云南不明原因猝死(云南猝死)是30多年来发生于云南省部分农村的夏季聚集性致死疾病^[1-3]。2003年后，邻近的四川省木里县、盐边县先后报道类似猝死^[4-5]。2003年78月和2009年7月，云南省临沧市凤庆县某村发生4次不明原因聚集性突然死亡，当地多次调查“排除传染病、食物中毒、他杀”，但未能查明病因。2009年8月，该村一5人户，3人2 d内突然死亡，引起村民恐慌，当地怀疑云南猝死而逐级上报。事发后，云南省地方病防治所、中国疾病预防控制中心(CDC)、昆明医科大学、当地CDC和医院等多次开展调查和研究，认为符合云南猝死病例定义，自此在该县开展监测等工作。现将该县20032012年的云南猝死现场调查及初步研究总结如下。

2003-2012年，发生在云南省临沧市凤庆县某村的云南猝死事件和病例。

① 云南猝死监测病例：每年夏秋，在云南省农村(特别是山区、半山区)发生的突然死亡病例(需排除各种原因明确的意外死亡、急慢性疾病死亡)。病例可能突然出现危及生命的严重症状(如意识丧失、黑矇、突然晕倒、抽搐等)并在24 h内死亡，或未出现严重症状而突然死亡。②云南猝死事件：在既往报告过云南猝死的自然村及其邻近自然村发生1例及以上病例；或在既往未报告过云南不明原因猝死的自然村，1周内发生2例及以上病例。满足上述条件之一者考虑为云南猝死事件。

各级CDC、医院、公安和高校等开展联合调查，走访病例家属、邻居、救治医生和当地老年人等知情者，筛查可疑病例；尸检和血液等样品采集、毒(药)物检测和病理研究；根据国家和云南省联合制定的《云南不明原因猝死监测防治方案》收集事件和病例的流行病学、临床资料及采食野生菌、可疑食物和毒(药)物暴露。回顾性调查补充当地既往类似猝死事件和病例资料。

各级各部门调查资料、病历、尸检、毒(药)物检测和病理报告等。

凤庆县位于临沧市西北部、云南省西南部，辖13个乡镇。多年发生猝死的鲁史镇某村委会位于县城北，属山区，海拔1970 m。该村委会距县城72 km、离镇48 km，下辖10个村民小组。病例发生于该村委会某自然村的2个毗邻村民小组，2个小组共102户379人，多为彝族。各户分散居住，主要经济收入为农业，粮食、蔬菜自产自给，年人均收入约1500元。村中环境卫生差，民居多为土木结构，牲畜圈养但人畜多共处同一院落。村民饮水水源不同，水源均未定期消毒。

早年该村及附近未发生过类似夏季突然死亡。15例病例中，2003年2周内发生2起5例(当地曾调查，但无结论)，2004年和2006年各1例(2009年回顾性调查发现)，2009年3起7例(各起相距约3周)，2012年1例(监测发现)。5月1例、7月6例、8月8例。白天休息、不适而卧床休息、哭丧或家务时死亡11例，夜间睡觉时死亡4例。

2个村民小组各有7例和8例。病例所在农户居住分散。

男8例、女7例，年龄3~67岁(平均35岁)，14例农民、1例学龄前儿童，14例彝族、1例汉族。15例病例来自无血缘关系的8户家庭。其中，有3例猝死的2户(分别为夫妻及父亲、夫妻及女儿)，2例猝死3户(分别为父子、儿媳和公公、夫妻)，1例猝死3户。5户12例家庭聚集性病例均发生于同年同月；除1户首例和续发死亡时间间隔较长以外(107 h)，其余4户10例(首例和续发、续发和末例)猝死时间间隔均很短(4.5~20.5 h)。

15例病例中，14例既往无明确诊断的疾病，1例有“结肠炎”但未治疗。1例近2周内未述任何不适、而且从出现危及生命的严重症状到死亡期间无目击者，其余14例至少有1种以上临床表现：冷汗2例、头痛/头晕各1例、疲惫/乏力2例；呕吐3例、纳差3例、恶心/腹泻各1例；全身酸痛6例、背痛2例；胸闷6例、胸痛5例、呼吸困难4例；心慌/心悸3例、昏厥5例、抽搐3例、昏迷2例；均无发热。2例急性发病到死亡期间无目击者，其余13例从急性发病到死亡均在1 d内(5 min~12.5 h)。15例病例急性发病后均未送医院诊治，无任何检测和检查。

(1) 2009年7月，某5人户父子2 d内猝死。①父亲，67岁，每日饮白酒约500 ml已数年。27日晚诉身体酸痛，饭后呕吐1次，刮痧后缓解，28日11:00儿子发现父亲已死于床上，急性表现及死亡时间不详。②儿子，41岁，饮酒多年，因胃病已戒酒一年多。24日晚诉背部刺痛，后自行缓解。该病例在父亲死后未进食，28日晚因恶心请村医诊治予“头孢曲松钠、利巴韦林、清开灵、胃复安等”，并服草药一次。29日07:30做饭时无先兆突然倒地而亡。尸检无异常。尸检标本未行毒(药)物检测。病理学：淋巴细胞和中性粒细胞为主的多灶性心肌炎，心肌广泛变性，小片、灶状坏死；肺泡性肺气肿、肺淤血；肝汇管区慢性炎症。脑、脾、胰无异常。该户其他3人中，儿媳和孙子未诉不适；16岁孙女诉心悸、胸闷，伴恶心、呕吐，送县医院住院。WBC 13.9×10⁹/L，N 94.8%，L 4.3%，余正常；生化检测一次，肝肾功、电解质、血糖和肌酶均正常，肌钙蛋白、肌红蛋白阴性，血尿淀粉酶正常；大小便常规、胸片、腹部B超、心脏超声均无异常。对症治疗9天出院。

(2) 2009年8月，同村民小组5人户2 d内3例猝死。该户距离前户约700 m。①儿媳，22岁。20日未诉不适，15:00上厕所，17:30被发现已死于厕所，此间情况未知。尸检无异常。肝脏、心血、肾、胃及胃内容物经化学和GS-MS质谱分析，未检出阿片类、有机磷类、菊酯类、氨基甲酸酯类、毒鼠强、安定、巴比妥类、吩噻嗪类、吗啡类、苯丙胺类；经LC-MS/MS未从心血检出已知的毒沟褶菌毒素。病理学：右心室壁心肌广泛脂肪浸润达2/3以上，考虑致心律失常性右室心肌病(ARVC)，外膜下局灶性淋巴细胞浸润；肺水肿、淤血，肺泡性肺气肿，小支气管扩张；脑、肾、肝、肠无异常。②儿子，25岁，为第1例死者的丈夫。20日21:00诉想睡觉，在床上休息时突然大口喘气，约30 min后不治而亡。尸检无异常。尸检标本毒(药)物检测阴性。病理学：淋巴细胞为主的局灶性心肌炎，无变性、坏死。肺水肿、淤血、大片出血、肺泡性肺气肿；脑、肾、肝等无异常。③父亲，56岁，为第2例死者的父亲。20日下午诉心慌、胸闷，村医给予“能量、肌酐、参麦和黄芪”后好转。21日10:30吃饭时突然倒地、不治而亡。该户另2人即第3例死者53岁妻子及8月龄孙女未诉不适，反复问诊和内科检查无异常。8月初全家曾采食“奶浆菌、鸡皮菌和石灰菌”一次，但具体时间、数量等不详，食后无异常。

2003年78月猝死事件调查，发现有纳差、呕吐、腹痛、腹泻、胸闷、昏迷、全身酸痛、头痛等不适者3人。2009年8月猝死事件调查，问诊和体检死者家属、密切接触者及自述不适的村民共300人，无异常发现，心电图检查56人未发现有严重改变者。

2009年调查时采集饮用水一份，根据《生活饮用水卫生标准GB/T 5750.12006》，浑浊度、pH、氟化物、铁、锰、砷无异常。死者家属/亲戚、密切接触者、有自觉症状村民的血样7份，检测电解质、肝肾功、血糖血脂、肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白等。仅肌钙蛋白升高2人，其中1名死者亲戚升高4倍，1名村民升高1倍。

该村及附近无厂矿；近年无传染病流行；近期该村及附近无野生动物死亡，亦无家畜、家禽异常死亡；未使用剧毒农药、鼠药。当地民风淳朴，村民关系和谐，公安调查也排除恶意投毒可能。病例未问及特殊药物、毒物、野生动植物等暴露，除2009年8月有3例猝死的1户外，其余12例近期未食野生菌。

2009年及其后多次调查，发现距这两个发生病例的村民小组约 3 km的另一个村民小组，19802006年间的8年中，有7户、8例类似夏季不明原因猝死。另据相关人员回忆、并查阅档案，发现该镇及附近乡镇另有3起类似夏季家庭聚集性不明原因猝死。3起事件经当地调查“排除传染病和食物、毒物(药物)中毒可能”，以“普通和偶合猝死”结案。但还未对这3起猝死事件深入调查。

1978年首次报道以来^[2]，云南猝死仍是未彻底解决的地区性重大公共卫生问题，累计病例已逾400例^[1]。经调查研究取得了长足进展^{[1, 3]}。2002年首次发现一种可疑野生菌与云南猝死有关^[6]。2006年，陆续发现多地多起聚集性猝死和该野生菌有流行病学关联。2012年，该野生菌被命名为毒沟褶菌^[7]，并获得真菌化学和动物实验等证据^[8-10]。同年，四川省盐边县发生一起采食该菌所致中毒和猝死事件^[5]。2006年开始，通过在病区不断开展禁食毒沟褶菌为主的健康教育，近年发病已呈下降趋势。

经各级各部门数次调查并综合分析，认为凤庆县的夏季聚集性不明原因突然死亡，符合云南猝死病例定义，2009年在该县开展监测和健康教育等工作。与之毗邻的大理州南涧县、普洱市景东县曾多次报道云南猝死，但2005年后未再报告类似事件^{[1, 3]}。本研究系云南省临沧市首次报道该疾病，病例和其他地区的云南猝死类似，并区别于全世界都常见的散发猝死^[1-4]。但是，与同类报道不同的是：该县病例性别差异不明显；均是同年、短期内发生于某些家庭；轻症病例较少；多例有全身酸痛或背痛。

本研究两户3例行尸检，且发病死亡经过明确，未发现可疑暴露；并第一次检测多种(类)毒(药)物和毒沟褶菌毒素。类似于王红月等^[11-12]的发现：夫妻二人病理结果迥异(ARVC和局灶性心肌炎)；同村、近一个月前的另1例猝死为多灶性心肌炎。3例脑组织未发现梗死出血，1例肺出血、2例正常，3例肝肾均无异常。有目击者的13例猝死从急性发病到死亡均在1 d内，其中3例为“即刻死”；家庭聚集性猝死事件中，首例和续发、续发和末例猝死间隔多在24 h内。根据该文病例临床及病理，死因可能为心源性而非脑源性。就当地现有条件及有限的临床资料，在基层救治的难度极大。

饮同一水源的其他户无类似猝死，可排除水源所致。8户病家居住分散、来往不密切，有/无血缘关系的家庭成员都有死亡；发生于不同年份，均无发热；可排除传染病和遗传疾病。未发现农药、鼠药暴露。毒沟褶菌学说提出后^[7-10]，Stone^[13]、陈作红^[14]和Goldfrank^[15]等都认为采食毒沟褶菌导致所有云南猝死。该县致死性野生菌中毒多发，2003年调查未发现可疑野生菌暴露；回顾性调查未发现2004年和2006 年2例猝死曾食用；2009年7例、2012年1例猝死，未发现食用毒沟褶菌等野生菌；仅2009年8月3例猝死的某户，全家3周前曾采食野生菌，该户1例猝死者心血中，中科院昆明植物所亦未检出毒沟褶菌毒素。据此，还不能用常见毒(药)物、毒沟褶菌等野生菌中毒解释该文15例猝死，需继续寻找病因。2010年和2012年夏，在2个发生病例的小组还监测到两起明确采食毒沟褶菌所致中毒和猝死^{[6, 16]}，这两起事件、病例与该文明确未食毒沟褶菌的云南猝死非常相似：夏季，无消化道症状或轻微、多猝死，两类病例鉴别困难。

该文病例呈夏季、家庭聚集，少数有轻微消化道表现，多数病例有多器官系统表现，病程短、发病集中等特点，推测家庭聚集性病例暴露于小范围存在的可疑因素、且经口暴露的可能性大。但尚不清楚2004、2006和2012年的3例散发猝死与其他聚集性猝死的病因是否一致。病例多有全身酸痛或背痛，1例死者家属肌钙蛋白4倍升高，1例心肌广泛变性伴坏死，推测为夏季出现的生物毒素导致，这种(类)毒素可能有骨骼肌和心肌毒性，而且对有基础心脏病和猝死高危者的心脏毒性更强并导致严重后果。

本研究首次总结了凤庆县某村20032012年间的云南猝死事件、病例特点及相关研究，其流行病学和临床特点与其他地区的云南猝死类似，但也有特殊之处。该村既有未采食毒沟褶菌的猝死，也有明确采食该菌所致中毒及猝死，且两类事件和病例资料相对清楚。此外，该村附近以及该县其他乡镇还有多起类似猝死。如能在该县进一步调查研究并评估相关监测防控措施的效果，会更全面认识云南猝死的表现和病因。