结核病(Tuberculosis, TB)已成为全球面临的重大公共卫生问题之一，据世界卫生组织估计，全球每年约新发肺结核患者870万例，耐多药肺结核(Multidrug resistance tuberculosis, MDR-TB)29万例^[1]。我国是世界上22个结核病高负担国家之一，全国每年新发耐药结核病患者约56万例，新发耐多药肺结核患者约12万例，耐药结核患者人数居全球第2位^[2]。MDR-TB已成为现阶段我国结核病防控工作的三大挑战之一。MDR-TB与普通肺结核相比，其危害性更大、传染期更长、治愈率更低，且治疗费用更高，因此对MDR-TB的防治将直接影响到社会稳定和经济发展。为掌握绍兴市结核病耐药状况，为现行的结核病防控策略提供科学依据，现对2010-2014年绍兴市各级结核病定点医院培养的阳性结核菌株作药物敏感试验，并对耐药结果进行统计分析。

将2010-2014年在绍兴市各级结核病定点医院诊治的肺结核患者纳入调查，对其中痰培养结核分枝杆菌阳性菌株进行药物敏感试验。

依据《中国结核病防治规划——痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》^[3]规则，对各个县(市、区)结核病定点诊治医院留取的涂阳肺结核患者的痰标本，采用酸性改良罗氏培养基进行菌株培养，用对硝基苯甲酸(PNB)法鉴定结核分枝杆菌。

采用中国防痨协会推荐的比例法，遵照《结核病诊断实验室检验规程》^[4]的规定，对结核分枝杆菌进行药物敏感实验，培养基药物临界浓度为利福平(rifampicin，RFP)40 μg/ml，异烟肼(isoniazid，INH)0.2 μg/ml，乙胺丁醇(ethambutal，EMB)2 μg/ml，链霉素(streptomycin，SM)4 μg/ml。结核分枝杆菌对药物的敏感度以耐药百分比为判断标准：耐药百分比=(含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数)×100%。如耐药比值＜1%，则判定受试菌株对该抗结核药物敏感；如耐药比值>1%，则判定受试菌株对该抗结核药物耐药。

任一耐药(Drug resistance)：结核杆菌对一种或一种以上一线抗结核药物耐药。单耐药(Monoresistance)：结核杆菌仅对一种一线抗结核药物耐药。多耐药(Polyresistance)：结核杆菌对不包括同时耐INH、RFP在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。MDR-TB：结核杆菌至少对INH和RFP同时耐药。

数据采用Excel软件进行处理，以SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ²检验，多因素研究采用logistic回归分析，统计检验水准α=0.05。

2010年1月1日至2014年12月31日绍兴市各县(市、区)结核病定点诊治医院共发现登记涂阳肺结核患者3299例，均进行痰结核杆菌培养，经培养阳性3187例，培养阳性率96.61%。其中结核分枝杆菌3042例，非结核分枝杆菌145例，污染45例，无菌生长67例。3042例结核分枝杆菌阳性患者中，初治2666例，复治376例；男性2207例，女性835例；年龄最小3岁，最大95岁，平均年龄(51.60±0.37)岁。

对3042株结核杆菌菌株进行抗结核药物耐药测定，对INH、RFP、SM和EMB 4种抗结核药物均敏感的菌株为2699例(88.72%)，对INH、RFP、SM和EMB 4种药物呈任一种耐药的菌株为343例，总耐药率为11.28%。其中初治组2666例，耐药243例，耐药率9.11%；复治组376例，耐药100例，耐药率26.60%，初、复治耐药率差异有统计学意义(χ²=100.7，P＜0.01)，见表 1。

343例耐药结核杆菌菌株对不同药物的耐药率依次为：耐INH 8.58%、耐SM 6.57%、耐RFP 5.95%和耐EMB 1.25%，其中耐INH(261例)最高，不同药物的耐药率差异有统计学意义(χ²=166.5，P＜0.01)。不同药物组合的耐药情况，单耐药131例，其中初治单耐药121例，复治单耐药10例，两者比较差异无统计学意义 (χ²=2.82，P>0.05)；多耐药50例，其中初治多耐药43例，复治多耐药7例，两者差异无统计学意义(χ²=0.13，P>0.05)，见表 1。

343例耐药患者中男性255例，占74.34%，耐药率11.55%；女性88例，占25.66%，耐药率10.54%，不同性别患者对4种抗结核药物的单耐药、多耐药、耐多药及总耐药差异无统计学意义(P>0.05)。以30～岁组总耐药率(14.05%)、耐多药率(7.15%)为高，不同年龄段总耐药差异有统计学意义(χ²=15.0，P＜0.01)，不同年龄段耐多药差异有统计学意义(χ²=13.6，P＜0.01)，见表 2。

对3042例结核杆菌进行耐药性检测，耐多药为162例，耐多药率5.33%。其中初治组耐多药79例，耐多药率2.96%；复治组耐多药83例，耐多药率22.07%，两者耐多药率差异有统计学意义(χ²=238.7，P＜0.01)(表 3)；在181例耐RFP菌株中，耐多药162例，耐多药率89.50%，见表 1。

对耐多药的单因素和多因素logistic模型结果分析，不同年龄段的结核病患者耐多药率差异有统计学意义(P＜0.01)；复治患者耐多药率显著高于初治患者，两类患者的耐多药率差异有统计学意义(P＜0.01)，见表 3。

近年来，随着耐药结核病患者在人群中的发病率不断增加，耐药结核病、HIV与结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis, MTB) 双重感染和流动人口结核病防治已成为当前我国结核病防治面临的三大主要挑战^[5]，对我国结核病防控工作造成严重威胁。根据我国第五次结核病流行病学调查报告，结核分枝杆菌对INH、RFP、SM和EMB 4种一线药物的任一耐药率为36.8%，耐多药率为6.8%^[6]。耐药结核病已对国家结核病防治规划实施效果产生日益严重影响，同时耐药率也是评价一个地区传染源控制的重要指标。

通过本次调查，2010-2014年绍兴市结核分枝杆菌对一线抗结核药物任一药物的耐药率为11.28%，初治耐药率为9.11%，复治耐药率为26.60%，低于报道的全国耐药率水平^[6]，低于周边杭州(31.33%)、丽水(22.70%)等地耐药率^[7-8]，复治组耐药率明显高于初治组。全市总体耐多药率为5.33%，初治组耐多药率为2.96%，复治组耐多药率为22.07%，总体耐多药水平与衢州(5.13%)、青岛(4.69%)等地区报道的相当^[9-10]。绍兴市结核病耐药率、耐多药率均低于全国平均水平。

对4种一线药物耐药监测结果表明，耐药率以INH(8.58%)为最高，后依次为SM(6.57%)、RFP(5.95%)、最低为EMB(1.25%)，耐药率顺位与国内有关报道结果相似^[7-10]。INH、RFP长期以一线抗结核药物使用，且在整个疗程期间予以连续使用，因此对其耐药性的产生将对抗结核药物的选择产生很大影响。

按初复治分，单耐药率、耐多药率及多耐药率分别为初治组4.54%、2.96%和1.61%，复治组为2.66%、22.07%和1.86%，复治组明显以耐多药为主，且耐多药率复治组与初治组差异有统计学意义。既往研究发现，患者年龄、既往结核治疗史、家庭经济状况差是耐药结核病发生的危险因素，MDR-TB的产生与人为的不规则治疗有关^[11-12]。本次调查采用的多因素logistic模型已证实，复治患者耐药比例高于初治患者。耐药结核的出现是导致抗结核治疗失败的主要原因，同时耐多药结核患者的存在可造成耐多药结核杆菌的持续传播，使感染者成为新的耐药患者，极大地增加了结核病防控成本，成为严重的流行病学和公共卫生隐患^[13]。

我国目前还未完全普及开展结核杆菌培养和药敏检测技术，因此登记的绝大部分涂阳痰标本均未作常规培养和药敏检测，致使许多耐药结核患者不能及时被发现，对耐药结核患者的治疗存在着一个长达数月的治疗不当时段。因此开展和推广具有实用性的分子生物学技术，对结核分枝杆菌作耐药快速检测，将有助于及时调整患者的治疗方案，实行个性化治疗，提高结核病患者治疗依从性，从而减少产生耐药结核杆菌的机会，对预防和控制耐药菌株的出现和传播具有实际意义^[14-15]。

分析结果显示，控制MDR-TB已成为绍兴市结核病防控工作的重要部分，为提高结核病防控成效，提出如下意见：(1)加大健康教育宣传力度，提升广大群众特别是耐药结核病患者及家属的结核病防治知识，促使患者规则治疗，减少耐药结核的产生；(2)进一步加大结核防治经费的投入，加强业务培训，提升防控队伍的整体水平，积极推行遏制结核病的新策略；(3)扩大结核分枝杆菌——荧光染色法技术的应用范围，逐步开展结核杆菌液体培养法等新技术和新方法，巩固提升结核杆菌检测质量；(4)按照《耐药结核病化学治疗指南》^[16]指导，将耐药和耐多药结核病患者纳入到结核病管理DOTS策略中，加强规范治疗，对提高治愈率具有积极意义。