄组间感染率差异无统计学意义(P＞0.05)；广州市慢性咳嗽儿童41例，本市以外省内58例，省外28例，感染率分别为19.5%、20.7%、25.0%，不同地域感染率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

127例调查对象中，65例有百日咳免疫接种史，其中12例为百日咳感染者，有接种史病例百日咳感染率为18.5%；37例无百日咳免疫接种史，其中9例为百日咳感染病例，无接种史病例感染率为24.3%；25例免疫接种史不详，其中6例为感染病例，接种史不详病例感染率为24.0%；不同接种史的病例间感染率差异无统计学意义(P＞0.05)。百日咳PT-IgG>30 U/ml(实验室检测阳性)者48例(37.8%)，百日咳PT-IgG>100 U/ml病例27例(21.3%)，占实验室检测阳性人数的56.3%(27/48)。

127例慢性咳嗽患儿中，125例就诊时咳嗽持续时间为2.7~52.1周，中位数4.3周，2例咳嗽时间不详。阵发性咳嗽共117例(92.1%)。107例(84.3%)伴有咳痰，72例(56.7%)有发热(体温37.9～41.6 ℃，平均39.2 ℃)；2例(1.6%)出现鸡鸣回声，1例(0.8%)出现过咳嗽时青紫，所有病例均未出现咳后呕吐、眼皮肿、声哑、阵发性痉孪性咳嗽、结膜下出血、舌系带溃疡、睡眠不安、憋气和惊厥等症状。白细胞计数(2.8～24.8)×10⁹/L，平均10.5×10⁹/L，白细胞下降3例(2.4%)，正常68例(53.5%)，升高55例(43.3%)，未检测1例。淋巴细胞12%～80%，平均54%，淋巴细胞下降2例(1.6%)，正常7例(5.5%)，升高117例(92.1%)。放射检查有肺炎表现的105例，占82.7%。127例病例中96例(75.6%)就诊前使用过抗生素。

27例百日咳感染病例中16例(59.3%)出现发热，最高体温37.9～40 ℃。阵发性咳嗽占92.6%(25/27)，咳痰占81.5%(22/27)，出现青紫3.7%(1/27)。百日咳感染病例与非感染病例相比，出现发热、阵发性咳嗽、咳痰、青紫等症状比例差异均无统计学意义(P＞0.05)； 27例感染病例放射检查均有肺炎表现，百日咳感染组与非百日咳组放射检查有肺炎表现百分率差异有统计学意义(Fisher’s 精确法P=0.004)，见表 2。咳嗽持续时间越长，百日咳感染比例越高，存在线性递增趋势(趋势 χ²=5.354，P=0.021)，见表 3。

本次监测将咳嗽≥3周的病例均纳入监测，采用单份血清百日咳PT-IgG>100 U/ml作为感染百日咳的标准^[6]。127例病例中，百日咳感染病例27例，感染率为21.3%。米荣等^[6]2011-2012年在首都儿科研究所附属儿童医院进行的监测显示，迁延性咳嗽患儿百日咳感染率为29.0％，与本监测结果相近，说明百日咳感染是儿童慢性咳嗽的一个重要因素。从本次监测的年龄分布看，大部分为2岁以下患儿，以6月龄至未满1岁组最多(12例)；最大为9岁，年龄较大的病例不多，可能与年龄较大儿童在普通综合医院就诊有关。

从病例的地区来源分析，其他地区也存在百日咳感染导致的患儿慢性咳嗽情况。本次监测广东省内非广州市的病例较多，共12例，外省来广州市就医的7例，反映出其他地区儿童也存在类似现象。特别是在非省会城市医疗条件和技术不太完善的情况下，不典型的百日咳导致的误诊、漏诊会更加严重，很多病例可能在当地多次就诊无法诊断或者治愈。

本次监测情况提示病例症状大多不典型。各类相关症状在病例与非病例组间差异无统计学意义，说明感染后症状大多无特异性。但27例百日咳感染病例放射检查100%有肺炎表现，非百日咳病例中78%有肺炎表现(78/100)，差异有统计学意义(P＜0.05)。百日咳对婴儿危害较严重，肺炎是百日咳并发症之一。一项旨在分析百日咳死亡影响因素的研究表明^[7]，16例百日咳死亡患儿中15例为2月龄以下婴儿，百日咳合并肺炎时机械通气的死亡率高于呼吸暂停机械通气者，白细胞增多及百日咳合并肺炎是预后不良的预测因子。在北京儿童医院2000-2001年的监测中，百日咳病例就诊时均诊断为支气管炎、支气管肺炎或者肺炎^[8]。因此，本次调查也进一步提示临床医生在日常诊疗中对于慢性咳嗽和/或合并肺炎的患儿，应进一步关注是否为百日咳感染病例，以便有效地对症治疗。本次研究显示，咳嗽持续时间越长，百日咳的感染率越高，呈线性递增趋势，也提示临床医生在接诊慢性咳嗽的患儿特别是长期咳嗽的患儿时，应排查百日咳感染的可能性。但百日咳与慢性咳嗽的关系仍需要进行更大范围的监测，以进一步掌握更系统的资料。

值得关注的是，不典型症状感染者，给疾病的诊治、发现和报告带来了困难，也容易造成疾病在家庭或者社区的传播。有研究指出，成年人和青少年的不典型百日咳是婴幼儿百日咳感染的传染源，百日咳实际感染数量比报告的要严重得多,天津市2010年社区人群百日咳症状监测发病率为22.15/10万，是同期医院报告发病率的12倍，也说明存在漏诊、漏报现象^[9]。因此，及时发现不典型的百日咳病例并及时应对，不仅关系到病例的治疗效果，也是发现潜在的病例并切断其作为传染源造成疾病流行的关键。

本次监测提示需提高百日咳再现的潜在危险。近年来，许多国家均有百日咳再现的报道,中国尚无迹象表明百日咳的再现，孟成艳和张文宏^[10] 认为：①百日咳再现只是时间问题。由于总体抗体保护率不高，易感人群在逐渐积累，一旦出现小的流行就会导致暴发或流行。②疾病监测系统不完善，百日咳病例漏报或少报是未重现的原因之一。③公众和医务人员对百日咳认知不足，不主动就医或无法正确诊断，导致病例误诊或漏诊。④诊断方法简单，一般对于长期咳嗽的患者(尤其是成年人和青少年)只给予抗生素和止咳药对症治疗，很少进行细菌学和分子生物学的诊断，造成大量临床感染病例的漏诊^[10]，所以需要进一步加以确认并引起关注。本研究从儿童的慢性咳嗽入手，为进一步证实百日咳的感染状况提供线索。提示临床儿科医生，在日常接诊长期咳嗽儿童患者时，应关注百日咳感染的可能，以便做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，更好地控制百日咳疫情的发生。