手足口病是由肠道病毒A组71型(Enterovirus A71，EV71)、柯萨奇病毒A组16型(Coxsackievirus A16，Cox A16)等多种肠道病毒引起的急性传染病，多发于儿童。据国家卫生和计划生育委员会(卫计委)统计，2013年全国手足口病发病率在传染性疾病中居于首位^[1]。浙江省奉化市20092013年手足口病发病率居法定传染病第2位，2014年居首位，聚集性疫情时有发生，目前手足口病已经成为该市重要的公共卫生问题。手足口病病原广泛，隐性感染率高，隐性感染者和健康携带者均为重要传染源^[1]。近年文献中有对手足口病密切接触者的监测，但多以暴发疫情中涉及的儿童为对象^[2-4]，对家庭成员的调查较为少见。为了解奉化市手足口病病原分布情况，笔者对20132014年该市手足口病病例及各类密切接触者进行病原学监测，结合手足口病发病资料分析该市手足口病流行病学、病原学特征和密切接触者病原携带情况，为手足口病防控工作提供科学依据。

手足口病发病资料来自中国疾病预防控制信息系统，人口数据来自市公安局。

病例和密切接触者均在病例发病1周内采集粪便，标本量 5～8 g/份，冷藏运送，-20 ℃以下保存。

由哨点医院送检手足口病住院病例标本每年30例以上。

根据中国疾病预防控制信息系统报告为手足口病的病例信息，按病例和密切接触者1∶3配对，由辖区防疫医生至少每月采集5例病例及其密切接触者标本。密切接触者定义为与病例发病期间有过接触的家庭成员或托幼机构同班同学。

由奉化市疾病预防控制中心(CDC)实验室采用反转录-聚合酶链反应(reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)方法对新鲜粪便标本病毒核酸进行肠道病毒、EV71和Cox A16的鉴定。通用肠道病毒阳性而EV71和Cox A16均阴性判定为其他肠道病毒。

采用SPSS 18.0统计软件进行描述性统计。发病年龄比较按数据是否正态分布采用t检验或秩和检验，率的比较用χ²检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。病例及其密切接触者病原学结果一致性评价采用Kappa分析，Kappa值 0.41～0.60为中度一致，0.61～0.80为高度一致。

2013年全市报告1116例手足口病病例，发病率为225.99/10万；2014年报告1808例，发病率为365.07/10万，比2013年上升61.55%。2013年和2014年各报告重症1例，重症率分别为0.09%和0.06%，无死亡病例。

全年均有手足口病发病报告，高峰位于47月，1012月略有上升，但未形成高峰，2013年和2014年季节波动基本一致。

全市5个街道、6个镇均有发病报告。除西坞街道和松岙镇以外，各地区2014年手足口病发病率均高于2013年。年均发病率高于全市的有岳林街道(568.31/10万)、溪口镇(358.05/10万)、锦屏街道(315.70/10万)和江口街道(312.54/10万)；街道发病率(337.17/10万)高于乡镇(246.39/10万)，差异有统计学意义(χ²=68.62，P=0.00)。位于中心城区共两个街道，岳林街道发病率高于锦屏街道，差异有统计学意义(x²=100.88，P=0.00)。

20132014年共报告男性病例1672例，女性1252例，男女发病性别比为1.34∶1。发病年龄最小18 d，最大62岁，中位数2.5岁；0～5岁占所有病例的94.87%，1～3岁占73.56%，2例重症均为1岁组；1岁组年均发病率最高，其次为2岁组，见表 1。职业主要是散居儿童(占57.69%)和幼托儿童(占39.16%)。散居儿童与幼托儿童发病数分别为2013年773例和316例；2014年914例和829例。

20132014年共检测病例标本191例，其中门诊121例，住院70例，年龄5月龄至8岁。肠道病毒阳性率80.10%；EV71、Cox A16和其他肠道病毒阳性率分别为20.94%、20.42%和38.74%。EV71阳性率最高为4岁组，Cox A16阳性率最高为3岁组，其他肠道病毒阳性率最高为0岁组，不同年龄组病例阳性率见表 2。EV71平均发病年龄3.11岁(95%CI:2.65～3.56)，中位数3.05岁；其他肠道病毒平均发病年龄2.25岁(95%CI:1.91～2.60)，中位数1.80岁；EV71和其他肠道病毒发病年龄差异有统计学意义(Z=-3.70,P=0.00)。2例重症中1例为EV71，另1例为外地报告未采集到标本。

肠道病毒阳性率住院大于门诊，差异有统计学意义(χ²=10.32,P=0.001)；EV71阳性率住院大于门诊，差异有统计学意义(χ²=5.48,P=0.019)；Cox A16和其他肠道病毒住院和门诊阳性率差异无统计学意义。2013年手足口病病例检出以其他肠道病毒为主，2014年以Cox A16和EV71为主。不同来源手足口病病例检测结果见表 3。

20132014年共检测密切接触者标本363份，年龄1～66岁，肠道病毒阳性142例，阳性率39.12%。肠道病毒阳性病例的密切接触者阳性率46.44%(124/267)，阴性病例的密切接触者阳性率18.75%(18/96)，差异有统计学意义(χ²=22.74,P=0.000)。EV71、Cox A16和其他肠道病毒阳性病例的密切接触者肠道病毒阳性率分别为47.37%、48.15%和44.96%，差异无统计学意义。病例与其密切接触者肠道病毒阳性以同型病毒为主，分型结果中度一致(Kappa值0.53)。EV71阳性病例的密切接触者EV71阳性率31.58%，Cox A16阳性病例的密切接触者Cox A16阳性率28.40%，差异无统计学意义。不同病原的手足口病例密切接触者肠道病毒监测结果见表 4。1～8岁组病毒阳性率42.08%(109/259)，12岁以上家庭成员病毒阳性率31.73%(33/104)，差异无统计学意义。不同年龄组密切接触者病毒阳性率见表 5。

据宁波市传染病年报统计，宁波市20132014年手足口病发病率分别为237.46/10万和559.94/10万，奉化为宁波市辖区之一，疫情走势总体上与宁波市一致，处于高流行态势。手足口病季节分布与地处温带的其他地区相类似，考虑与气候有关^{[1, 5-7]}。

街道发病率高于乡镇，与相关报道一致^[5-6]，主要与流动人口比例有关。2013年末各地区流动人口与户籍人口比例为街道0.46∶1，乡镇0.23∶1。流动人口是传染病暴发或流行的高危人群^[1]，提示流动人口聚集地是防控工作的重点。

宁波市20082011年手足口病监测优势病毒以EV71和Cox A16为主，2012年其他肠道病毒上升，以Cox A6比例最高(44.26%)，其次为Cox A10(18.03%)^[7-8]。本次监测发现，2013年奉化市手足口病病原以其他肠道病毒为主，符合宁波市手足口病病毒变化趋势。2014年则以EV71和Cox A16为主，可见手足口病优势病毒处于不断变化中，与上海市手足口病主要病原体一直交替变化情况一致^[9]。

上海市普陀区和广东省珠海市2013年的调查均发现手足口病病原体以其他肠道病毒为主，其他肠道病毒中Cox A6所占比例最高，珠海市的研究Cox A6发病年龄低于EV71^[9-10]，与本研究结果类似。奉化市其他肠道病毒以哪种病毒为主由于未开展检测尚不清楚,参考宁波市和其他地区2013年监测结果，Cox A6的可能性较大。今后可考虑在其他肠道病毒高发时期增设Cox A6和Cox A10作为检测项目。

奉化市20132014年手足口病发病率最高的是1岁组，此后随着年龄上升发病率下降，与浙江省海宁市、海南省垦区的调查结果不同，与福建省漳浦县^{[5, 11-12]}相近。2013年奉化市手足口病病原以其他肠道病毒为主，低年龄的散居儿童高发较2014年更为明显。不同时期和地区发病年龄差异应与优势病毒不同有关。有研究表明6岁以下儿童在6月龄母传抗体消失后随年龄上升EV71中和抗体上升^[13-14]，儿童随着年龄增长免疫力提高，而0岁组部分儿童仍受母传抗体的保护，可以解释手足口病1~3岁高发的特点。EV71更多发于3岁组，可能与一般儿童3岁开始入托增加了与病例和携带者密切接触的机会有关。EV71和其他肠道病毒发病年龄差异具体原因有待进一步研究。

EV71感染引起的症状较重^{[1, 15-17]}。由于手足口病优势病毒不断变化，不同病毒引起的病情轻重和人群分布有差异，开展手足口病病原监测将有助于采取适当的防控措施。手足口病监测方案制订和结果分析应充分考虑其代表性。

本次监测密切接触者的阳性率较高可能与对密切接触者的定义和采样时机要求较明确有关。病例及其密切接触者病毒分型经Kappa分析呈较好的一致性，表明本次病原监测结果可信度较高。病例和密切接触者有少数病毒分型不一致，说明手足口病隐性感染具有普遍性，不仅限于与病例直接接触传播。病例的密切接触者无论幼儿园同学还是家庭成员不同年龄段均有较高带病毒率，证实了手足口病主要通过密切接触传播以及隐性感染率高的特点。

由于手足口病隐性感染多，传播途径广，开发相关疫苗应为今后控制手足口病主要研究方向。手足口病发病危险因素相关研究一致表明卫生条件差是危险因素^[1]，在目前尚无疫苗的情况下，预防手足口病主要从改善公共卫生和人群卫生习惯着手。病例密切接触者带病毒率高，幼儿园聚集性疫情发生后仅病例隔离不能阻止传播，应在评估后尽早考虑停课建议。针对患者家长宣教应使其意识到家庭成员病毒携带率高，可能传播给他人，需注意个人卫生并尽量减少与其他易感儿童接触。